肺栓塞诊治要点吴大玮

肺栓塞诊治要点,山东大学齐鲁医院ICU 吴 大 玮,肺栓塞定义,肺栓塞（PE）是以各种栓子阻塞肺动脉系统为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称。包括：,肺血栓栓塞症 脂肪栓塞综合征 羊水栓塞 空气栓塞,血栓形成的三个基本条件,血流淤滞（肥胖、妊娠、卧床、心衰等） 血液凝固性增高（AT-缺乏、蛋白c 缺乏、蛋白s缺乏、肿瘤、口服避孕药等） 静脉血管内皮损伤（静脉炎、导管、外伤、手术等）,流行病学,肺血栓栓塞是常见病 PTE的特点是三高： 高发病率 高死亡率，20%30% 高误、漏诊率，70%90% “多发而少见” 不规范治疗现象依然存在：抗凝不足，溶栓过滥 未能积极开展预防 正确诊断、及时治疗、死亡率可大幅下降,评估静脉血栓冰山一角,致命的 PTE,有症状的 DVT/PTE,安静/隐匿Silent DVT/PTE,PTE的诊断策略-疑似诊断：,易患因素 临床特征性表现 常规辅助检查(血气、心电图、X线胸片) 血浆D-dimer 床旁超声检查,PTE的诊断策略-确定诊断,CT肺血管造影 核素肺扫描(V/Q显像) 磁共振肺血管造影(MRPA) 肺动脉造影,临床表现-急性PTE症状,无其他原因解释的呼吸困难：最常见，劳力性呼吸困难 胸痛：多数为胸膜炎性疼痛；少数为胸骨下心绞痛样胸痛发作 咯血：咯血：常为少量咯血，大咯血少见；提示肺梗死，多在肺梗死后24h内发生 晕厥：常见于主肺动脉PTE 巨大肺栓塞时可致患者休克甚至猝死 传统诊断肺栓塞的“三联征”（呼吸困难、胸痛、咯血）同时存在者仅占20%左右。,呼吸频率加快,最常见体征 心动过速 低血压：甚至休克 紫绀 发热 肺部哮鸣音和/或湿啰音 胸腔积液体征 P2亢进或分裂，三尖瓣区收缩期杂音 下肢深静脉血栓体征,急性PTE体征 ：,516例急性PTE临床表现,仅26%的病人有较典型的心电图变化。 主要表现心电轴显著右偏， 右束支传导阻滞，并有典型的SQ T波型（导联S波较深、导联Q波显著和T波倒置）。 上述变化常于起病后524h内出现，大部分在数天或23周后恢复。另外心电图检查也作为与急性心肌梗死的鉴别的手段。,心电图检查,其他检查,胸部X线表现:多有异常表现，但缺乏特异性 动脉血气分析:低氧血症和低碳酸血症,肺泡-动脉血氧分压差（PA-aDO2）增加,30mmHg 血浆D二聚体:敏感性达92100，特异性较低，仅为4043左右。有较大的排除诊断价值，若其含量低于500 gL，可基本除外急性PTE。 超声心动图:很少检出肺动脉内的血栓,螺旋CT肺动脉造影：可清晰地检出段及段以上动脉腔内栓子，表现为动脉腔内充盈缺损或截断征。 放射性核素肺通气/灌注扫描 ：呈肺段分布的灌注缺损区，肺通气显像大致正常。对无肺通气扫描的医院，可用肺CT来代替通气扫描 肺动脉造影: 阳性表现为动脉腔内充盈缺损、截断征、肺动脉分支缺支或粗细不均,肺栓塞的确诊性检查,鉴 别 诊 断,冠状动脉供血不足 急性心肌梗死 心肌炎 肺炎 胸膜炎 支气管哮喘 肺不张 急性呼吸窘迫综合症 主动脉夹层 高通气综合症等,与冠心病的鉴别,宋某,男,56岁,劳力性呼吸 困难2月余，心电图示部分导联T波低平，诊为冠心病，治疗效果不明显，拟冠脉支架治疗,但术前冠状动脉造影发现冠状动脉正常，心脏彩超发现有肺动脉高压,行SCTPA，右肺动脉充盈缺损，诊断为肺栓塞。给予抗凝治疗，半月时复查CT，栓子基本消失,肺梗塞并发感染与肺炎鉴别,细菌性肺炎往往伴有寒战、脓痰、菌血症等表现。抗生素治疗有效,但部分肺栓塞患者肺梗死继发肺部感染临床上也表现为发热、咳痰、血象高等表现，应注意鉴别。 肺栓塞往往有高危因素（如血栓性静脉炎、肿瘤等），心电图常表现为SQT或右束支传导阻滞，T波倒置。超声心动图示右室扩大、右室壁运动减弱，SCTPA或V/Q扫描可资鉴别。,例：邱，男，50岁，,发热，咳嗽、痰中带血，呼吸困难14天，1月前曾行半月板手术。在当地医院拍胸片示左下肺大片状阴影，按肺炎治疗，效果不佳，到我院就诊，SCTPA示骑跨型血栓，遂给予溶栓（rt-PA），病情明显好转。,治疗后,急性肺栓塞危险分层： -取代大、次大面积等术语,评估与治疗,高危PE患者， 应当立即进行CT扫描，或可立即开始经验治 对于临床怀疑PE且CT扫描阳性的高危患者，应立即启动包括溶栓在内的相关治疗。 非高危的PE患者（无休克或低血压） 临床评估怀疑PE且多排CT扫描阳性者应启动PE的治疗 多排CT阴性者则不需进一步检查与治疗。 对于低中度临床怀疑PE的患者应先行D-二聚体检查，阴性者则不必进行PE的治疗，阳性者需进一步行多排CT扫描，CT扫描阳性者则开始PE相关治疗，阴性者无需治疗。,急性肺血栓栓塞（PTE）治疗方法,抗凝治疗、溶栓治疗、介入治疗、外科手术。 选择原则高度个体化。 应根据栓塞面积大小、血流动力学状态、基础心肺功能状态、基础疾病、并发症和合并症以及各种疗法的适应证和禁忌证等确定。,溶栓治疗,适 应 证,大面积PTE（超过两个肺叶血管）； 伴有血流动力学改变者； 并发休克和体动脉低灌注（即低血压、乳酸酸中毒和或心排血量下降）者； 原有心肺疾病的次大面积PTE引起循环衰竭者； 右心功能障碍的次大面积PTE； 有症状的PTE？（看法不一）。,绝对禁忌证：有活动性内出血、近期自发性颅内出血。 相对禁忌证：2周内的大手术、分娩、器官活检或不能以压迫止血部位的血管穿刺；2个月内的缺血性脑卒中；10天内的胃肠道出血；15天内的严重创伤；1个月内的神经外科或眼科手术；难于控制的重度高血压（收缩压180mmHg，舒张压110mmHg）；近期曾行心肺复苏；血小板计数100109/L；妊娠；细菌性心内膜炎；严重肝、肾功能不全；糖尿病出血性视网膜病变等。 对于致命性大面积PTE，上述绝对禁忌证亦应被视为相对禁忌证。,禁 忌 证,溶栓投药方案,UK负荷量4400u/Kg10分钟静注，随后2200u/Kg/h12h; 或UK 2万u /Kg/2h； r-TPA 50-100mg 2h静注,溶栓最佳时间窗,是溶解血栓，不完全是为保护肺组织； 发病或复发后，溶栓越早效越好，一天内好转率86，614天69； 每延迟一天 ，疗效评分下降0.8%； 时间窗为14天； 症状2w以上溶栓也有一定效果。,相对禁忌症溶栓治疗应谨慎评估利弊,有明显危险因素者:经验性治疗1,患者：刘，男， 40岁,下腹部手术8天后下地活动时，突然胸闷、胸痛、心慌、大汗淋漓、血压80/50 mmHg，血气分析示PO2 :65mmHg、PCO2: 30mmHg,心电图示完全性RBBB，床旁超声心动示右心室大，对比患者术前心电图正常，高度怀疑肺栓塞 ，此时病情危重不能行SCTPA，遂根据病史、心电图、血气分析、超声心动初诊为PE，立刻给予溶栓治疗，6小时后，病情好转稳定，第二天行SCTPA，证实为肺栓塞。,继续抗凝治疗后,病 例 讨 论：经验性治疗2,患者郭，女，妇科手术后3天起床活动时晕厥,休克,血压测不出,心电图典型的SQ T波型,随之心脏停跳,心肺复苏成功.给与溶栓治疗,约1小时病情基本稳定,第二天CTPA为肺栓塞。,溶栓第二天,继续抗凝治疗后,抗凝治疗适应证,不伴血流动力学障碍的急性PTE 非近端肢体DVT 肺栓塞溶栓后的抗凝治疗,临床常用抗凝药,普通肝素 低分子肝素 华法令,抗凝治疗禁忌证,活动性内脏出血 凝血机制障碍 血小板减少证 严重的未控制的高血压 急性细菌性心内膜炎 严重肝肾功能不全、肝素过敏及近期手术史,普通肝素使用方法,持续静脉泵入：首剂负荷量80u/kg（或500010000u静推）继之以18u/kg/h速度泵入； 间隙静脉滴注：5000u, q4h; 或7500u，q6h静脉滴注； 间隙皮下注射：一般先静注30005000u,然后按250u/kg，q12h皮下注射,LMWH特点,是SH的 短链剂，更能预测抗凝剂量-效应关系，抗Xa因子的作用强于抗IIa因子2-4倍，药物吸收完全、皮下注射、生物利用度高（90%）、 T1/2较长， 较少发生血小板减少，一般不需监测凝血指标 ，适用于非大面积肺栓塞治疗及PTE和DVT的院外治疗。,维生素K拮抗剂,用SH/LMWH的同时口服维生素K拮抗剂作为长期抗凝维持治疗。因维生素 K拮抗剂对已活化的凝血因子无效，起效慢，因此不适用于血栓形成的急性期 。,口服抗凝剂的疗程,临时性危险因素：危险因素去除后继续抗凝3个月 初次发病且找不到明确危险因素：治疗36个月以上； 复发病例/危险因素不能去除的病例：应更长期甚至终生抗凝，包括恶性肿瘤、易栓症、抗心磷脂抗体综合征、复发性VTE等。,没有证据表明制动对于改善肺栓塞患者的预后有益,介入和手术治疗,手术治疗 导管溶栓术、导管碎栓术、导管吸栓术等介入治疗应用不多,仅用于血流动力学不稳定者、大面积肺栓塞、溶栓疗法禁忌或无效者,目前在国外也只能在少数有条件的医院实施。 目前尚无证据表明下腔静脉滤器置入术可提高生存率或降低肺栓塞复发率,改用低分子量肝素治疗同样有效。但它可用于:急性静脉血栓,有抗凝和溶栓治疗禁忌证者;急性静脉血栓,抗凝和溶栓治疗后,仍反复发作的高危患者;大面积肺栓塞幸存者;肺动脉高压者行肺动脉内膜血栓切除术后。 小部分急性肺栓塞和慢性反复肺栓塞者可发展成慢性肺