课件：机械通气的撤离.ppt

机械通气的撤离及拔管,郴州市第一人民医院重症医学科 王盛标,逐渐减少呼吸支持的程度，逐渐恢复或促进患者的自主呼吸，直至最终完全脱离机械辅助呼吸，拔出气管导管。 撤机是一个过程，从开始机械通气即进入撤机过程,判定临床治疗和机械通气是否成功的关键之一-能否成功脱离呼吸机,呼吸衰竭,评估机械通气指征及禁忌,撤机筛查,机械通气开始,评估疗效,自主呼吸实验,撤机,拔管评估,拔管,再插管,再上机,出院,机械通气的撤离,呼吸机支持生理指标的逆转 气体交换 自主呼吸能力 血流动力学稳定,呼吸机撤离的四大指标,ACCP/AARC/SCCM 撤机/停机指南,机械通气的原因袪除后应开始进行撤机筛查试验 导致呼吸衰竭的一些因素已经解除; 足够的氧合（PaO2/FiO2 150 200 ，PEEP 5 to 8 cmH2O， FiO20.40.5) ; pH 7.25 血流动力学稳定，不用或只需小剂量血管活性剂使用（多巴胺5g/kg/min） 。 存在自主呼吸努力 注意：即使有不能完全满足上述所有条件的患者仍可尝试撤机.,Chest.2001;120(6)375-396,生理学指标,呼吸肌功能评估,预测因子 估值,呼吸驱动的评估 P0.1 6cmH2O 呼吸肌肉能力 肺活量 10ml/kg 最大吸气负压 -30cmH2O 通气能力 分钟通气量 10L/min 最大通气量 三倍分钟通气量 浅快呼吸指数（RSBI） 105 呼吸频率 30次/分,气道阻断压(airway occlusion pressure)一般用P0.1表示,即气道阻断后吸气开始到100ms气道压力下降的绝对值,是用于评估呼吸中枢驱动最常用的指标。,撤机参数,是运用T管或低水平支持的自主呼吸模式接受有创机械通气的病人，通过短时间的动态观察，以评价患者完全耐受自主呼吸的能力，以此达到预测撤机成功的可能性的目的。 方法： “T”管、 5cmH2O CPAP 5-8cmH2O PSV， 时间：30-120分钟,自主呼吸试验 SBT,进行自主呼吸试验前标准,必要标准： PaO2/FiO2150或SaO2 90%(FiO240%,PEEP 5cmH2O 血流动力学稳定（无或者小剂量血管活性药物泵入）及无心肌缺血表现 附加标准： 意识状态清醒或者警觉 血清电解质正常 血红蛋白80g/L以上 核心体温38或者38.5C 达到撤机指标：呼吸频率35次/分以下、自主潮气量5ml/Kg以上，呼吸浅快指数105,试验方法,T管与气管插管或气切套管直接相连 利用加温湿化装置 保持FiO2不变 患者完全处于自主呼吸状态,优点 试验成功预示自主呼吸能力较强,试验成功者撤机和拔管成功率较高 缺点 易造成患者呼吸困难和呼吸机疲劳,易导致应激反应,通气模式CPAP 压力5cmH2O FIO2维持不变,优点 COPD患者和左心功能不全患者选择该试验方式做SBT较合适 缺点 拔管后存在心衰的危险,试验方法,通气模式PSV 压力支持水平5-8cmH20 FiO2维持不变,优点 能更加准备的判断患者能否克服自身胸肺阻抗作自主呼吸的能力 缺点 选择不当的压力会造成试验误差,试验方法,SBT持续时间应在30-120min -先进行3min的SBT，如通过再继续SBT 根据不同年龄选择 -年轻患者30min -年老或体弱多病患者应延长 根据不同病种选择 -COPD宜1-2h -心衰、ARDS和肺炎患者宜30min -长期待机和呼吸机萎缩患者，120min也不足以判断其呼吸机耐力，必须通过呼吸机锻炼、逐步延长脱机时间的方法撤机,试验持续时间,试验评价,3分钟试验失败标准：Vt35bpm 在规定的时间内，满足下列7条标准中的任意1条，且持续时间35分钟及以上，则达到试验终止标准，试验失败，反之试验成功 终止试验标准： 明显的主观感觉不适 明显发汗 明显精神状态恶化：意识改变、焦虑 呼吸形式恶化：呼吸频率35bpm，呼吸浅快 明显呼吸功增加：胸腹矛盾呼吸运动，辅助呼吸肌过度使用 血流动力学状态恶化:心率140次/分或者较基础心率改变20%，血压收缩压180mmHg或者舒张压90mmHg或者较基础血压改变 20%。 肺泡气体交换功能恶化：PaO2/FiO210mmHg或者PH降低0.1,SBT成功后立即撤机、拔管应结合临床判断指导撤机 SBT失败后应立即给予病人稳定、充分的通气支持，并且积极寻找失败原因 每天进行SBT判断能否脱机,试验失败后处理,拔管,一旦撤机成功即应该进行拔管，除非 气道梗阻（气囊漏气试验阴性） 气道保护能力不足（咳嗽能力不足） 大量的气道分泌物,上气道阻塞 （Upper Airway Obstruction，UAO）,概念：由多种原因所致的上气道气流严重受阻的临床急症，其临床表现不具特异性，易与支气管哮喘及阻塞性肺病等疾病相混淆。 发生原因 在插管或拔管过程中操作不当 气管导管管径过大、气囊压力过大等等 临床症状 轻微者可闻及上气道高调喘鸣音 严重者出现呼吸窘迫，导致呼吸衰竭,如何早期识别UAO,1.直视：气管镜（金标准）：喉头水肿、双侧声门带几近完全接触。 2.间接判断：伴有呼吸窘迫的吸气相高调喉鸣音。Ct、MRI等影像学检查。 3.气囊漏气试验（Cuff-leak Test，CLT）,CLT操作,操作前准备： 1.用物准备简易呼吸器、10ml注射器、吸痰管、测压表。 2.患者准备：充分清除口鼻腔及气囊上滞留物。 操作流程： 1.将模式更换为VC-A/C，根据患者情况设置合理参数。 2.将监测波形更换为容量-时间曲线。 3.将气囊完全放气，待患者稳定后，连续记录5-6次呼出潮气量的大小。取其中最小3个数的平均值。 4.计算吸-呼出潮气量的差值或相差率，并据此判断气囊漏气试验是否阳性。 5.将气囊充气，测量并维持合适气囊压。 6.恢复原模式及参数。,气囊漏气试验阳性标准,定量评价：漏气量(CLV) 漏气量数值：潮气量的差值110ml； 漏气量比例：（吸气潮气量-呼气潮气量）/吸气潮气量15%。 定性评价：有或无漏气声响 结论：阳性结果预计UAO或再插管具有较高的敏感性；阴性结果不能除外UAO或再插管的可能。,拔管前糖皮质激素,Hydrocortisone did not significantly reduce the incidence of postextubation laryngeal edema or stridor. From the risk factors evaluated, we were unable to demonstrate a statistical correlation between postextubation stidor and the duration of the intubation, the patients age, the internal diameter of the endotracheal tube, or the route of intubation. However, female patients were more likely to develop this complication. -Intensive Care Med 1996; 22:933. Uptodate（2017） 建议对气囊漏气量减少的患者在拔管前4小时或更早给予糖皮质激素。可接受的治疗方案是拔管前给予甲泼尼龙，一次20mg，每4小时一次，总共4次。或者可采用拔管前4小时给予单次甲泼尼龙40mg。,咳嗽反射能力判断方法,主观判断 咳嗽能力3-5级 咳嗽峰流速 咳嗽峰流速60 l/min 卡片法 在距人工气道12cm处放置一张白色卡片，让病人咳嗽34次，如果卡片有湿润现象，即阳性。,0 no cough 1 audible air in ETT, no cough 2 weakly audible cough 3 clear cough 4 stronger cough 5 multiple strong coughs,RESPIRATORY CARE JANUARY 2007 VOL 52 NO 1,Chest 2001;120;1262-1270,人工气道拔除前准备,向患者充分解释，取得配合 床边备气管插管用物和抢救药品 必要时备地塞米松或甲强龙 根据患者需要准备氧疗装置 鼻导管 文丘里或储氧面罩 无创通气 高流量氧疗,作用：减轻气道水肿 抗炎 高危因素： CLT阳性 气道损伤 拔管失败史 长期气管插管,气管插管拔除的步骤,半小时前停胃肠营养 4小时前给予地塞米松或甲强龙静推 清除气囊上滞留物 吸入纯氧5min,增加体内氧储备 给予患者半坐卧位,胸前铺垫巾,Critical Care 2009, 13 :R49,松开气管插管的固定带 将吸痰管送入气管导管内，嘱患者深吸气 助手放气囊，操作者边吸引边将气管内导管拔出 给予患者鼻导管吸氧 给予患者拍背，协助其咳嗽咳痰 让患者发音 根据患者需要选择合适的氧疗装置,气管插管拔除的步骤,气管切开套管拔除的步骤,停鼻饲半小时 清除气囊上滞留物 消毒气切伤口周围皮肤 吸入纯氧5min,增加体内氧储备 解开固定带，放气囊，将气切套管拔出 用无菌纱布覆盖伤口后用蝶形胶布粘贴,人工气道拔除后的观察,密切监测患者的意识和生命体征 半小时后测血气分析 禁食2小时 进食后观察患者吞咽功能，预防误吸 预防并发症，防止再插管 在床旁保留有创呼吸机至少2448小时,拔管后的治疗,肾上腺素或者地塞米松的应用可以逆转或预防声门或声门下水肿。 声门或声门下水肿导致气道部分阻塞时，氦氧混合气体的应用有助于缓解水肿，减少呼吸做工，改善氧合。 如果声门或声门下水肿症状持续存在，有必要再次插管。 对于有拔管失败风险的患者，可以使用无创通气（NIV）或者高流量氧疗预防，进行有创-无创或者有创-高流量序贯通气。,拔管的注意事项,1、一般安排在上午拔管； 2、向患者说明拔管的步骤和拔管后注意事项； 3、抬高头部，和躯干成400900角； 4、检查临床的基础情况（物理体征和血气等）； 5、床边备有随时可用的充分湿化的氧气源； 6、备有随时可重新插管的各种器械； 7、吸尽气管内、气囊以上及口咽部分泌物，完全放松气囊，拔出气管内导管，经鼻导管吸入充分湿化的氧； 8、鼓励用力咳嗽，必要时给予吸引； 9、检查重要体征和血气，仔细观察有无喉痉挛、喉头水肿的征象。 如发生进行性缺氧、高碳酸血症、酸中毒或喉痉挛，对治疗无反应，即重新插管。,有创-无创(高流量）序贯通气切换点,肺部感染控制窗为切换点 pulmonary infection control window PIC window 出现“PIC窗”时 痰液引流问题已得到较好解决 严重呼吸衰竭得以纠正 仍存在呼吸肌疲劳和呼吸力学异常 出窗后继续有创通气可能招致VAP,PIC,VAP,Pulmonary Infection,肺部感染控制窗的判断标准,支气管-肺部感染影较前明显吸收，无明显融合斑片影 痰量较前明显减少，痰色转白或变浅，黏度降低并在II度*以下 同时至少伴有下述指征中的1项 外周血白细胞计数低于10000个/mm3或较前下降2000个/mm3以上 体温较前下降并低于38C,*姜超美, 白淑玲, 孙继红,等. 建立人工气道后痰液粘稠度的判别方法及临床意义. 中华护理杂志, 1994,29:434.,撤机的失败率：515 COPD患者撤机失败率较高 影响撤机的病理生理因素： 呼吸负荷与呼吸肌做功能力 心血管功能状态 精神心理因素 撤机成功预测指标的可靠性有待进一步研究,撤机困难/失败:,1、气道分泌物潴留； 2、吸气肌疲劳：（1）基础疾病未完全控制，呼吸肌疲劳未完全恢复或呼吸功增加；（2）心输出量降低；（3）低氧血症；（4）通气机与自主呼吸不协调，呼吸肌功能储备下降或撤机过程中发生呼吸肌的亚临床疲劳等。 3、有明显的酸碱失衡； 4、呼吸中枢兴奋性降低：镇静剂、高浓度吸氧； 5、气道阻塞或软化 6、发生了新的临床情况。,撤机失败的常见原因,呼吸中枢的兴奋性： 颅脑损伤引起延髓呼吸中枢损害，高位脊髓损伤，膈神经损伤，古兰巴雷综合征等神经系统损害，高CO2抑制呼吸中枢 呼吸肌收缩功能 ：肌肉疾病（重症肌无力、周期性麻痹等），休克导致的呼吸肌血供下降，严重营养不良，呼吸机支持过度导致的呼吸肌废用性萎缩，各种因素引起呼吸负荷过高导致的呼吸肌疲劳，酸碱和电解质紊乱（酸中毒、低血钾等），药物的抑制。 对策：积极治疗原发病，纠正休克及酸碱和电解质紊乱，加强营养支持，应把握呼吸支持水平，防止呼吸肌废用性萎缩。,影响撤机的病理生理因素 呼吸负荷与呼吸肌做功能力,呼吸肌负荷： 呼吸系统本身因素导致： 气道阻力 肺及胸廓顺应性 内源性PEEP 气管插管或气管切开及连接管的阻力过高： 管径过细、插管内分泌物粘附或堵塞、插管过长、弯度过大 呼吸机系统的阻力过高： 管道阻力、按需活瓣灵敏度、正常情况下很低 管道积水 、管道扭曲 、过滤器堵塞 阻力明显 CPAP系统气体流速不能满足病人吸气需要 病人呼吸功,影响撤机的病理生理因素 呼吸负荷与呼吸肌做功能力,心功能不全和休克： 心输出量 氧输送 呼吸肌的血供和氧供量 呼吸肌做功能力 左心衰竭、肺水肿 肺顺应性、气道阻力（细支气管水肿或痉挛）呼吸功显著,影响撤机的病理生理因素 心血管功能状态,精神心理因素对病人脱机和自主呼吸的影响目前尚不清楚。 临床上发现：某些长期上呼吸机的COPD患者脱机时，如关闭呼吸机，会出现精神紧张、呼吸窘迫，如呼吸机接模拟肺，呼吸机的声音能使部分病人症状缓解。,影响撤机的病理生理因素 精神心理因素,撤机标准-欧洲（2007）,延迟撤机: 3次自主呼吸试验（SBT）失败；或首次SBT后 7天仍未成功撤机。,Weaning from mechanical ventilation. Eur Respir J. 2007;29:1033-1056,延迟撤机组在呼吸机使用时间，ICU及住院病死率，气切率、住ICU及住院时间均明显延长。,再插管的危险因素： 咳嗽力度弱、频繁吸痰、浅快呼吸指数58、拔管前24小时期间存在液体正平衡、初始插管的原因为肺炎、年龄65岁、有严重慢性心脏或呼吸疾病,呼吸机依赖及长期机械通气,呼吸机依赖ventilator dependence，VD 是指患者机械通气时间大于24小时或断开呼吸机后不能维持自主呼吸。 长期机械通气prolonged mechanical ventilation，PMV 是指患者每天机械通气时间不低于6小时并连续21天或以上。,VD及PMV撤机策略,有效纠正引起呼吸衰竭的直接原因 保持呼吸中枢驱动力 改善外周呼吸肌力和耐力 降低呼吸前后负荷,呼吸衰竭病因的处理,支气管肺部感染、肺气肿、气道痉挛、气胸等