肺栓塞的诊断与治疗周裔忠 ppt课件

肺栓塞的诊断与治疗,江西省心血管研究所 江西省人民医院心内1科 周裔忠 201056,据国内外尸检报告，肺栓塞的检出率高达67 79。 漏诊主要原因： 医生认识不足 患者分布在不同的临床科室 缺乏必要的诊断手段,1、基本概念 2、流行病学 3、病理生理学改变 4、 PE的临床危险因素 5、临床表现 6、相关检查 7、诊断流程 8、治疗,1 基本概念： 肺栓塞(pulmonary embolism，PE)是内源性或外源性栓子阻塞肺动脉引起肺循环障碍的临床综合征。包括肺血栓栓塞症、脂肪、羊水、空气、肿瘤栓塞等。 肺血栓栓塞症(pulmonary thromboembolism，PTE)：来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致疾病，占PE的绝大多数，通常所称的PE即指PTE。 肺梗死(pulmonary infarction，PI)：肺栓塞后导致其支配区域的肺组织坏死。 经济舱综合征： (economy class syndrome，ECS).,大块肺栓塞(massive pulmonary embolism)：肺栓塞2个肺叶或以上，或小于2个肺叶伴血压下降(体循环收缩压90 mm Hg，或下降超过40 mm Hg 15分钟)。 次大块肺栓塞(submassive pulmonary embolism)：指肺栓塞导致右室功能减退，血压多正常，肺血管阻塞面积在3050。,2 流行病学：,普通人群静脉血栓发病率13/1000，为DVT和PE。 全球每年确诊的DVT和PE 为数百万人。美国每年致死性和非致死性上述患者超过90万，其中约60的患者被漏诊，仅 7的患者得到及时的诊治。 我国目前缺乏准确的流行病学资料。,3 病理生理学,1 肺动脉压升高,2 右心功能不全,4 呼吸功能改变,3 心室间相互影响,气道阻力增加 肺泡低通气 低氧血症,肺动脉高压 右心室扩张 室间隔移位 LVEDV 、 CO ，BP,4、 PE的临床危险因素,原发性因素：,继发性因素：,抗凝血酶缺乏 抗心磷脂抗体综合征 蛋白s缺乏 蛋白c缺乏等,吸烟、高龄、肥胖、高脂血症 心衰、 AMI、红细胞增多、卒中 血小板异常、长期卧床、创伤 长期站立或坐位、骨折、大手术 恶性肿瘤、SLE、口服避孕药等,5、临床表现 症状缺乏临床特异性,4种基本类型： (1)急性肺原性心脏病：突发呼吸困难、紫绀、濒死 感、低血压、休克、右心衰竭等,见于栓塞2个肺叶以上的患者。 (2)肺梗死：突然气短、胸痛、咯血及胸 膜摩擦音或胸腔积液,常为外周血管阻塞所致。,（3）“不能解释”的呼吸困难：栓塞面积相 对较小,是提示 死腔增加的唯一症状,此型较为常见。 (4) 慢性反复性肺血栓栓塞：发病隐匿、缓 慢,发现较晚,主要表现 为重症肺动脉高压和右心功能不全。,呼吸困难 90,胸痛 88,咯血 30,惊恐 55,咳嗽 50,晕厥 13,主要症状,典型“肺梗死三联症” (呼吸困难、胸痛及咯血)不足13。,体征 呼吸系统体征： R 增加、气管向患侧移位，发绀、颈静脉充盈； 肺部湿啰音及哮鸣音，胸腔积液等。 循环系统体征： HR加快、BP下降、肝脏增大、肝颈静脉反流征和下肢水肿。 肺动脉瓣区可出现第2心音亢进或分裂，三尖瓣区可闻及收缩期杂音； 下肢静脉检查：一侧大腿或小腿周径较对侧增加超过1 cm，或下肢静脉曲张。,血气分析 D二聚体 心电图 超声心动图 X线胸片 CTA 血流 通气 磁共振 肺动脉造影 下肢静脉超声检查,6 相关的检查,6.1 动脉血气分析 动脉血气分析是筛选性指标。特点为低氧血症、低碳酸血症、肺泡动脉血氧分压差P(A-a)O2增大及呼吸性碱中毒。 血氧分压的正常预计值按照公式PaO2(mm Hg)=106-0.14年龄(岁)进行计算。 不具有特异性，约20APTE的患者血气分析结果正常。,6.2 血浆D-二聚体 血浆D-二聚体对APTE诊断的敏感性达92100，但其特异度较低，仅为4043。 血浆D-二聚体测定的主要价值可排除APTE。低度可疑APTE的患者血浆D-二聚体若低于500 g/L可排除APTE；高度可疑APTE的患者此检查意义不大，因为对于该类患者，无论血浆D-二聚体检测结果如何，都不能排除APTE，均需进行肺动脉造影。,6.3 心电图对PE的诊断无特异性。,多表现为 右心负荷过重。 1、RBBB (不完全性 或完全性) 2、S1 Q T, II导无Q波 3、QRS电轴90度或不确定 4、肢导低电压 5、II、III、AVF导T波倒置或Vl-V4T波倒置,6.4 超声心动图 直接征象：肺动脉近端或右心腔血栓，但阳性率低，如同时患者临床表现符合PTE，可明确诊断。 间接征象：右心负荷过重的表现（右心室壁局部运动幅度下降，右心室、右心房扩大，三尖瓣反流、室间隔左移，肺动脉干增宽等）。,6.5 胸部X线 肺缺血征象：肺纹理稀疏、 纤细，肺动脉段突出或扩张， 右下肺动脉干增宽或伴截断征， 右心室扩大征。 肺野局部浸润阴影、尖端指向肺门的楔形阴影、盘状肺不张、胸腔积液；,6.6 CT肺动脉造影 优点：无创，敏感性为90，特异性为78100，基本可代替肺动脉造影。 CT可直观判断栓塞的部位、范围、栓塞的程度及形态，还可指导抗凝溶栓治疗。 直接征象：肺动脉内低密度充盈缺损、轨道征、远端血管不显影； 间接征象：中心肺动脉扩张及远端血管分布减少或消失等。 局限性：对亚段及以远端肺动脉血栓敏感性较差。,6.7 放射性核素肺通气灌注扫描 敏感性为92，不受肺动脉直径的影响，在诊断亚段以下PE中有价值。 典型征象：与通气显像不匹配的肺段分布灌注缺损。 局限性： 不能显示血管腔，对血栓栓塞部位难以明确； 特异性不高：肺部炎症、肺部肿瘤、慢性阻塞病等均可造成局部通气血流失调。,6.8 磁共振： 对肺段以上肺动脉内血栓诊断的敏感度和特异度均高，适用于碘造影剂过敏者。 目前多不推荐此法在肺栓塞常规诊断中使用。,6.9 肺动脉造影 诊断肺栓塞的“金标准”，其敏感性为98，特异性为9598； 直接征象：造影剂充盈缺损，伴或不伴轨道征的血流阻断； 间接征象：造影剂流动缓慢，局部低灌注。 局限性：心导管检查存在一定的并发症，死亡率约0.1，对急性患者难以完成。,肺 动 脉 造 影 图,6.10 下肢深静脉超声检查 90PTE患者栓子来源于下肢DVT，70PTE患者合并DVT。 推荐行加压静脉超声成像检查，诊断近端血栓的敏感性为90，特异性为95。,7、急性肺栓塞诊断流程,Dutch研究采用临床诊断评价评分表对临床疑诊肺栓塞患者进行分层(见下表)， 该评价表具有便捷、准确的特点。其中低度可疑组中仅有5患者最终诊断为肺栓塞。,PE的诊断评分表,4分为高度可疑，4分为低度可疑,疑诊肺栓塞,病史、体格检查、血气分析、胸片、心电图,临床判断评价4 分,临床判断评价4 分,D -Dimer,500ug/L,500ug/L,CT 肺动脉造影,诊断PE,阳性,正常,排除PE,肺栓塞诊断流程图,8、肺栓塞治疗,危险分层 一般治疗 抗凝治疗 溶栓治疗 其它：（下腔静脉滤器、肺动脉血栓摘除等）,进行危险度分层，制定相应的治疗策略。 危险度分层主要根据临床表现、右室功能不全征象、心脏血清标记物(脑钠肽、N末端脑钠肽前体、肌钙蛋白)进行评价(见下表）,PE危险分层临床指标,肺栓塞危险度分层,8.1 一般治疗 监测生命体征、心电图、动脉血气分析； 适当使用镇静剂、止痛药； 预防肺栓塞并发的感染； 低氧血症、呼吸衰者：鼻导管或面罩吸氧、鼻面罩无创性通气、气管插管。 右心功能不全、心排血量下降：多巴胺或多巴酚丁胺；去甲肾上腺素。,8.2 抗凝治疗（普通肝素 、低分子肝素、 华法林） 高度疑诊或确诊PE的患者应立即给予抗凝治疗。 1. 普通肝素 首先给予负荷剂量20005000 IU或按80 IU/kg静脉注射，继之以18 IU/kg/h持续静脉滴注。 在开始治疗最初24小时内需每4小时测APTT，并根据测定值调整剂量。每次调整剂量后3小时测定APTT，使APTT尽快达到并维持于正常值的1.52.5倍。 注意HIT：使用普通肝素的第35日必须复查血小板。若患者出现血小板计数迅速或持续降低超过50，或血小板计数小于100109/L，应立即停用普通肝素，一般停用10日内血小板数量开始逐渐恢复。,调整普通肝素剂量的方法,2 低分子量肝素 均应按照体重给药（如100 IU/kg/次或1mg/kg/次，皮下注射，每日12次）。 使用低分子肝素一般情况下无需监测APTT。 对肾功能不全的患者需谨慎，根据抗a因子活性来调整剂量，在0.61.0 IU/ml推荐皮下注射每日2次，在1.02.0 IU/ml则每日1次。 慎用情况： 对有严重肾功能不全患者； 对于有严重出血倾向的患者；,3 华法林 病人需要长期抗凝应首选华法林。初始通常与普通肝素或低分子肝素联合使用，起始剂量为2.53.0 mg/d，34日后开始测定INR，在2.03.0时停用低分子量肝素，继续华法林治疗。,8.3 溶栓治疗 APCC建议，对于血流动力学不稳定的患者立即溶栓。 溶栓治疗适应证： (1)二个肺叶以上的大块肺栓塞者； (2)原有心肺疾病的次大块栓塞引起循环衰竭者； (3)不论栓塞部位及面积，只要有血流动力学改变者； (4) 呼吸窘迫症状：呼吸增快，动脉血氧饱和度下降；,溶栓治疗禁忌证 绝对禁忌证： (1)活动性内出血； (2)近期自发性颅内出血。 相对禁忌证 (1)2周内的大手术、分娩、器官活检或不能压迫止血部位的血管穿刺； (2)2个月内的缺血性中风； (3)10天内的胃肠道出血； (4)15天内的严重创伤； (5)1个月内的神经外科或眼科手术； (6)重度高血压(SBP180 mmHg，DBP11mmHg)； (7)近期曾行心肺复苏； (8)血小板计数低于100109/L；,(9)妊娠； (10)细菌性心内膜炎； (11)严重肝肾功能不全； (12)糖尿病出血性视网膜病变； (13)出血性疾病； (14)动脉瘤； (15)左心房血栓； (16)年龄75岁。 溶栓时间窗 在APTE起病48小时内即开始行溶栓治疗能够取得最大的疗效，但对于那些有症状的APTE患者在614天内行溶栓治疗仍有一定作用。,临床常用溶栓药物及用法 我国临床上常用的溶栓药物有尿激酶和重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA)两种。 1. 尿激酶 我国专家共识建议：尿激酶用法为UK 20000 IU/kg/2 h静脉滴注。 2 rt-PA 我国专家共识建议：rt-PA用法为50100 mg持续静脉滴注2 h。,使用尿激酶勿同时使用肝素，rt-PA溶栓时是否停用肝素无特殊要求，一般也不使用。 应在溶栓开始后每30分钟做一次心电图，复查动脉血气，观察生命体征。 溶栓结束后，每24 h测定APTT，当其低于基线值的2倍(或80秒)时，开始规范的肝素治疗。,8.4 腔静脉滤器 防止下肢深静脉血栓再次脱落引起肺栓塞，因滤器只能预防肺栓塞复发。为避免腔静脉滤器长期留置体内带来的并发症，可选择植入可回收滤器。建议回收取出时间控制在