临床综合课程胆囊炎胰腺炎课件

普外科腹痛特点及治疗原则,课件综合：高再生（大兴教学医院） 课件参与：康 林（延庆教学医院） 曹双军（良乡教学医院） 李晓滨（潞河教学医院） 姚成礼（潞河教学医院）,第三讲 胆石症,(cholelithiasis),胆石症,4F：fat、female、forty、fertilize 静止性胆囊结石20%-40%终生无症状 胃肠道症状 胆绞痛 胆囊积液,胆囊结石 （cholecystolithiasis）,手术方法,开腹胆囊切除术(OC) 腹腔镜胆囊切除术(LC) 小切口胆囊切除术,肝外胆管结石,临床表现：Charcot三联征 有无梗阻及感染 腹痛 寒战高热 黄疸 消化道症状,肝外胆管结石,诊断和鉴别诊断 ： 根据病史、临床表现（Charcot三联征）、实验室检查和影像学检查可明确诊断 鉴别肾绞痛。肠绞痛。壶腹周围癌,治疗原则,以手术治疗为主 治疗原则： 术中尽可能取尽结石 解除胆道狭窄和梗阻 保持胆汁引流通畅,肝内胆管结石,手术治疗： 取石手术 胆肠吻合 肝切除,病因： 胆囊管梗阻 细菌感染,急性胆囊炎 (acute cholecystitis),临床表现,急性发作：右上腹胀痛不适，阵发性绞痛，肩背部放射痛，伴恶心、呕吐，多于夜间或饱餐、进食油腻饮食后出现，轻度或中度发热。,临床表现,查体：右上腹胆囊区有压痛，Murphy阳性；或可及边界不清、固定压痛的肿块；坏疽、穿孔可出现弥漫性腹膜炎表现。,辅助检查,血常规：WBC升高 B超：胆囊增大，壁增厚（4mm）,明显水肿可见“双边征”，结石显示强回声、其后伴声影。 CT、MR：,诊断,病史 查体 辅助检查,治疗,非手术治疗：禁食、输液、营养支持、补充维生素、纠正水电解质及酸碱代谢失衡 抗感染可选用对革兰阴性细菌及厌氧菌有效的抗生素联合应用。 手术治疗：力求安全、简单、有效,急性非结石性胆囊炎,病因：多种因素，不明，缺血，男性多 临床表现：重危病人，严重创伤后，长期TPN 治疗：手术,慢性胆囊炎,70%-95%合并胆囊结石 表现不典型，主要为消化不良症状 B超示壁增厚，排空功能，结石影 有胆石者手术切除 无胆石者应慎重，保守治疗,急性梗阻性化脓性胆管炎（AOSC） 急性重症胆管炎（ACST）,病因： 胆管结石（76-88.5%） 胆道蛔虫 胆管狭窄 胆管、壶腹部肿瘤,急性梗阻性化脓性胆管炎（AOSC） 急性重症胆管炎（ACST）,临床表现：Reynolds五联征（腹痛、寒战高热、黄疸、休克、中枢神经抑制） 诊断：五联征、B超、血象或T39C，P120次/分，WBC20109/L,急性梗阻性化脓性胆管炎（AOSC） 急性重症胆管炎（ACST）,治疗原则：紧急手术解除胆道梗阻，通畅引流，及早有效地降低胆管内压力 术前准备：广谱足量抗生素、纠正水、电解质紊乱；恢复血容量，保证血管良好灌注和氧供；降温，支持治疗 手术：简单有效，目的在于抢救病人生命 非手术置管减压引流：PTCD、ENAD,第四讲 急性胰腺炎,急性胰腺炎 （Acute Pancreatitis AP）,急性胰腺炎是一种常见的急腹症 80%以上病情较轻急性水肿性胰腺炎 10%左右病情较重急性出血坏死性胰腺炎 又称重症胰腺炎 AP既是一种局部突症性病变，又是涉及多个脏器 的全身性疾病 AP占全部急腹症病人的1.5%-2.3%，可高达4.4% 女略多于男，发病年龄20-50岁之间，中位年龄 49.3岁,病因,病因复杂，多数与胆道疾病和饮酒有关 梗阻因素 最常见为胆道疾病 过量饮酒 西方国家饮酒为AP的主要原因 十二指肠液反流 创伤因素 手术 ERCP 外伤等 胰腺血循环障碍 其他因素,临床表现,腹痛 最突出、最先出现 腹胀 肠麻痹 恶心、呕吐 频繁，呕吐后腹痛不缓解； 腹膜炎体征,临床表现,其它 A、发热 B、休克、Bp、脉速、尿少、肾功能不全 C、呼吸快，困难，甚至ARDS D、精神症状，甚至昏迷 E、DIC表现：消化道出血等 F、黄疸 G、少数患者出现Gery-Turner 征和 Cullen征,诊断,根据比较典型的临床表现，应考虑AP； 确诊需要依靠实验室检查和影像学发现,实验室检查,胰酶测定： a、血、尿淀粉酶：测值越高，诊断正确率越高，但测值高低与病变轻重不成正比 b、血清脂肪酶 c、血清淀粉酶同工酶 其他项目： WBC、BS、肝功能、血气分析、血钙、DIC、 诊断性腹穿,影像学检查,BUS：首选方法； 腹平片、胸片：左肺下叶不张、左膈、胸水：十二指肠充气结肠中断征 有时可见胆石、胰石、腰大肌影消失 增强CT：确诊胰腺炎最好的方法 MRI,临床分型,病情严重性判断及预后估计 A、急性水肿型胰腺：症状、体征较轻；短期内治疗好转；死亡率很低 B、急性重症胰腺炎：除上述症状外 腹腺炎范围大，腹胀明显；血性腹水；黄疸、意识模糊；休克、ARDS、DIC、急性肾衰等,治疗,绝大多数情况下是非手术治疗 非手术治疗： 禁食、持续胃肠减压 补液、防止休克 镇痛解痉：禁用吗啡； 抑制胰液分泌 营养支持 使用抗生素 中药治疗,手术治疗,指征： 1.不能排除其他急腹症 2.胰腺及胰周坏死组织继发感染 3.经非手术治疗，病情继续恶化 4.爆发性胰腺炎经过短期非手术治疗多器官功能障碍不能得到纠正 5.胆道梗阻 6.合并肠穿孔、大出血或胰腺假性囊肿,手术方式,坏死组织清除加引流术，同时行胃造瘘、空肠造瘘； 继发肠瘘，瘘口外置或近端造