患者入院评估表.doc

医院 科病人入院护理评估表姓名 性别_ 年龄_ 床号_ 职业_ 民族_ 文化程度_ 婚姻：是/否 收集资料时间_ 入院时间_年_月_日_时_分 入院原因(主诉和简要史) _ 入院方式:步行/扶行/轮椅/平车 入院诊断：_ 生命体征：T_ P_次/分 R_次/分 Bp_mmHg 体重_kg 身高_ _cm既往史: _ 过敏史:无/有(药物_食物_其他_ )家庭史:高血压病/冠心病/糖尿病/肿瘤_癫病/精神病/传染病 _其他 意 识 清醒 意识模糊 嗜睡 谵妄 昏迷语言表达： 清楚 含糊 语言困难 失语皮 肤： 正常/脱水/水肿/黄疸/苍白/紫绀/皮疹/瘀瘢/搔痒压 疮： 部位 面积 度，度，度，度口腔黏膜： 正常 充血 出血点 糜烂溃疡 疱疹 白斑心率及心律： 正常/快/慢/早搏/房颤/传导阻滞 呼 吸： 正常/浅/深/气促/咳嗽/咳痰营 养： 正常/禁食/吞咽困难/呕吐/食欲差/肥胖/消瘦/ 假 牙: 上牙/下牙饮食的种类及方式： 全流/半流/普食/低盐/低脂/鼻饲/造瘘管/静脉营养/其他 排 泄： 尿；正常/失禁/潴留/尿管/造口/尿少/尿崩/尿频/尿急/尿痛大便：正常/失禁/便秘/腹泻（ 次/日）/假肛/黑便睡 眠： 正常/失眠/多梦/梦游/ 时间增多/时间减少/早醒活动能力: 正常/他人帮助/轮椅活动 卧 床:(自行翻身:是 否)自 理: 全部/障碍(进食/沐浴/卫生/穿着/如厕) 步态: 稳/不稳(原因 ) 嗜 好: 吸烟:无/偶尔/经常_年_支 天 已戒_年饮酒/酗酒 无/偶尔/经常 年 ml/d 已戒 年,其他 : 视 力： 正常/远/近视 失明（左/右/双侧） 听力：正常/耳鸣/重听/耳聋（左/右/双侧）月 经: 正常/紊乱/痛经/ 月经量:过多/绝经疼 痛： 无/有：部位 性质 持续时间 认 知：对自身疾病：认识/了解/否认/知识缺乏 宗教信仰： 无 有 情 绪：兴奋/易激动/悲哀/焦虑/孤独/恐惧 住院态度： 积极 消极家属态度：关心/不关心/过于关心/无人照顾 医疗费用：职工/居民/离伤/农保/自费入院宣教（病人知道）：主管医生 责任护士 病区环境 病房制度 膳食安排 大小便常规标本留取方法预测压疮危险计分： 分 跌倒/坠床高危因素评估得分： 分 责任护士签名： 年 月 日压疮发生危险因素评估Braden预测压疮危险计分评估表：评价内容1分2分3分4分得 分总分： 总分12分压疮发生高危；1214分压疮发生中危；1516分压疮发生轻危；总分小于16分者请使用警示牌，并根据指导落实措施、做好相关护理记录、告知注意事项1、感知能力完全受限非常受限轻微受限无损害2、潮湿度持续潮湿非常潮湿偶尔潮湿罕见潮湿3、活动能力卧床坐椅子偶尔步行经常步行4、移动能力完全不能非常受限轻微受限不受限5、营养摄取能力非常差可能不足充足良好6、摩擦力和剪切力存在问题潜在问题不存在问题预防压疮的指导原则：1、避免局部组织长期受压：定时翻身，减少组织的压力；保护骨隆突处和支持身体空隙处；正确使用石膏、绷带及夹板固定。2、避免摩擦力和剪切力的作用：病人取半卧位时，注意防止身体下滑；协助病人翻身、更换床单和衣服时，切忌拖、拉、推等动作；保持床单清洁、平整、无碎屑；使用便器时防止擦伤。3、避免局部潮湿等不良刺激：保持皮肤和床单清洁、干燥；避免病人直接卧于橡胶单或塑料单上。4、促进局部血液循环：对长期卧床者，每日进行全范围关节运动，促进肢体的血液循环；经常检查、按摩受压部位。5、改善机体营养状况：对易发生压疮者，在病情允许的情况下，给予高蛋白、高维生素饮食，以增强机体抵抗力和组织修复能力；不能进食者由静脉补充营养。跌倒高危因素评估与预防宣教项目病 情 记 分得 分总分： 总分4分提示为高危人群，请使用手腕带、警示牌、床栏、按医嘱留陪护、按需使用保护性约束，落实相关护理记录及告知以下注意事项年龄70岁或10岁1意识认知异常1感觉视觉、听力异常1精神躁动、燥狂4重度抑郁、焦虑4行动需要协助（人或物）1药物使用（利尿剂、镇痛剂、降压药、降糖药等） 1既往史 有跌倒、坠床史 1病人有跌倒高危因素，特告知家属，加强看护，注意以下事项，以便共同预防病人跌倒1、 病人下床时，应先坐稳于床沿，再由家属搀扶下床。如厕时需有人陪伴。2、 若发现地面潮湿有水渍，请告诉工作人员，并避免在有水渍的地方行走，以防跌倒。3、 请将物品尽量放置于橱柜内，以免妨碍走路。4、 当你所照顾的