甲状旁腺功能减退ppt课件

甲状旁腺功能减退症 hypoparathyroidism,病例,患者，女，38岁，农民 主诉：双手反复抽搐4年。,现病史：患者4前活动中出现右手手指阵发性抽搐，五指伸直张开，无全身抽搐，无意识障碍、牙关紧闭、口吐白沫。伴颈部紧缩感，无喉痉挛、喘鸣，无发声困难、呼吸困难。12分钟后可自行缓解。就诊于攀枝花市中心医院，血钙：0.97mmol/L,磷：2.69mmol/L，镁0.60mmol/L，PTH：1.0pg/ml。考虑“甲状旁腺功能减退症”，予口服“碳酸钙D3片每次一片，每天一次和骨化三醇片 每次一片，每天一次”补钙治疗至今。治疗期间患者仍无明显诱因或活动中反复出现双手手指阵发性抽搐，右手为主，偶尔双手同时发作，有时呈五指伸直张开，有时呈鹰爪样，月经期间症状加重，严重时伴头晕、黑蒙，曾出现过三次意识障碍。一个月约发作12次，大多12分钟后可自行缓解，严重时需静推葡萄糖酸钙方可缓解。病程中无乏力、头痛，无视物模糊，无皮肤干燥，脱屑、指甲纵嵴、皮肤色素沉着等。 既往史：“脑供血不足”病史4 年。,查体：面神经叩击征（Chvostek征）（-） 束臂加压试验（Trousseau征）（+） 辅助检查：2013年8月23日：攀枝花市中心医院： 血钙：0.97mmol/L 磷：2.69mmol/L 镁0.60mmol/L PTH：1.0pg/ml ,入院诊断： 1、抽搐查因：甲状旁腺功能减退可能 2、脑供血不足,入院后相关检查： 血电解质：肝、肾功能、血脂、ALP正常 复查： 钙：1.35mmol/L 钙:1.39mmol/L 磷:0.66mmol/L 磷: 0.70mmol/L 镁:2.28mmol/L 镁: 2.15mmol/L PTH：36.98pg/ml 正常 尿离子： 钙：1.5mmol/24h 磷：12.47mmol/24h ,25-（OH）D3 18.30ng/ml 提示不全 MRI：代谢性脑病 甲状腺B超：甲状腺左侧叶囊性结节 甲状腺功能：正常 心电图：正常,患者，女，38岁，农民 症状：双手反复抽搐4年 体征：面神经叩击征（Chvostek征）（-） 束臂加压试验（Trousseau征）（+） 辅助检查： 2013年8月23日：攀枝花市中心医院：血钙、镁 、磷、PTH 我院：血钙、镁 、磷、PTH正常 尿钙、磷、 25-（OH）D3 18.30 提示不全 MRI：代谢性脑病 心电图、肾功能正常,出院诊断： 甲状旁腺功能减退 ？,甲状旁腺功能减退症 hypoparathyroidism,甲状旁腺的解剖,甲状旁腺的解剖,约80%正常人有4个甲状旁腺，13%有3个，6%有5个，少数人可达10个之多。 甲状旁腺一般位于甲状腺侧叶的后面和甲状腺囊之间。,甲状旁腺素的分子结构,PTH1-84 5%-20% PTH1-34(PTH-N) 很少量 PTH56-84(PTH-C) PTH-M,75%95%,PTH由主细胞和嗜酸性细胞分泌和合成。完整的人PTH为一单链蛋白质，含84个氨基酸残基，分子量9500Da。血循环中的PTH包括多种PTH肽段。PTH活性主要集中在134位肽链上。,甲状旁腺激素的作用,PTH,骨细胞骨盐溶解释放,刺激破骨细胞活动增强，使骨组织溶解，钙与磷大量入血,快速效应,延缓效应,促进远曲小管重吸收钙,抑制近曲小管重吸收磷,激活1-羟化酶,25-（OH）D3,1，25-（OH）2D3,促进肠道吸收钙磷,血钙 血磷,轻度抑制近曲小管重吸收钙、镁,破骨作用减弱，骨吸收降低,1，25-（OH）2D3,肠道钙吸收,肾小管磷重吸收尿磷排出,肾小管钙重吸收尿钙排出,高血磷,低血钙,PTH缺乏,概 述,甲状旁腺功能减退症（甲旁减）是指PTH分泌过少和（或）效应不足而引起的一组临床综合征。,概 述,PTH 合成 释放 与靶器官受体结合 最后发生生理效应 甲旁减的病因：PTH生成减少 PTH分泌受到抑制 PTH作用障碍 临床主要特点：手足搐搦、癫痫样发作 低钙血症、高磷血症,任何环节障碍,甲旁减,病 因 分 类,继发性甲旁减 特发性甲旁减 低血镁性甲旁减 新生儿甲旁减 假性甲旁减 假-假性甲旁减 假性特发性甲旁减,PTH作用障碍,PTH生成减少,PTH分泌受到抑制,PTH结构异常无活性,病 因,一、继发性甲旁减 甲状腺或颈部手术误将甲状旁腺切除或损伤 甲状旁腺手术或颈部放射治疗引起 二、特发性甲旁减 1/3可能与自身免疫有关：血中检出甲状旁腺抗体，可伴肾上腺皮质、甲状腺或胃壁细胞抗体，还可伴其他自身免疫性疾病 特发性甲旁减多呈散发性，儿童多见，成年人少见,病 因,三、低血镁性甲旁减 镁离子为PTH释放所必需，严重低血镁暂时性抑制PTH的分泌，导致PTH明显降低或测不出，低镁血症还可影响PTH对周围组织的作用可逆的甲旁减 四、新生儿甲旁减 因母亲患甲旁亢，高钙血症抑制胎儿甲状旁腺功能所致。,病 因,五、假性甲旁减 六、假-假性甲旁减 七、假性特发性甲旁减,病理生理,破骨作用减弱，骨吸收降低,1，25-（OH）2D3,肠道钙吸收,肾小管磷重吸收尿磷排出,肾小管钙重吸收尿钙排出,高血磷,低血钙,PTH缺乏,病理生理,神经肌肉兴奋性,白内障,手足搐搦 惊 厥,神经肌肉兴奋性,影响儿童智力体格发育,皮肤毛发指甲等外胚层改变,基底神经节钙化,低血钙 高血磷,临床表现,甲旁减的症状取决于血钙降低的程度、持续时间以及下降速度 一、神经肌肉兴奋性增加 指端或口唇麻木刺痛手足、面部肌肉痉挛手足搐搦手足搐搦伴喉痉挛与喘鸣 面神经叩击征（Chvostek征）（+） 束臂加压试验（Trousseau征）（+）,临床表现,二、神经、精神症状 惊厥或癫痫样抽搐易被误为癫痫大发作 长期慢性低血钙椎体外系症状（不自主运动、手足徐动、舞蹈病、震颤麻痹、走路不稳等） 少数患者可出现颅内压增高和视乳头水肿 自主神经功能紊乱多汗、声门痉挛、气管呼吸肌痉挛、肠道、胆道、膀胱平滑肌痉挛 精神症状神经衰弱、多梦、烦躁、易激动、抑郁或精神病,临床表现,三、外胚层组织营养变性 白内障（50%） 牙齿钙化不全、牙釉发育障碍，呈黄点、横纹、小孔等病变 皮肤干燥脱屑、指甲出现纵嵴、眉毛稀少、毛发粗干易脱落，偶见斑秃或全秃，白色念珠菌感染可见于特发性甲旁减（白色念珠菌感染、甲旁减、Addison病）,临床表现,其他 转移性钙化多见于脑基底节（苍白球、壳核和尾状核），也可见于顶叶、额叶等处头颅X线或脑CT检查，其他软组织、肌腱、脊柱旁韧带均可发现钙化 心电图QT时间延长，主要为ST段延长伴异常T波 脑电图癫痫样波,手足搐搦诱发实验,钙离子的生理作用之一是维持神经肌肉组织的正常兴奋性，缺钙时兴奋性升高，肌肉收缩痉挛。血清钙降低时，神经、肌肉组织钙供应不足，如再阻断血流，停止局部钙供应，缺钙会进一步加重，诱发肌肉痉挛。 手足搐搦在不发作时，给予下列刺激可以证明神经肌肉兴奋性增加，从而有助于隐性手足搐搦的诊断。叩击肌肉时可能引起肌肉的收缩。,（1）面神经叩击征（Chvostek征）：用叩诊锤或手指叩击面神经，位置在耳前2-3cm处，相当于面神经分支处，或鼻唇沟与耳垂联线的中点（颧弓下），可引起口轮匝肌、眼轮匝肌及鼻翼抽动为阳性反应。,嘴角抽搐分为1-4度（+）。 I度（+）代表仅可察觉的嘴角抽动 2度（+）是指明显的嘴角抽搐 3度（+）是指手足搐搦加上面肌轻微抽搐 4度（+）代表手足搐搦伴有面肌明显抽搐 约10%的健康人有1度阳性反应。单纯只有口轮匝肌抽动的意义不大，可见于25%正常人，小儿更多见。,（2）束臂加压试验（Trousseau征：陶瑟征）：捆缚充气袖带（与测量血压的方法相同），充气加压至收缩压以上（35mmHg）处。多数要求持续2-3min，亦有要求达5分钟者，若诱发出手足搐搦则为阳性反应。 Trousseau征阳性是由于充气袖带使压迫处缺血，局部神经的缺钙更明显而兴奋神经所致，而不是由于前臂缺血。作双袖带试验可证明此点，并对诊断有帮助。,双袖带试验：其方法是作袖带试验如前述，如获阳性反应随即用另一充气袖带置于第一个充气袖带之上的臂部，充气，并立即将第1次充气袖带放气。手足搐搦消失，于数分钟后又发生。 双袖带试验是用以神经症者的手足搐搦假阳性反应。Trousseau征应是测血压后将压力维持在收缩压与舒张压之间3min，造成尺神经缺血，引起该手足搐搦有诊断价值。,I级和II级：加压阻断动脉血流后3min左右发生搐搦，去压力带后自行缓解，但4%正常人可为阳性； III级：加压1分钟后发生搐搦； IV级：加压不到1分钟即发生搐搦。有时可以见到一侧手呈阳性反应，另一侧却为阴性反应，其原因未明。,Trousseau征阳性：手部肌肉强直性收缩，拇指内收，其他手指并紧，指间关节伸直，掌指关节及腕关节屈曲（助产士手或握拳手）,（3）深呼吸试验：深呼吸3-5分钟，换气过度可以发生一过性呼吸性碱中毒，血PH升高，使血清钙离子进一步减少，诱发手足搐搦。,实验室检查,一、PTH生成减少或分泌受抑制 血清总钙2.2mmol/L低血钙 有症状血清总钙1.88mmol/L， 游离钙0.95mmol/L. 血磷或正常 血PTH或正常 血镁（一般0.5mmol/L） 碱性磷酸酶正常 二、PTH作用障碍或结构异常 血PTH ,血PTH ：PTH多数低于正常，也可以在正常范围。 因低钙血症对甲状旁腺是一种强烈刺激，当血清总钙值1.88mmol/L(7.5mg/dl)时，血PTH值应增加5-10倍，所以低钙血症时，如血PTH在正常范围，仍支持甲旁减的诊断。 测定血PTH时，应同时检测血钙，两者一并分析。假性甲旁减患者PTH高于正常。有昼夜分泌节律性，PTH的分泌高峰在夜间；而血钙高峰在傍晚，谷值在夜间。因此，亚临床甲旁减的早期表现是白天的血钙正常，而夜间的血钙轻度减低。,血钙 血清钙2mmol/L。在钙磷平衡饮食下血钙 1-2mmol/L。血清白蛋白40g/L作基数，每减少1g，血钙测定值加0.2mmol/L。 国外学者按血钙水平将临床甲旁减分为5级： I级：血钙正常， II级：存在间歇性低钙血症 III级 ：血钙2.13mmol/L IV级：血钙1.88mmol/L（有症状） V级：血钙1.63mmol/L,血钙矫正： 血浆白蛋白对血钙的影响 血清白蛋白40g/L作基数，每减少1g，血钙测定值加0.2mmol/L。 矫正的血钙（mmol/L）=实测血钙（mmol/L）-（0.025*白蛋白（g/L）+1（Payne公式）,动态试验和特殊检查诊断疑难病例 甲状旁腺功能试验 （1）PTH兴奋试验：注射外源性PTH后，测定尿cAMP和尿磷变化。尿磷和尿cAMP增加显著，可达10倍以上。注射PTH后，I型假性甲旁减尿中cAMP不增高，提示肾对PTH作用不敏感。II型尿cAMP增高，但尿磷却不见增加，提示患者肾脏中cAMP不能引起尿磷排泄增加，属于受体后缺陷。,（2）钙负荷试验：钙负荷试验有助于诊断甲旁减，甲旁减者阳性，即血磷不升高，尿磷不减少。 静滴钙（15mg/kg），历时4小时，正常人PTH分泌受抑制，使尿磷排除减少，血磷上升，而甲旁减患者反应迟钝，尿磷无明显减少或反而上升。 有心肾疾患者不宜做此试验。,（3）Ellsworth-Howard试验：肌注PTH200U，每6小时1次，历时3天后，正常人尿磷增加5倍以上，尿cAMP增加；甲旁减患者尿磷增加，血钙、磷恢复正常，尿cAMP增加；假性甲旁减尿磷不增加，血钙、磷无变化；I型甲旁减的尿cAMP亦不增加（II型增加）。,（4）肾小管磷重吸收率和磷廓清率：正常人的肾小管磷重吸收率84%-96%,甲旁减90%。磷廓清率降至1.7-7.3ml/min亦有助于本症的诊断。,特殊检查： （1）心电图：Q-T间期延长，T波低平，可伴传导阻滞。 （2）脑电图：主要呈阵发慢波，单一或多发棘波，或两者兼有，或暴发性慢波以及有尖波、癫痫样放电改变。 （3）X线和骨密度：软组织钙化包括皮下、韧带、关节周围、脑基底核、小脑齿状核皆可见钙化斑，病情重者脑的额叶、顶叶等脑实质内也可见散在钙化。 （4）99mrTc-MIBI扫描：原发性甲旁减所致低钙血症患者在扫描图上甲状旁腺不显影，而各种原因所致的继发性甲旁亢可见甲状旁腺增生肥大，对低钙血症的鉴别诊断很有帮助。,诊 断,有手足搐搦反复发作史 面神经叩击征和束臂加压试验阳性 血钙、镁 血磷 血PTH 或正常 滴注外源性PTH后，尿磷和尿cAMP明显增加 PTH生成减少所致甲旁减（继发性甲旁减或特发性甲旁减）,一般甲旁减的诊断标准,血钙低（95%）,磷廓清率减退（1umol/h,10倍以上），尿无机磷增加（35mg/24h）;用大剂量VD（或有生理作用的衍生物）和钙剂方可控制发作；Ellsworth-Howard试验阳性，对外源性PTH有良好反应，脑电图示异常慢波或棘波。,甲旁减的病因诊断要首先排除继发性甲旁减的可能。若有甲状腺或甲状旁腺手术史，可诊断为手术后甲旁减；其他继发性甲旁减的病因主要有甲状腺去放射治疗、甲状旁腺转移癌、淀粉样变、甲状旁腺瘤出血、结核病、结节病、血色病或含铁血黄素沉着症（hemosiderosis）等，应注意排除。如无原因可查，可诊断为特发性甲旁减；如发病为家族性，应进一步查找甲旁减的分子病因，如GNASI或Gsa基因突,假性甲旁减的诊断根据：,具有特发性甲旁减的临床表现、低钙血症、高或正常血磷；血PTH不降低（正常或升高）；无特殊体态，且对外源性PTH反映良好。肾功能大致正常；血清镁1mg/dl。此外，尿cAMP低值以及升高的PTH在钙负荷时下降可有助于诊断，一般不伴有骨形成异常或自身免疫性疾病。假性甲旁减要做外源性PTH兴奋试验吗，并根据尿cAMPde 变化进一步作PTH组分测定、PTH动态试验、钙受体调定点试验及PTH基因、PTH受体基因突变分析等明确其病因。,鉴别诊断,一、假性甲状旁腺功能减退症：PTH抵抗 显性或隐性遗传性疾病 由于PTH受体或受体后缺陷，周围组织（肾、骨）对PTH无反应（PTH抵抗） 典型患者伴发育异常、智力障碍、体态矮胖、脸圆、掌骨（跖骨）缩短、对称性第4、5掌骨缩短 低钙血症、高磷血症、甲旁减的症状和体征 血PTH 部分患者可表现为：腰椎、股骨骨质疏松、纤维性骨炎 排除肾功能不全、维生素D缺乏、慢性腹泻、肠吸收不良等,鉴别诊断,假性甲旁减分型和型：外源性PTH兴奋试验 静滴200U PTH后，尿cAMP与尿磷不增加为型，尿cAMP增加，但尿磷不增加为型 型分为a、 b、 c三个亚型 a、 c型常伴掌骨、趾骨变短以及营养发育异常 b型表型正常,鉴别诊断,二、假-假性甲旁减 家族遗传性，有假性甲旁减的体态异常，但无生化异常，血钙、血磷、血PTH均在正常范围。 三、假性特发性甲旁减 PTH合成无障碍，可能是PTH原不能裂解为有活性的PTH，靶细胞对外源性PTH的反应正常,四、严重低镁血症（血镁0.5mmol/L） 低钙、高磷、PTH、低镁、手足搐搦 纠正低镁后，血钙、血PTH恢复正常 五、特发性体质性易痉症 系一慢性体质性神经-肌肉过度应激状态，伴失眠，瘙痒及痉痛等神经官能症表现，并可出现典型的手足搐搦症、血浆钙、镁浓度均正常，但红细胞内镁含量减低,鉴别诊断,鉴别诊断,六、Fahr氏病（特发性家族性脑血管亚铁钙沉着病） 病因不明，大部分病例与遗传有关； 好发于青少年 常见症状为癫痫、精神异常、记忆力、理解力逐渐减退、运动失调、小脑性语言障碍等 颅内钙化主要在两侧大脑基底节(尾状核、豆状核)及两侧小脑齿状核等处