防治指南解读ppt课件

NRDS 防治指南解读 (2010欧洲),ARDS相关背景资料,1.定义变迁及共识,第一次世界大战 （1914-1918） 创伤相关性大片肺不张 第二次世界大战 （1939-1945） 创伤性湿肺 越南战争 （1961-1975） 休克肺 1967年：Ashbaugh首先报道Acute respiratory distress syndrome in adult 1971年：Petty正式称为 Adult Respiratory Distress Syndrome 1994年：欧美ARDS共识会议 Acute Lung Injury （ALI）， ARDS = 严重的ALI Adult Acute ALI/ARDS诊治中国指南2006推荐意见 欧洲新生儿呼吸窘迫防治指南（2010） 欧洲急危重症医学学会于2011年ARDS柏林定义,成人-欧洲2011年ARDS柏林定义,时间：已知临床发病或呼吸症状新发或加重后1周内。 影像学：非均一性改变。 肺水肿：除外心源性。 氧合状态： 轻度：PaO2/FIO2=201300 mmHg，PEEP或CPAP5 cm H2O； 中度：PaO2/FIO2=101200 mmHg，且PEEP5 cm H2O； 重度：PaO2/FIO2100 mmHg，且PEEP10 cm H2O； 如果海拔高于1,000 m，校正因子应计算为PaO2/FIO2(大气压力/760),2.病因及机制,PS缺乏（早产） 肺损伤（缺氧、感染） PS功能性缺陷,新生儿,成 人,肺内源性损伤 肺外源性损伤 （非心源性）,肺内外的炎症性损伤,肺泡蛋白沉积症,肺毛细血管内及肺泡上皮损伤， SIRS，影像非均一性,影像均一性,肺微循环障碍透明膜、,MV时肺保护策略（容量伤、气压伤、萎陷伤、生物伤）-小潮气量、持续性适宜CPAP、适宜PEEP、允许性高碳酸血症及液体控制,肺泡萎陷、 缺氧酸中毒,遗传性SP-B缺乏症,SP缺乏或过多,PS在型肺泡细胞浆的板层小体中合成和分泌。,治疗目标： 维持适宜的组织氧合状态和体循环状态、减少肺损伤,2010欧洲新生儿呼吸窘迫综合症防治指南解读,内容,NRDS定义 产前保健和产房内稳定 PS治疗 病情稳定后的氧疗 CPAP应用策略、机械通气策略 避免和减少MV时间的方法 预防治疗败血症 支持护理、维持组织灌注、PDA的管理 其他问题,一、 NARDS （Neonatal acute respiratory distress syndrome),1.定义：是由于肺表面活性物质缺乏（pulmonary surfact,PS）和肺结构不成熟所致; 自然病程为生后早期发病，生后2天病情渐加重，如不给予治疗，可由于进行性的低氧血症及呼吸衰竭导致死亡，存活者生后24天情况开始改善; 早产儿胎龄愈小，发病率愈高,但发病不只限于早产儿。 Vemont oxford新生儿协作网对RDS定义为： 新生儿在吸入空气条件下，PaO26.6kP(50mmHg)、中心性紫绀或需给氧才能维持PaO26.6kP(50mmHg)，并有典型的胸片表现。 但需注意，通过早期现代干预，部分患儿可不出现上述RDS的典型表现。,二、产前保健,1.几个问题： 1）母亲产前应用糖皮质激素的作用： （1）可减少新生儿死亡的风险，且单疗程应用不会对母儿造成不良反应； （2）可减少RDS的危险性，这些作用仅限于产前17天孕妇应用糖皮质激素的早产儿； （3）降低脑室内出血和NEC的风险； （4）建议所有孕龄小于35周有早产风险的孕妇产前应用； 对孕周在3538周，择期分娩及胎肺不成熟的高危妊娠，虽然随机对照试验未表明在妊娠晚期有显著疗效，也推荐产前单疗程使用； 2）皮质激素种类选择： 倍他米松和地塞米松都被用来促进胎儿肺成熟，研究提示，母亲产前应用倍他米松可降低婴儿囊性脑室周围白质软化的危险性； 最近一个循证医学评价表明应用地塞米松可降低脑室内出血的危险。 因此，现在关于皮质激素的选择仍无明确的推荐。,3）应用时间： 激素治疗至分娩的最佳时间间隔为24小时，7天。 4）方法： 倍他米松：12mg，im，24h重复1次，共2次； 地塞米松：6mg，6h重复，共4次。 必要时重复一个疗程。 5）对于产前重复应用皮质激素仍有争议： 虽然首次应用后7天可再重复一次能降低早产儿RDS的风险，但婴儿皮质激素的重复暴露会导致出生时体重和头围较小； 一些研究的长期随访数据表明还会增加脑瘫的发生率； 最近研究发现，产前皮质激素暴露还会增加患儿在以后出现胰岛素抵抗的风险；,推荐： (1)有早产可能的高危产妇应转移至有RDS抢救经验的围产医学中心（C）； (2)对所有2335周有发生早产危险的孕妇，应予以单疗程的产前皮质激素治疗（A）； (3)对胎膜早破的孕妇，产前应用抗生素可降低早产的风险(A)； (4)应考虑短期应用保胎药，以争取时间保证产前单疗程应用皮质激素和/或宫内转运至围产中心（A）； (5)与可能出现的不确定的长期不良反应相比，患RDS的风险更大时可考虑产前二次使用皮质激素（D）。如对于多胎妊娠，产前重复使用皮质激素利大于弊。,三、产房内稳定新生儿,1、存在的问题： 1）生后立即结扎脐带的做法仍受到质疑： PS不足很难保证足够的功能残气量和维持肺泡膨胀状态，过去采取早产儿生后立即结扎脐带和100%氧气气囊和面罩复苏，以使婴儿胸廓扩张、肤色转红，最近，这些常规做法中有许多受到质疑。 早产儿约一半的血容量储存在胎盘中，脐带结扎延迟3045s可使血容量增加824%，经产道分娩的早产儿尤其如此； 有7个实验的Meta分析表明，无论产前有无使用催产素，延迟脐带结扎会使婴儿有更高的红细胞压积，减少之后的输血量及脑室内出血的危险。,2）目前早产儿在稳定过程中最佳的氧饱和度（SaO2）尚不确定： 常规使用纯氧已不适合，而空气也是不够的： 有证据表明，与空气复苏相比，纯氧复苏会增加足月、近足月新生儿的死亡率，使早产儿生后2小时的脑血流减少20%，且使肺泡/动脉之间的氧分压差更大；出生时很短时间的供氧仍可使氧中毒的生化证据持续数天； 对于早产儿的稳定，应以脉搏血氧仪检测为指导，大多数情况下，对于孕周小于32周的新生儿，起始吸入30%的氧浓度即可使其稳定。 应在产房使用空氧混合仪，根据患儿的情况给氧。 现在通过脉搏血氧仪的监测科得到生后过渡时期血氧饱和度的一般正常数据，在这一时期，若心率可维持正常，临床医生不应立即干预。生后的过渡时期，血氧饱和度应在5分钟内从60%逐渐上升至80%，在生后10分钟达到85%以上。,3）现已明确，出生时潮气量太大或太小对未成熟的肺都是有害的： 对有自主呼吸的早产儿常规使用正压通气气囊可能是不恰当的； 近年来产房应用采用轻柔调控的控制性肺膨胀呼吸治疗方式： T组合装置和CPAP，可提供可控的持续气道正压（CPAP），及实测吸气峰压（PIP）； 现在，建议早产儿一出生即提供CPAP或其装置，如Neopuff婴儿复苏器，是使早产儿安全稳定的主要方式。 产房应用CPAP可减少机械通气（MV）及PS的治疗，但不用PS使用CPAP会增加气胸的风险。 如需气管插管，可在PS治疗及机械通气之前，用比色法二氧化碳检测装置验证气管内插管的位置是否正确。,4）在稳定过程中，应尽力避免热损失： 以防低体温，这样可改善生存率； 对小于28周的早产儿可再辐射台保暖护理时，应用聚乙烯袋或薄膜封闭性包裹身体，以利转运至NICU，但是否会改善患儿的预后仍不明确。,2.推荐： 1）延迟结扎脐带：胎儿娩出后尽可能使新生儿的位置低于母亲，延迟3045s结扎脐带，以增加胎盘胎儿间输血（A）； 2）复苏时避免使用高氧： 出生后开始复苏的最适氧浓度为30%（B），可根据SpO2调整氧浓度，以维持正常的心率。 极不成熟早产儿正常的氧饱和度，在生后过渡期为4060%，生后5分钟为5080%，生后10分钟85%; 3）使用持续控制性肺膨胀,避免潮气量过大（D）: 对于有自主呼吸的新生儿，应使用经面罩或鼻塞CPAP进行复苏，压力至少56cmH2O(B);使用T组合装置是最好的使肺膨胀的方式（C）； 4）如需气管插管，应用比色二氧化碳检测法验证气管插管的位置是否正确（D）; 5)保暖：对于胎龄小于28周的早产儿，在产房复苏时应在保暖台上应用塑料袋或薄膜封闭性包裹，以减少低体温的风险（A）。,四、表面活性物质的治疗：,PS是过去20年间新生儿呼吸治疗的革命性突破，对已发生RDS或有可能发生RDS的高危儿，预防性或治疗性使用PS可减少气胸及新生儿的死亡。 研究主要集中于确定给药的最适剂量、最佳时间、最好方法及最优PS制剂。,1.给药剂量和次数： 至少需要100mg/kg，也有200mg/kg有更长的半衰期和更好的急性期疗效；许多临床试验采用“弹丸式”注入给药，可使PS在肺内有较好的分布； 对所有存在RDS风险的婴儿应尽早治疗：RDS高危的患儿即使X线未确诊RDS，也应在产房中给予PS预防性治疗。对需要PS治疗的患儿，可通过“insure”技术（气管插管-PS-拔管使用CPAP）以避免使用机械通气。随机试验已证实它可减少MV使用及BPD的发生； 可能需要重复给药：随机试验显示，两剂优于单剂，以前，PS有严格的剂量规定，但已有药代动力学数据支持根据患儿的病情、对氧气的需求及重复给药的时间灵活决定剂量方案更实用。 出生几天后使用PS仅在少数对象中进行了研究，见到即刻反应，没有证据表明能影响长远预后。,2.PS制剂： 合成制剂（不含蛋白）及天然制剂（动物中分离得来）； 与人工合成制剂相比，天然制剂可减少气胸的发生（RR0.63,95%CI0.530.75,NNT25）及死亡率（RR0.86,95%CI0.760.98,NNT50）； 猪源性poractanr alfa（意大利）较牛源性beractant（美国）更能迅速改善氧合，并降低死亡率； 新一代PS制剂正在开发，但至今没有得到授权用于新生儿RDS的治疗。,推荐： 1）首选天然PS(A)； 2）胎龄26周的早产儿均应在生后15分钟内预防性运用PS。对接受气管插管的RDS早产儿也应考虑预防性应用PS（A）； 3)对有RDS表现的新生儿也应早期应用PS（A）：每个治疗单位均应根据胎龄及产前皮质激素的治疗情况建立RDS进展时何时进行干预的预案（D）； 对治疗中重度RDS，poractanr alfa初始计量200mg/kg优于100mg/kgporactant alfa及beractant(B)； 4） 采用“insure”技术：对状态稳定的婴儿，给药后立即（或早期）拔除管改为无创呼吸支持（CPAP或鼻腔间歇性正压通气（NIPPV）(B)； 5）重复应用：对有RDS进展临床证据的患儿，如需持续吸氧及机械通气，应使用第2或3剂PS(A)。,五、病情稳定后的氧疗,1.问题： 目前，无确切证据指导RDS急性期处理应达到的最佳氧饱和度，无证据显示多低的氧饱和度对新生儿是安全的； 有数据显示，接受氧疗的早产儿血氧饱和度应维持在85%-93%，不超过95%，以减少ROP及BPD的风险； 大量研究显示接高浓度氧疗的婴儿有更多的呼吸道症状、慢性氧依赖及ROP的发生率。有证据显示，氧饱和度波动时有害的，可增加ROP的发生率。 2.推荐： 1）对接受氧疗的婴儿，氧饱和度应维持在85%-93%（D）； 2）给予PS后快速下调FiO2，避免高氧血症峰值的出现（C）； 3）在生后的一段时间应避免氧饱和度的波动（D）。,六、CPAP在新生儿RDS管理中的作用：,研究显示： RDS患儿越早应用CPAP越能避免使用MV，出生时即使用CPAP，可减少PS及MV，但是，不使用PS的婴儿发生气胸的风险更大； 拔除气管插管撤离呼吸机后使用至少5cmH2O的CPAP可减少再次插管。 推荐： 1）对所有存在RDS风险的患儿，应从出生后开始使用CPAP，例如30周，不需MV，直到临床状况被进一步评估确定(D)； 2）短双鼻塞CPAP较单鼻塞可减少气管插管，并且压力至少在5cmH2O(A)； 3）对RDS患儿，应早期治疗性使用，和CPAP，以减少MV使用（A）。,七、机械通气策略,机械通气的目的： 使血气达到可以接受的理想水平； 同时尽可能减少肺损伤、血流动力学障碍及其他不良反应，如与神经系统损害有关的低碳酸血症。 机械通气的原则： 是在肺复张后，以适当的PEEP或HFOV时的持续扩张压（CDP）使肺在整个呼吸周期中保持开放以维持最佳肺容量，使肺处于稳定状态。 方式： IPPV或HFOV。对IPPV治疗的重症呼吸衰竭的患儿，HFOV可能是一种有效的补救治疗措施。 MV的所有方式均可导致肺损伤，短期肺损伤可造成气漏（气胸、肺气肿），长期可导致BPD。,注意点： 如果接受PS或或在增加氧供后还需要增加平均气道压的MV恶化状态应考虑肺过度膨胀。 为找到传统机械通气最佳的PEEP，每次PEEP的增加应以检测FiO2、CO2的反应及观察肺力学来评估。 在HFOV最佳的CDP约为关闭压之上12cmH2O，需通过肺容量稳定过程中逐步减低气道压时出现氧合恶化来决定，应避免低碳酸血症，因为它会增加BPD及脑室周围白质软化（PVL）的风险。 在获得满意的气体交换和 存在自主呼吸时，首先应立即通过降低PIP（可能对肺的损伤最大）以达到逐步撤机。,推荐： 1）对有呼吸衰竭的患儿应使用MV，可提高生存率（A）； 2）避免低碳酸血症，因其可以增加BPD及脑室周围白质软化的风险（B）； 3)MV的参数应经常进行调整，以保持最佳的肺容积为佳（C）； 4)应尽可能的缩短MV的时间，减少其对肺的损伤（B）。,八、避免或减少机械通气的时间,气管插管MV与后续发生BPD及神经系统后遗症之间有明确的关联： 避免或缩短MV的干预措施有咖啡因治疗、PS后CPAP或NIPPV、INSURE、允许性高碳酸血症及早期拔管撤机。 1）咖啡因： 氨茶碱治疗早产儿呼吸暂停和促使MV后成功拔管至今人们只了解它的短期效应； 咖啡因则揭示了远期效果的问题：研究提示，体重小于1250g的早产儿生后10天内应用咖啡因中，体重会短暂降低，但后续18月随访发现这一缺陷会有确切改善，同时能降低死亡率、神经系统障碍、脑瘫和认知延迟。 MV的婴儿尽早应用咖啡因，治疗效果最好，咖啡因治疗应作为RDS的极早产儿常规护理的一部分。剂量：20mg/kg，维持量510mg/kg.d。,2)NIPPV：是另一种肯定有助于早产儿避免MV的无创呼吸支持新方法。 与CPAP相比，它可减少拔管数天后重新插管，且能改善 呼吸系统预后，故可作为提供呼吸支持的主要方式。 但没有有力的证据显示NIPPV能减少BPD的发生。目前正 在进行中的加拿大NIPPV试验有望揭示这一问题。 3）允许性高碳酸血症：来自临床的有限证据显示，允许 适当的高碳酸血症和呼酸以减少MV的时间、能使首次拔 管时间提前，并总体上减少MV的时间，此协议建议允许 pH在生后5天内降至7.22，之后允许降至7.20，患儿可够 脱离MV。,4）尽早撤离通气和新的常规通气模式： 尽早撤机：一旦RDS患儿应用MV稳定，只要临床安全且血气在可接受的水平，应考虑逐步撤机和拔管。常规模式平均气道压在67cmH2O或HFOV中CDP在89cmH2O，即使是在最不成熟的婴儿，也可成功拔管。应用长时间低频率的MV稳定极早产儿，并不能改善拔管的成功率。 拔管后应用CPAP：可减少再次插管率。在极不成熟儿撤机中，患儿触发或同步通气可减少MV时间，但无证据证明可改善长期生存率及降低BPD发生率。 维持目标潮气量：可能对避免过度膨胀损伤和减少低碳酸血症是有益的，且这种干预实验的荟萃分析显示它能缩短通气时间，降低气胸发生率，并有减少BPD的趋势。,推荐： 1）有呼吸暂停的患儿应使用咖啡因治疗，以利停机（A）。对所有可能需要MV的高危儿，如体重低于1250g的使用CPAP或NIPPV，均应使用咖啡因治疗（B）； 2)应优先使用CPAP或NIPPV以避免或缩短MV的时间（B）； 3）逐渐撤离MV时，允许适当的高碳酸血症是使pH在7.22以上（D）； 4）应采用常规通气中的同步通气或目标潮气量模式逐渐撤离MV，以缩短MV的时间。,九、预防性治疗败血症,先天性肺炎：可能与RDS表现类似，常见的是GBS、大肠杆菌等，故应对所有RDS儿进行血培养，并通过白细胞减少、血小板减少、CRP增高等，寻找败血症证据，并早期使用抗生素治疗。 真菌性败血症：是极早产婴儿新出现的问题，与单独细菌性败血症相比，真菌性败血症患儿与较高的死亡率和不良的神经发育落后有关。其体征往往不明显，易诊断延迟，许多中心正在开发抗真菌预防方案。 报告的侵袭性真菌发病率高低不一，意大利极低出生体重儿中真菌发病率2%-13%，预防性应用氟康唑及制霉菌素可减少侵袭性真菌感染率，但无足够的证据关注远期效果，且广谱抗真菌药的耐药性出现已引起关注。真菌感染还有其他危险因素，在一些中心这些危险因素已被用作选择标准来确定预防真菌感染的高危人群。 建议的一种治疗方案是：氟康唑3mg/kg，每周2次，用6周。,推 荐： 1）RDS患儿在败血症未排除之前应使用抗生素。 常用方案包括青霉素/氨苄青霉素与氨基糖甙类联合应用； 各NICU应根据造成早发型败血症的病原学特点制定当地抗生素应用方案（D）； 2)各单位应根据当地真菌感染的发生率及危险因素，制定极早产儿预防真菌感染的规范（D）。,十、支持护理,为使RDS儿获得最佳预后，最适的支持护理师必需的。 维持正常体温、恰当的液体疗法、良好的营养支持、处理PDA和稳定循环功能、维持正常的血压和组织灌注。 推荐：体温应维持在36.537.5之间（C）。,十一、液体和营养管理：,1.问题： 1）有限的随机试验不能得出固定的液体和电解质疗法能影响RDS的预后。 临床实践中，考虑到水分、体重变化及电解质的作用，固定的早期液体摄入方案通常是个体化管理的补充。在体重小于1000g婴儿中，最大的体重损失与RDS的严重程度及其他疾病的发生无相关性。 适当限制液体入量虽然会增加早期体重减轻，但也可减少PDA及NEC的发生。无证据支持RDS时使用利尿剂。 早产儿应置于相对湿度较高（40%-60%）的暖箱中（根据胎龄、日龄），以减少不显性失水。在生后5天体重下降不超过15%（平均每天2%-4%）都是正常的。出生体重应在生后12天左右恢复。,2）早期开始肠道外营养：以提供足够的能量及氨基酸，防止负氮平衡，促进蛋白质合成和氮储留，促进早期生长。早期随机试验显示，肠外营养可使2830周RDS患儿存活率提高40%，并缩短住院时间。 生后第一天即可给全营养，包括GS、氨基酸和脂类，氨基酸可渐增加至3.5g/kg.d，脂肪可增加至2.53.0g/kg.d，为保持血糖正常并促进最佳生长，以GS为主要形式的碳水化合物应在618g/kg.d范围。10%GS100ml/kg，可提供40kcal/kg能量，这仅能维持从生后第一天起的基础代谢率。婴儿生长需要除了蛋白质以外至少110kca/kg的能量。 应监测机体对静脉血脂肪的耐受，因脂肪的应用可使肺血管阻力增加并降低氧合。 应尽早给予微量肠道营养性喂养，用不大于20ml/kg.d的母乳喂养，能促进胃肠道成熟及改善胃肠道功能，减少喂养不耐受、缩短全胃肠道喂养达到的时间、提高体重增长、缩短住院时间。Cochrane评价显示早期营养性喂养不会增加NEC的风险。,2.推 荐： 1）在湿化的暖箱中，多数婴儿液体应从7080ml/kg.d开始（D）； 2）早产儿液体和电解质的给予应个体化，生后5天内允许体重下降2.5%-4%，总体下降15%（D）； 3）生后前几天限制钠的摄入，开始利尿后给钠，严密监测体液平衡和电解质水平（B）； 4)可在生后第一天给全肠外营养（A）,包括蛋白质3.5g/kg.d，脂类3g/kg.d，加在10%GS中； 5）从生后第一天开始给予微量肠道喂养（B）。早期积极的喂养越来越受推崇，但其好处尚缺乏A级证据支持。,十二.维持组织灌注,低血压及全身低血流量是导致组织灌注不足的重要因素，并且与脑损伤有关。 无资料提供可接受的血压正常值，但许多临床医生将维持平均动脉压高于患儿相应胎龄周数作为目标指南。 在早产儿，血压与全身血流并不成正相关，尤其是在生后前3天的循环过渡时期。 组织灌注可通过临床表现来判定，如心率、毛细血管充盈时间、肤色，虽然并非总是可靠。其他表现如尿量不足、严重代酸的存在更可靠，但这些迹象出现较晚。 目前，有些中心使用床旁超声心动图和红外线光谱（NIRS）确定全身低血流的机制及更准确的评估脑组织氧合的不足。,RDS低血流量和全身性低血压可能与血容量不足、大的导管或心房左向右分流及心肌功能障碍有关。明确原因后即可选择最恰当的治疗。 扩容用1020ml/kg的NS，而非胶体液，如果确定是血容量不足或原因不明确时，应将其作为首选治疗。 当存在低灌注及经大的导管左向右分流时，应考虑用环氧合酶抑制剂。 治疗低血压，就近期疗效来看，多巴胺优于多巴酚丁胺，但如果低血压是由于心肌功能不全引起的，多巴酚丁胺可能是更合适的选择。 常规治疗失败后，氢化可的松也可用于治疗低血压。仍需更多的研究来详细说明组织灌注并发现动脉低血压的治疗师怎样影响近远期结局的,推 荐,1）当存在组织低灌注不良，应积极治疗低血压（C）； 2)如无心功能不全，低血压首先以用1020ml/kgNS扩容（D）； 3）对扩容升