低血糖预防与治疗.ppt

低血糖预防与治疗 2015-4-1,低血糖症,一、概念 二、低血糖、低血糖反应和低血糖症 三、低血糖时体内激素调节 四、低血糖的临床表现 五、与糖尿病有关的低血糖 六、饮酒引起的低血糖 七、假性低血糖 八、低血糖的预防 九、低血糖的治疗,低血糖症,一、概念 二、低血糖、低血糖反应和低血糖症 三、低血糖时体内激素调节 四、低血糖的临床表现 五、与糖尿病有关的低血糖 六、饮酒引起的低血糖 七、假性低血糖 八、低血糖的预防 九、低血糖的治疗,概念,正常血糖水平 空 腹：3.96.1mmol/l 餐后2h：3.97.8mmol/l 低血糖:指血糖低于正常的一般状态 血糖2.8mmol/l 足月新生儿血糖1.7mmol/l 糖尿病患者3.9mmol/l 血糖3.9 mmol/l排除低血糖可能 上述指标是一个人为的规定,低血糖症,一、概念 二、低血糖、低血糖反应和低血糖症 三、低血糖时体内激素调节 四、低血糖的临床表现 五、与糖尿病有关的低血糖 六、饮酒引起的低血糖 七、假性低血糖 八、低血糖的预防 九、低血糖的治疗,低血糖：病人血糖2.8mmol/l（50mg/dl) 但是病人没有低血糖的 临床表现,低血糖,心慌手抖 紧张焦虑 饥饿出汗冷等,低血糖反应,低血糖反应：病人有明显的低血糖临床表现 但血糖并没有2.8mmol/l 而是在正常甚至稍高于正常水平,低血糖反应,低血糖症 血糖2.8mmol/l 并出现一系列低血糖的症状和体征,低血糖症,一、概念 二、低血糖、低血糖反应和低血糖症 三、低血糖时体内激素调节 四、低血糖的临床表现 五、与糖尿病有关的低血糖 六、饮酒引起的低血糖 七、假性低血糖 八、低血糖的预防 九、低血糖的治疗,低血糖时体内激素调节,影响血糖水平的激素（经典） 升糖激素 ：胰高糖素 肾上腺素 生长激素 糖皮质激素 降糖激素 ：胰岛素,低血糖时体内激素调节,胰岛素分泌减少或停止分泌 2.83.0mmol/l 胰高糖素作用于肝脏，肝糖原分解增加，糖异生增强 肾上腺素促进肝葡萄糖合成，抑制胰岛素分泌，刺激胰升糖激素分泌。 生长激素刺激葡萄糖合成，抑制葡萄糖进入细胞 糖皮质激素延长胰高糖素、肾上腺素在肝脏糖异生作用,低血糖症,一、概念 二、低血糖、低血糖反应和低血糖症 三、低血糖时体内激素调节 四、低血糖的临床表现 五、与糖尿病有关的低血糖 六、饮酒引起的低血糖 七、假性低血糖 八、低血糖的预防 九、低血糖的治疗,低血糖临床症状,wipple三联征 自主神经症状和低血糖时神经系统症状 自主神经症状 颤抖、焦虑、心悸、出汗面色苍白、饥饿、麻刺感 神经系统症状 精神混乱、协调差头晕、困倦、视物摸糊、语言不利、耳鸣、行为异常、癫 痫发作、昏迷 血糖低于2.8mmol/l 进餐后或口服葡萄糖，静脉注射葡萄糖后缓解,低血糖症,一、概念 二、低血糖、低血糖反应和低血糖症 三、低血糖时体内激素调节 四、低血糖的临床表现 五、与糖尿病有关的低血糖 六、饮酒引起的低血糖 七、假性低血糖 八、低血糖的预防 九、低血糖的治疗,与糖尿病有关的低血糖,1.糖尿病治疗引起的低血糖 口服降糖药：发生率（1-2%） 任何一种磺脲类降糖药均可引起低血糖 双胍类和 a 糖苷酶抑制剂单独使用不引起低血糖（抗高血压药） 苯甲酸衍生物：瑞格列奈 很少发生低血糖 胰岛素增敏剂：罗格列酮 比格列酮 胰岛素：发生率10-25% 过大剂量 错误的时间 不同药物低血糖发生率对比,与糖尿病有关的低血糖,初始量过大 设计剂量过大 加量过快 肾功能不全时胰岛素清除 相对剂量过大 前叶功能低下拮抗激素减少 剂量抽取错误,剂量过大,与糖尿病有关的低血糖,错误的时间： 一般地说： 餐前20-30分钟注射 和剂型有关： 中长效餐前30-45分 类似物餐时注射 与血糖水平有关：餐前血糖越高，注射适当提前 餐前血糖越低进餐和注射间隔要短,比较一下磺脲类降糖药和胰岛素致低血糖的一些特点,与糖尿病有关的低血糖,与糖尿病有关的低血糖,偶尔一次低bg多原因 连续同一时间低bg肯定与药物有关 伴随药物引起的低血糖（延长磺脲类药物的半衰期） 常见的：磺胺类、水杨酸类、利血平、胍乙定、安妥明等,2.胰岛素自身免疫性低血糖,病人体内胰岛素自身抗体，与胰岛素大量结合（不发挥生理作用），当胰岛素和抗体解离时血糖剧降 与遗传免疫缺陷有关，可由含巯基药物诱发-想到就行，可测到高滴度的抗体 自限性,与糖尿病有关的低血糖,3.早期糖尿病反应性低血糖,在dm2早期 b细胞早期分泌反应延迟、餐后高血糖均可刺激b细胞分泌胰岛素，致高胰岛素血症，出现餐后4-5小时低血糖（dm家族史 肥胖者多见）,与糖尿病有关的低血糖,4.未警觉性低血糖,特点：缺乏自主神经的警告症状；神经血糖症状是唯一表现 可能的原因 病人的年龄 糖尿病的病程 代谢控制水平 刺激肝糖合成 b-肾上腺素能神经敏感性降低 刺激胰高糖素分泌,与糖尿病有关的低血糖,低血糖症,一、概念 二、低血糖、低血糖反应和低血糖症 三、低血糖时体内激素调节 四、低血糖的临床表现 五、与糖尿病有关的低血糖 六、饮酒引起的低血糖 七、假性低血糖 八、低血糖的预防 九、低血糖的治疗,饮酒引起的低血糖,现代研究证实酒精 抑制糖异生 抑制低血糖时胰升糖素的释放 使gs负荷后的ins分泌增加2倍 使药物性低血糖机会增多 肝源性低血糖,低血糖症,一、概念 二、低血糖、低血糖反应和低血糖症 三、低血糖时体内激素调节 四、低血糖的临床表现 五、与糖尿病有关的低血糖 六、饮酒引起的低血糖 七、假性低血糖 八、低血糖的预防 九、低血糖的治疗,假性低血糖（检查过程中致低血糖）,白细胞含量 血样中 放置时间长短 保存室环境温度 均对血糖测定结果产生影响 未经处置血样在室温下放置4小时 血糖浓度下降50%,低血糖症,一、概念 二、低血糖、低血糖反应和低血糖症 三、低血糖时体内激素调节 四、低血糖的临床表现 五、与糖尿病有关的低血糖 六、饮酒引起的低血糖 七、假性低血糖 八、低血糖的预防 九、低血糖的治疗,低血糖的预防,哪些情况易发生低血糖 年龄大 病程长 dm1 中长效胰岛素和磺脲类药物 垂体前叶功能低下 肾上腺皮质功能低下 肾病 肝病 过度依赖餐后血糖和尿糖者,低血糖的预防,告诉病人低血糖的知识 合理的进餐时间 质和量 运动后增加热量摄入 经常血糖监测及时调整剂量（胰岛素） 有条件：持续血糖监测系统 5分钟检测1次，每天288次,低血糖症,一、概念 二、低血糖、低血糖反应和低血糖症 三、低血糖时体内激素调节 四、低血糖的临床表现 五、与糖尿病有关的低血糖 六、饮酒引起的低血糖 七、假性低血糖 八、低血糖的预防 九、低血糖的治疗,低血糖：（中国2型dm防止指南） 定义：低血糖症是指血葡萄糖（简称血糖）浓度低于正常的一种临床现象，对于非糖尿病者来说，低血糖标准小2.8mmol/l，而对于糖尿病患者小于3.9mmol/l就是低血糖范畴。 评估要点 症状：心悸、饥饿、意识改变、抽搐 体征：面色苍白、大汗， 实验室检查：血糖,page 36,糖尿病患者发生低血糖时处理原则,尽快纠正低血糖,低血糖的处理,page 37,低血糖的处理,马上监测血糖 停止所有活动,意识清醒后可进食15g单糖类食品,15分钟后复测血糖,必要时静脉推注高糖，遵医嘱,有典型症状的低血糖的处理,page 38,低血糖的处理,定位风险人群,定时监测四点血糖,必要时监测凌晨2点血糖,即使不是有您监测血糖，也请您关注您所管患者的血糖结果,无症状的低血糖的处理,page 39,低血糖的处理,定位风险人群,定时监测四点血糖必要时监测凌晨2点血糖,密切巡视患者，注意任何异常情况,如果发现异常，请立即测血糖，并采取相应措施,语言障碍患者的低血糖的处理,一旦发生低血糖反应，避免进食碳水化合物必须立刻静注高糖！,阿卡波糖 伏格列波糖,低血糖的处理,吃糖学问,吃水果糖比吃奶糖、巧克力好！,低血糖的处理,page 42,page 43,医院内低血糖的预防,了解患者既往是否发生低血糖,评估患者是否属于风险人群,监测血糖情况,规律的药物治疗,即使不是由您来测血糖， 也请您关注结果,相关知识的教育,规律饮食（劝谕患者在医院订餐）,page 44,医院内低血糖的预防,降糖方案无跟进,医院内低血糖的预防,入院教育,首次药物教育,风险管理,糖尿病程的评估； 是否曾发生低血糖反应； 患者本人及家属的教育； 急救食品的准备。,定位重点人群； 落实巡视内容； 危重患者的血糖水平纳入交接班范围。,1. 皮下注射胰岛素； 2. 静脉滴注胰岛素； 3. 口服降糖药物，尤其是磺脲类药物。,夜间低血糖的预防,夜间低血糖通常可以维持数小时而不惊醒患者， 常可以导致患者猝死。 如果患者睡前血糖水平低于6.0-7.0mmol/l,则 表明患者有可能发生夜间低血糖，需指导患者睡 前加餐。 加测夜间2点的血糖，并加强夜间巡视，对高危 人群必要时叫醒患者以判断神志。,page 47,院外低血糖的预防,主食应选择干性食物，避免饥饿。流食吸收块，餐后血糖升高快，维持时间短，易造成下一餐的低血糖，而干性食物吸收慢，餐后血糖升高慢，维持时间长。如果选择流食应喝一杯牛奶，牛奶中含有果糖，它可以在体内分解成葡萄糖，还有脂肪和蛋白质，可以缓解血糖的快速升高。,运动之前必须检查血糖，如果血糖低于5.5mmol/l不能进行锻炼。如果运动以后血糖低于5.5mmol/l，应立即加餐。次日运动前的胰岛素的用量要相应减少。,对于65岁以上的老年人，建议监测四点血糖，血糖标准不应过于严格，一般将空腹血糖控制在10mmol/l以下，餐后血糖控制在13mmol/l以下即可。,合理饮食,正确用药,适当运动,监测血糖,胰岛素注射时要剂量准确，严格按操作程序执行，每次用胰岛素均应仔细核对剂量；谨慎选用降糖药物，不可随意增加药物剂量。,院外低血糖的预防,应教会糖尿病患者及其家属识别及紧急处理患者的低血糖!目的是在患者出现低血糖时能够自救或其家属提供及时的救助！,吃15，等15！,院外低血糖的预防,如果昏倒请给我喂糖水,page 50,经验体会,病人低血糖登记本,低血糖风险护理单,健康教育手册,低血糖处理流程和、指引及护理质量指标,处理流程 怀疑低血糖立即测血糖；无法测定血糖时暂按低血糖处理 .意识清楚者，口服1520g糖类食品（以葡萄糖为主）。 意识障碍者，予50%gs20ml 静推or胰升糖素0.5-1mmg肌注。 此后每15分钟监测血糖一次。 血糖3.9mmol/l,再给15g葡萄糖口服 血糖3.9mmol/l但离下次就餐在1h以上给予淀粉或蛋白质食物 血糖3.9mmol/l继续予50%g