课件：抗真菌治疗.ppt

真菌感染及治疗研究概况,真菌分类分子生物学进展带来的变化,生物的三大超界 （ Domain）或域： 真核域（Eukaryotes） 细菌域（Bacteria） 古菌域（Archaea）,真核域的五界： 动物界（Animalia） 植物界（Plantae） 真菌界（Fungi） 藻物界（Chromista） 原生生物界（Protozoa）,基于对16s rRNA 硷基序列的比较分析得出,真菌分类：(导致人类发病),（共12万种，与人类疾病有关的大约有270种） 根据致病性分为： 致病性真菌：组织胞浆菌、球孢子菌、类球孢子 菌、皮炎芽生菌、着色真菌、足分 支菌、孢子丝菌等。 条件致病性真菌：念珠菌属、隐球菌、曲菌、毛 霉菌、放线菌等。 （毒力低，对正常人群不致病，诱发因素存在人体内、外界的真菌可引起感染） 在深部真菌病中，条件致病性真菌占重要地位,区分酵母样或霉样两大类菌,临床常见的真菌病,浅表真菌病： 花斑癣 掌黑癣 毛结节菌病,皮肤真菌病： 皮肤癣菌病 手足、体股、头、甲 皮肤念珠菌病,皮下真菌病： 孢子丝菌病 着色芽生菌病 暗色丝孢霉病 足菌肿,系统性真菌病： 念珠菌病 曲霉病 隐球菌病 接合菌病 双相真菌感染,浅部真菌病,深部真菌病,免疫抑制,宿主防御部,细胞生长抑制剂,使用抗菌素,静脉插管,微生物,条件致病菌,嗨 Bud!,嗨 伙计!,机会来了！,念珠菌,曲霉菌,1,3,真菌细胞膜、壁结构,羊毛固醇C14去甲基化酶 14位还原和78位异构酶 角鲨烯环氧化酶,真菌感染的实验诊断方法及问题,显微镜检查-阳性率？ 培养-时间？敏感性？ 血清学-敏感性？特异性？ 分子生物学-标准化？,真菌病诊断,感染病学家,真菌学家,生产研发者,念珠菌直接镜检（LPCB）,假菌丝和芽孢,曲霉病直接镜检,双分支菌丝,曲霉头,曲霉病,不同培养基下的菌落形态：,玉米（ CMA）,燕麦（ OA）,脑心浸汁（BHIA）,察氏（CDA）,土豆（PDA）,沙氏（SDA）,新生隐球菌乳胶凝集试验,曲霉菌感染的实验室诊断,血清抗体检测 由于患者存在免疫受损，抗原递呈功能和及淋巴细胞功能受损，不能产生足够的抗体。 诊断价值较低。,抗原检测 半乳甘露聚糖是真菌细胞壁上的多聚抗原。 1-3-D-葡聚糖是另一种真菌抗原成分。 检测方法有乳胶颗粒凝集试验或ELISA法，特异性和敏感性均较高，可用于早期诊断。,检测曲霉GM抗原的ELISA试验,PCR,PCR技术用于诊断,种特异-PCR 非特异 PCR 杂交,Standart “single“ “nested“ PCR-EIA “Real-time“,标本 全血 血浆 血清 BAL,最低检测范围 4-10 cfu/ml 25-100 fg DNA,原位杂交,目的基因 多拷贝基因,Jun Zhao et al. JCM 2001,Nested PCR in Animal Models,余进，等。中华检验医学杂志，2003,种特异引物巢式 PCR扩增烟曲霉rRNA基因,曲霉感染免疫组化染色,曲霉感染PAS染色,Di Mei et al, Chin J Dermatol, 2001,一、根据来源、用途及结构分七类： 1. 抗真菌抗生素（多烯类） 主要有两性霉素B及其脂质体和制霉菌素 2. 唑类抗真菌药（Azole antifungals） （1）咪唑类抗真菌药 （Imidazole antifungals） 主要有咪康唑和酮康唑 （2）三唑类（Triazole antifungals）又叫吡咯类 主要有氟康唑、伊曲康唑和沃尔康唑 3. 棘白菌素类（Echinocandins）又称多肽类 主要有卡泊芬净和米卡芬净,4. 嘧啶类：5-氟胞嘧啶 5. 烯丙胺类（allylamines）：主要有特比奈芬（Terbinafene）。 6. 中草药类：大蒜、土槿皮等。 7. 专用于浅表真菌感染的外用药如水杨酸、苯甲酸、水杨酰苯胺等。,二、根据作用机制可分为三类 1. 干扰真菌细胞质膜，影响膜稳定性。 （1）直接与麦角甾醇结合，影响膜稳定性 抗真菌抗生素（多烯大环内酯类）包括两性霉素及其衍生物、制霉菌素等。 抗生素甾醇复合物破坏质膜渗透性使真菌体内氨基酸、电解质溢出，菌体死亡。 （2）影响麦角甾醇的合成 麦角甾醇合成以乙酰辅酶A起始，经过近20步酶促反应而成。 抗真菌药主要作用于4个环节：,2. 影响DNA、RNA合成 早期的灰黄霉素因结构和鸟嘌呤相似，竞争性抑制鸟嘌呤进入DNA，影响DNA合成，该化合物也可能影响哺乳动物DNA合成，毒性大，现已不用。 5-氟胞嘧啶 5-F脲嘧啶 5-F脲嘧啶脱氧核苷 胞嘧啶脱氨基酶 与胸腺嘧啶核苷合成酶活性中心共价结合，使其失去酶活性，影响DNA合成。5-Fc也能干扰RNA合成，使真菌不能合成正常蛋白质，毒性大，易产生耐药，不单独使用。,3.影响细胞壁合成,甘露糖蛋白 合成酶抑制剂，如prodimicins。,抗真菌药物作用机制,麦角固醇,多烯类 如 两性霉素 B,唑类 如 氟康唑,核苷类 如 5-氟胞嘧啶,角鲨烯,羊毛甾醇,K+ Mg 2+,丙烯胺 如 特比萘芬,乙酰辅酶A,棘白菌素 类 如 卡泊芬净,尼可霉素,核酸合成,葡聚糖合成,甲壳质合成,两性霉素B,两性霉素B是目前临床上抗真菌谱最广的抗真菌药物，对隐球菌、念珠菌、组织胞浆菌、毛霉菌均有较好抗菌活性，仅少部分曲菌耐药,主要药物学特点：,口服不吸收，分布差，组织浓度不高，脑脊液浓度仅为血浓度2-4% 蛋白结合率91 95% t1/2为24h 主要经肾缓慢排出,毒性大,寒战、高热、头痛、恶心、呕吐 肝、肾损害以肾为主 低钾，心律紊乱 血小板减少,给药方法（不方便）,见光易分解 避光 逐渐增加剂量，开始1-5mg或0.020.1mg/kg， 逐渐增至0.60.7mg/kg 鞘内注射，开始0.05 0.1mg/次，逐渐增至0.5mg/次，最大不超过1mg/次 给药先用注射用水；再加入5%的葡萄糖，不用盐水，每次静滴6h以上，静滴浓度不超过10mg/100ml 有时需加1-5mgDXM及5%碳酸氢钠5ml（PH4.2） 鞘内注射浓度不超过25mg/100ml,并与DXM一起缓慢注射 局部用药（超声雾化等）每次510mg，用蒸馏水，不能用生理盐水,多烯类脂质体制剂,名 称 商品名 脂质体 含量* 两性霉素B AmBisome 氢化大豆油 40 % 脂质体包裹物 PC, DS-PG 两性霉素B Abelcet DM-PC/DM- PG 30 % 脂质体复合物 (3.5:1.5) 两性霉素B Amphocil 硫酸胆固醇 50 % 胶体分散剂 Amphotec 两性霉素B NS-718 大豆油/卵磷脂 ? 脂质纳米球 (试验编号) (1:1) * 两性霉素B在制剂中的含量 PC:磷脂酰胆碱(卵磷脂)，DS-PG:二硬脂酰磷脂酰甘油 DM-PC:二肉豆蔻酰磷脂酰胆碱, DM-PG:二肉豆蔻酰磷脂酰甘油,脂质体（L-AmB）：概况,脂质双分子膜包封成微小泡囊药物载体系统。 注射、口服、外用、喷雾吸入。 与传统剂型的AmB吸收、分布、代谢、排泄明显不同。 1.内皮网状组织（肺、脾、肝）含量高，肾、心含量少（靶向性） 2.血浆中游离AmB极少（仅为游离AmB的几十分之一、长 效性）？ 3.增加与真菌麦角甾醇的亲和力，降低了与动物细胞膜上 胆固醇的亲和力。（选择性、靶向性、安全性显著提高）,快速达到体内治疗量 （普通两性霉素B与两性霉素B脂质体临床治疗量比较） 剂量（mg） 50 40 脂质体 普通两性霉素B 30 20 10 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 时间（天）,两性霉素B脂质体的临床特点（示意图）,与临床疗效不完全成正比, 深部（系统性）真菌病患者。 病情呈进行性发展或其它抗真菌药治疗无 效者，如败血症、心内膜炎、脑膜炎（隐 球菌性或其它真菌）、腹腔、肺部、尿路 等真菌感染患者。 因肾功能不全或药物毒性不能使用有效剂 量AmB的患者！但仍需注意毒性！,脂质体（L-AmB）：适应症,5-氟胞嘧啶,对念珠菌、隐球菌及球拟酵母菌等具有较高抗菌活性，单用易产生耐药。 给药剂量100150mg/kg，口服制剂 t1/2 36h，肾功能不全可延长t1/2 有骨髓抑制及致畸作用 口服生物利用度80%。,咪唑类,咪康唑 酮康唑,氟康唑,对大多数念珠菌、隐球菌有较好疗效，对曲菌、毛霉菌大多耐药,三唑类（吡咯类）,主要药代学特点,口服吸收90%以上 蛋白结合率11% 脑脊液浓度为血浓度的60% 80%经肾排泄 t1/2 2737h,伊曲康唑,对皮肤真菌有较好疗效，对念珠菌、隐球菌、组织胞浆菌及部分曲菌有较好作用,主要药代学特点,口服吸收好，皮肤、水泡液浓度高 脂溶性好，与食物同服增加吸收 伊曲康唑口服液增加生物利用度 蛋白结合率99% t1/2 1520h，一般每天给药12次（200400mg）,伊曲康唑注射液,与胶囊抗菌谱一致 组织浓度比胶囊高 抗真菌谱比氟康唑广（曲霉菌等） 肝毒性不容忽视 常见真菌与氟康唑有交叉耐药 脑脊液浓度低（蛋白结合率99%）,作用机制：抑制真菌细胞色素P450介导的14-甾醇脱甲基作用 （麦角甾醇合成的必须步骤）,Voriconazole-沃尔康唑,第二代三唑类（triazole）抗真菌药物既有针剂也有片剂，适合于序贯治疗。,沃尔康唑（Voriconazole）,抗菌谱： 念珠菌属（包括氟康唑和伊曲康唑耐药株） 新型隐球菌 毛孢子菌 曲霉菌 皮炎芽生菌 球孢子菌 组织胞浆菌 申克孢子菌 镰刀菌属 足放线菌属 对新型隐球菌的活性优于氟康唑和伊曲康唑,Voriconazole-沃尔康唑,适应症： 1.侵袭性曲霉菌病 2.氟康唑耐药的严重的侵袭性念珠菌感染 （包括克柔念珠菌） 3.由足放线菌属菌种（ Scedosporium Spp.）和镰刀菌属菌种（Fusarium Spp.)引起的严重真菌感染。,沃尔康唑（Voriconazole）,生物特性： 口服吸收迅速，生物利用度96% 蛋白结合率58%，组织内浓度高于血 脑组织中可达有效浓度 经肝代谢；成人40kg以上每次6mg/kg （或400mg）2次，间隔12h，继以3mg/kg （或200mg）q12h。 不良反应为视觉异常、发热、皮疹肝功异常等。,棘白菌素类抗真菌抗生素 卡帕芬净(Caspofungin)，MK-0991, Cancidas Merck & Co. 2001 由pnenumocandin B0半合成，制剂用二醋酸盐。,卡帕芬净 (Caspofungin) 作用机制：抑制-1,3-葡聚糖合成酶(活性比原抗生素强 70 100倍)。干扰真菌细胞壁糖苷合成。 抗菌活性： 对念珠菌属、曲菌属具有广泛抗真菌作用。 对顶孢霉属、拟青霉属作用优于两性霉素B 对组织胞浆菌、卡氏肺孢菌也有一定作用， 对新型隐球菌天然耐药 对镰孢霉属、根霉属、丝孢酵母属作用差 药动学： C平均 12.4g/ml，t1/2 9.29h, AUC 118.45g.h/ml (单剂静注70 mg) C稳态 9.94g/ml，AUC 100.47g.h/ml (给药14d) 不易透过血脑屏障。必须贮藏于2-8的冰箱。,卡帕芬净 (Caspofungin) 临床试验： 侵袭性曲霉菌病：对其他药物治疗无效和不能 耐受的病人有效率分别为36%和70% 不良反应发生率13.8%。 念珠菌病：有效率 90% (优于两性霉素B 67%) 不良反应发生率 8% (明显低于两性霉素B 25%) 剂量：静脉给药50 mg/d (首剂70 mg/d)，中度肝功能减退者 首剂不变，维持减半。 不良反应：发热、恶心、呕吐以及静注相关的并发症,抗真菌药物活性比较,注解： ：无活性； ：偶有活性 ； ：有活性，但有耐药现象； ：活性好，偶有耐药 Manual of Clinical Microbiology，8th，2003,念珠菌性败血症的治疗,对于未用过吡咯类药物且病情稳定的病人， 治疗可选用：氟康唑 400mg/d iv或po 对于临床情况不稳定且感染菌株不明的病人： 两性霉素B 0.6-1.0 mg/(kg*d) iv或酯质体 重症感染时，可氟康唑 + 5-氟胞嘧啶 也可氟康唑 +两性霉素B 两性霉素B + 5-氟胞嘧啶,也可使用 沃尔康唑,隐球菌性脑膜炎,病原治疗 首选两性霉素B+5-FC，治疗至CSF涂片墨汁 染色阴性，疗程一般为3个月以上 也可采用两性霉素B +氟康唑 （400600mg) 810周，以后氟康唑(200mg/日) 612个月。 两性霉素脂质体、 伏立康唑可供选择 但卡泊芬净不能用,曲霉病的治疗,AmB 0. 81.25mg/kg/d iv AmB脂质复合物 45mg /kg/d iv 伊曲康唑 200mg bid X 2d，继以 200mg qd iv14天， 以后口服200400mg/d 伏立康唑 6mg/kg q12h X1天，iv, 4 mg/kg q12h，iv 至少用7天后 改为 4 mg/kg bid po 卡泊芬静 第一天70 mg iv 然后50 mg/d （如中度肝功能不全减至35 mg/d iv） 用于不