腹外疝课件_33

腹 外 疝,中山大学附属第二医院外科 叶 华,本章所需掌握内容,腹外疝概论，特殊类型疝 腹股沟解剖,包括腹股沟区， 腹股沟管,直疝三角 腹股沟疝临床表现，斜疝与直疝鉴别要点 腹股沟疝手术修补的基本原则 嵌顿疝和绞窄性疝的处理原则,第一节 概论,疝：体内某个脏器或组织离开其正常解剖部位，通过先天或后天形成的薄弱点、缺损或孔隙进入另一部位 腹外疝：由腹腔内脏器或组织连同腹膜壁层，经腹壁薄弱点或孔隙，向体表突出所成,病 因,1.腹壁强度降低 2.腹内压力增高,病理解剖,疝环、疝囊、疝内容物、疝被盖物 疝环：位于疝囊颈，疝囊的狭窄部分 疝囊：壁层腹膜的突出部 疝外被盖：疝囊以外的各层组织 疝内容 小肠为主，大网膜次之，盲肠、兰尾少见,临床类型,1.易复性疝(reducible) 2.难复性疝(irreducible) 滑动性疝(slider hernia) 病程较长; 疝囊颈上方腹膜逐渐推向疝囊; 疝囊壁一部分-盲肠（包括阑尾）、乙状结肠、 膀胱,难复性斜疝,巨大疝,滑动性疝：盲肠成为疝囊一部分,3.嵌顿性疝 (incarcerated) 肠壁及其系膜可在疝门处受压，静脉回流受阻，肠壁淤血和水肿。此时系膜动脉搏动尚能扪到 4.绞窄性疝(strangulated) 肠系膜动脉搏动消失，肠壁逐渐失去光泽、弹性和蠕动能力，变黑坏死,嵌顿疝 绞窄疝,特殊类型疝,肠管壁疝或Richter 疝 Littre疝 逆行性嵌顿（Maydl）,特殊类型,腹腔内的肠管已坏死,第二节 腹股沟疝 (inguinal hernia),腹股沟区- 下界:腹股沟韧带 内界:腹直肌外侧缘 上界:髂前上棘至腹直肌外侧缘水平线,腹股沟区解剖结构层次,分类,腹股沟斜疝(indirect)：疝囊经深环突出，斜行通过腹股沟管，再穿出浅环，可进入阴囊 占85%95%，男女15：1，右侧多见。 腹股沟直疝(direct)：疝囊经过直疝三角由后向前突出,腹股沟区解剖层次,1）皮肤、皮下组织和浅筋膜 2）腹外斜肌 3）腹内斜肌和腹横肌 4）腹横筋膜 5）腹膜外脂肪和腹膜壁层,皮肤、皮下组织和浅筋膜,皮肤皮下组织,腹外斜肌腱膜,皮肤、皮下 组织和浅筋膜,腹外斜肌,腹内斜肌 和腹横肌,腹横筋膜,腹膜外脂肪 和壁层腹膜,腹 外 斜 肌,腹外斜肌腱膜,外环,皮肤、皮下 组织和浅筋膜,腹外斜肌,腹内斜肌 和腹横肌,腹横筋膜,腹膜外脂肪 和壁层腹膜,腹股沟韧带,腔隙韧带,耻骨 梳韧带,腹外斜肌,腹股沟韧带,精索,弓状下缘,腹内斜肌和腹横肌,皮肤、皮下 组织和浅筋膜,腹外斜肌,腹内斜肌 和腹横肌,腹横筋膜,腹膜外脂肪 和壁层腹膜,腹内斜肌,腹横肌,腹横筋膜,腹内斜肌和腹横肌,皮肤、皮下 组织和浅筋膜,腹外斜肌,腹内斜肌 和腹横肌,腹横筋膜,腹膜外脂肪 和壁层腹膜,腹 横 筋 膜,腹横筋膜,腹壁下A、V,皮肤、皮下 组织和浅筋膜,腹外斜肌,腹内斜肌 和腹横肌,腹横筋膜,腹膜外脂肪 和壁层腹膜,腹膜外脂肪和壁层腹膜,腹膜,腹壁下A、V,皮肤、皮下 组织和浅筋膜,腹外斜肌,腹内斜肌 和腹横肌,腹横筋膜,腹膜外脂肪 和壁层腹膜,腹外疝好发于腹股沟区重要原因 弓状下缘与腹股沟韧带之间空隙，仅有一层腹横筋膜，强度薄弱,腹股沟管解剖,位于腹前壁、腹股沟韧带内上方 相当于弓状下缘与腹股沟韧带之间空隙 成人长约4-5cm 走向:由内向外/由上向下/由深向浅斜行 内口为深环；外口为浅环,前壁：腹外斜肌腱膜 后壁：腹横筋膜 上壁：腹内斜肌、腹横肌的弓状下缘。 下壁：腹股沟韧带和腔隙韧带 女性:子宫圆韧带通过；男性：精索通过,上壁：腹内斜肌、腹横肌的弓状下缘,下壁：腹股沟韧带和腔隙韧带,后壁：腹横筋膜和腹膜,腹股沟管解剖,外口,内口,直疝三角（Hesselbach三角),外侧边：腹壁下动脉 内侧边：腹直肌外侧缘 底边：腹股沟韧带 缺乏完整腹肌覆盖，腹横筋膜比周围部分薄，易发生疝,直疝三角： (Hesselbach 三角 ) 内边：腹直肌外缘 下边：腹股沟韧带 外边：腹壁下动脉,发病机制,先天性解剖异常 鞘突不闭锁或闭锁不完全 （右侧闭锁迟 右侧多见） 后天性腹壁薄弱或缺损 腹横筋膜、腹横肌、腹内斜肌发育不全,临床表现,腹股沟区突出肿块,1.易复性斜疝 2.难复性斜疝 3.嵌顿性疝 4.绞窄性疝,斜疝与直疝鉴别要点,斜疝 直疝 发病年龄 儿童及青壮年 老年 突出途径 腹股沟管、进阴囊 直疝三角、不进阴囊 疝块的外形 椭圆或梨形，上部呈蒂柄状 半球形、基底较宽 回纳疝块后压住内环 疝块不再突出 疝块仍可突出 精索与疝囊的关系 精索在疝囊后方 在疝囊的前方 疝囊颈与腹壁下动脉的关系 疝囊颈在腹壁下动脉外侧 在内侧 嵌顿的机会 较多 极 少,鞘膜积液示意图,睾丸鞘墨积液,精索鞘膜积液,交通性 鞘膜积液,透光试验,鉴别诊断,鉴别诊断,睾丸鞘膜积液 肿块局限阴囊；透光试验阳性；不能扪及实质感的睾丸 交通性鞘膜积液 平卧或睡觉后肿块逐渐缩小，挤压肿块，也可逐渐缩小；透光试验阳性,精索鞘膜积液 牵拉同侧睾丸可见肿块移动 隐睾 患侧阴囊内睾丸缺如 急性肠梗阻 嵌顿疝可伴发急性肠梗阻! 不应仅满足于肠梗阻诊断而忽略疝的存在!,治疗,非手术治疗 半岁以下婴幼儿；年老体弱或伴其他严重疾病禁忌手术者 手术治疗 术前处理腹内压增高情况，控制糖尿病、高血压、冠心病,传统疝手术,基本原则 关闭内环口，加强或修补腹股沟管壁,手术方式,1.疝囊高位结扎术 显露疝囊颈，高位结扎或贯穿缝合 高位以腹膜外脂肪为标志,手术方式,2.加强或修补腹股沟管管壁 1)加强前壁 Ferguson法 2)加强后壁 Bassini法 Halsted法 McVay法 Shouldice法,Ferguson法,腹内斜肌,腹股沟韧带,精索,Ferguson 法：在精索前方，将腹内斜肌下缘和联合腱缝至腹股沟韧带上 适用：腹横筋膜无明显的缺损、腹股沟管后壁尚健全的斜疝和直疝,Bassini法,腹股沟韧带,腹内斜肌,精索,Bassini 法：在精索后方，把腹内斜肌下缘和联合腱缝至腹股沟韧带上，置 精索于腹内斜肌与腹外斜肌腱膜之间 适用：斜疝、直疝,McVay法,耻骨梳韧带,腹内斜肌,精索,Mcvay 法：在精索后方把腹内斜肌下缘和联合腱缝至耻骨梳韧带上 适用：斜疝、直疝、股疝及复发性疝,无张力疝修补术,无张力：疼痛少、下床早、恢复快 修补材料：合成纤维网片（聚四氟乙烯等） 手术方法： 分离疝囊至高位充填物填充疝环合成纤维网片修补后壁,经腹腔镜疝修补术,经腹膜前法 完全经腹膜外法 经腹腔内网片贴置法 单纯疝环缝合法,嵌顿性疝和绞窄性疝的处理原则,手法复位 1.嵌顿时间3-4h，局部压痛不明显， 无腹膜刺激征 2.年老体弱或伴有其他严重疾病而估计 肠袢尚未绞窄坏死者,紧急手术治疗 术前准备：纠正脱水和电解质紊乱 -判断疝内容物活力- 肠管呈紫黑色，失去光泽和弹性,刺激后无蠕动和相应肠系膜内无动脉搏 动者，即可判定为肠坏死 不能肯定时，在系膜根部注射0.25%-0.5% Procaine 6080ml，温热等渗盐水纱布覆盖肠管，10-20min后，再行观察,嵌顿性疝手术注意事项,嵌顿肠袢较多者，应特别警惕逆行性嵌顿可能;不仅要检查疝囊内肠袢的活力，还应检查位于腹腔内的中间肠袢是否坏死 切勿把活力可疑肠管送回腹腔，以图侥幸,嵌顿性疝手术注意事项,少数嵌顿性或绞窄性疝，术前麻醉作用疝内容物自行回纳腹内 术中必须仔细探查肠管，以免遗漏坏死肠袢于腹腔 必要时另作腹部切口探查之 凡施行肠切除吻合术的病人，高位结扎疝囊后，一般不宜作疝修补术 因手术区污染，以免因感染而致修补失败,腹股沟疝分型,I型：疝环缺损最大直径2.5cm，疝环周围组织完整 性