课件：心脏起搏的临床应用.ppt

心脏起搏的临床应用,起搏原理及系统的构成 起搏系统植入方法 人工心脏起搏的历史与发展 起搏模式选择 永久心脏起搏适应证 起搏治疗的进展,起搏原理及系统的构成,心律失常,窦房结 结间束 心房肌(P波) 房室结 希氏束 右束支 左束支 浦肯野纤维 心室肌(QRS波),心脏激动的正常传导,人工心脏起搏的作用机制,人工心脏起搏就是通过起搏器发放一定形式的电脉 冲，经过导线和电极传递，刺激心肌使心脏兴奋和收缩。,人工心脏起搏的生理基础:心肌对各种形式的微电 流刺激可产生收缩反应。,起搏系统的构成,脉冲发生器 电极导线,起搏系统组成,脉冲发生器,电极导线,外壳 电池：提供能源 电路：控制起搏器工作,电路,电池,脉冲发生器,1.外壳：钛铸制。 组织相容性、密封性好、不受体液腐蚀、压铸容易等。 可作为单极起搏的参照电极。 2.电池： 锌-汞电池、镍-铬电池：寿命短、可靠性差等被淘汰。 锂-碘电池：寿命长、在电池接近耗竭时有较多的预兆信息。,3.电路： 矩形波：对心肌组织刺激阈值低、便于定量控制； 负脉冲：比正脉冲有效阈值低的多，因此都是将有效电极 接负极，而参照电极为正极； 感知电路：主要是感知P、R、和T波信号的幅度、频率和 斜率等。 另外，现代起搏器尚增加了计时器电路、感受器电路、除 颤保护、双腔起搏逻辑、程控和遥测等辅助电路。,脉冲发生器的特征,大小：如怀表 重量：2040克 寿命：610年,又称为电极导线，因其外形与心导管相似又称为电极导管。 导线 电极,起搏导线,1.导线：由导体和绝缘体构成。 导体将起搏、感知电极和电极终端相连。 通常为铂铱合金和Elgilog (钴、铁、铬、钼等金属合金) ， 多设计为空心螺旋多股环绕。 绝缘层最常用的材料为硅橡胶或聚氨基甲酸乙酯。,2.电极： 阴极主要材料为铂铱合金和Elgilog，而阳极主要材料为铂铱合金和钛。,Bipolar,Unipolar,导线可分为单极和双极，后者不易引起感知故障。,被动：利用船锚原理将电极嵌入肌小梁中，通常为翼状。 主动：利用螺旋固定于心内膜。适用于心室被动电极反复脱位、特殊部位起搏和一部分心房。,有被动和主动两种固定方式,翼状头激素电极导线,螺旋头电极导线,起搏系统植入方法,起搏系统置入过程,局部麻醉 经静脉放置起搏导线和测试 制作囊袋、置入起搏器,静脉通道,头静脉,颈内静脉,锁骨下静脉,放置起搏导线,右,左,右心房,右心室,置入起搏器,起搏器技术成熟、安全吗？,经半个世纪不断完善； 手术死亡率几乎为0； 全球共有三百多万患者行心脏起搏治疗； 每年约有三十多万患者新置入起搏器。,国内仅23有适应证的患者得到起搏治疗,每年全国起搏器置入约12万例,未置入,置入,中国内地 10 香港 140 台湾 110 韩国 30 印度 1 英国 340,美国 750 加拿大 500 欧洲 500 日本 400 拉丁美州 95,2000年每百万人口植入多少台起搏器？,人工心脏起搏的历史与发展,1930, Hyman,7.2Kg，6min 西门子公司 二战被毁,人工心脏起搏发展简介,1952年Zoll采用体外经胸壁刺激（2ms,100V）心脏起搏，挽救了2例频于死亡的房室传导阻滞、心脏停搏患者，人工心脏起搏开始应用于临床。Zoll被称为“心脏起搏之父”。 1957年Lillehei对心脏手术中发生房室传导组织的患者，将电极缝置于心外膜进行心脏起搏。 1958年Furman等开始用心内膜电极起搏。,1979年在 VAT基础上出现了同步心室抑制型起搏器（VDD），随后研制成功DDD 起搏器，至此，双腔生理起搏技术基本成熟。 1980年初研制成功频率适应起搏器，例如：Medtronic Activitrax 起搏器问世。 1980年,Mirowski首次为患者植入了一台AID（Automatic implantable defibrillator)。以后改进为AICD(Automatic implantable cardioveter-defibrillator)，简称ICD。,人工心脏起搏发展简介,心脏起搏器体积 、 功能 、接近生理。 起搏器分成四代 第一代为固定频率型起搏器（VOO）（19581968年） 第二代为按需型起搏器（VVI）（19681977年）,第三代为生理性起搏器（DDD）（19781996） 相当于植入了一个人工房室结 缺点：起搏器的参数必须由医生进行体外程控调整，由于患者失 访、医生程控经验等因素使起搏器不能发挥最佳效果 第四代起搏器（自动化起搏器）（1996至今） 自动化起搏器，即起搏器的重要工作参数能自动进行调整而 不需要人为进行干预,刺激心脏使它除极(频率适应性) 感知心脏自身电活动 提供由起搏器存储起来的心电诊断信息 其他治疗功能（房颤、血管迷走性晕厥等）,起搏器具有的功能,起搏模式选择,The NASPE/BPEG Generic (NBG) Pacemaker Code (1987),Chamber Paced,Chamber Sensed,Response to Sensing,Programmability Rate Modulation,Tachycardia Function,I,II,III,IV,V,0=None A=Atrium V=Ventricle D=Dual (A+V) S=Single (A or V),0=None A=Atrium V=Ventricle D=Dual (A+V) S=Single (A or V),0=None T=Triggered I=Inhibited D=Dual (T+I),0=None P=Simple pro- grammable M=Multipro- grammable C=Communicating R=Rate modulation,0=None P=Pacing (antitachy- arrhythmia) S=Shock D=Dual (P+S),S：制造厂商命名单腔脉冲发生器（SSI） 既可用于起搏（感知）心房，也可用于起搏（感知）心室。 根据起搏导线所放置的位置而定。 T： 指当感知了自身电活动后，于特定的时间在起搏心腔中 释放电脉冲。 当感知和起搏在同一心腔时，刺激脉冲通常在感知后 20ms内发放（AAT、VVT）； 当感知和起搏不在同一心腔时，在感知信号后（p波） 后经一定时间间期（AVD）后发放起搏脉冲（V）。 I：感知自身电活动后抑制该心腔电脉冲发放。,D: 感知反应呈双重性 感知心室电活动后，既不起搏心室（抑制），也不起 搏心房（在AEI内）； 感知心房电活动后，抑制心房脉冲发放，并在AVD 后触发心室脉冲发放。 代码IV：80年代后所有起搏器均具有M和C功能，故第 四位字母常被单独用于标明是否具有频率适应性功 能（VVIR、DDDR等）。 代码V：代表的抗心动过速功能由于近年ICD的广泛应用， 第五位字母通常已不用于描述起搏系统。,常见起搏模式 模式 优点 缺点 应用 AAI(R) 仅需单根导线 出现AVB时不妥 不伴AVB的SSS 生理、简单 VVI(R) 仅需单根导线 AV不同步 Af伴高度AVB 简单 或心房静止 DDD(R) 生理 需两根导线，植入、 除持续Af、心房 随访复杂、故障多 静止外的心动过缓 VDD(R) 保持AVB患者 窦缓时丧失AV同步 窦房结病变导致的 房室同步 心动过缓 仅需单根特制导线 R：用于变时性功能不全,永久心脏起搏适应证,儿童和青少 年的起搏,肥厚性、或扩 张性心肌病及 心脏移植后的起搏,起搏预防和终 止快速心律失常,与急性心肌梗塞 有关的房室传导 阻滞的起搏,成人获得性房室 传导阻滞的起搏,頸动脉窦过敏和 迷走血管性晕厥 综合征的起搏,窦房结功能 障碍的起搏,慢性双束支和三束 支传导阻滞的起搏,2002ACC/AHA 永久起搏的适应证,2007心脏起搏及CRT指南,心脏起搏和再同步化治疗指南 由欧洲心脏病学会心脏起搏和再同步化工作小组 与欧洲心脏节律学会共同制定,适应证分类,I类: 根据病情状况，有明确证据或专家们一致认为起搏治疗对患者有益、有用或有效。 II类: 根据病情状况，起搏治疗给患者带来的益处和效果证据不足或专家们的意见有分歧。 IIa类: IIb类: 证据/意见偏向有用/有效。 证据/意见不能说明有用/有效。 III类: 根据病情状况，专家们一致认为起搏治疗无效，甚至某些情况下对患者有害，因此不需要/或不应该植入心脏起搏器。,ACC/AHA 临床证据分类,永久心脏起搏的适应证,不可逆性、症状性心动过缓,窦房结功能障碍的起搏,I类：有症状的窦房结功能不全（也可能是无其它治疗可替代 必需长期进行药物治疗的结果）； II类：有窦房结功能不全依据，但不能明确与心动过缓 相关； III类：无症状的窦房结功能不全。,房室传导阻滞的起搏治疗,I类：任何阻滞部位的三度和高度房室阻滞,伴下列任一情形: 有房室阻滞所致的症状性心动过缓(包括必须所用必须药物治疗的结果）； 无症状，但已证实心室停搏 3.0s或清醒状态时逸搏心律40 bpm, 尤其是合并心肌病和左心室功能不良； 无症状性二度 II型AVB、阻滞部位在希氏束内或以下水平二度 I 型AVB。 III类：无症状的一度AVB、二度 I 型AVB、预期可以恢复的AVB。,后面内容直接删除就行 资料可以编辑修改使用 资料可以编辑修改使用 资料仅供参考，实际情况实际分析,主要经营：课件设计，文档制作，网络软件设计、图文设计制作、发布广告等 秉着以优质的服务对待每一位客