中医后认知功能障碍

中医后认知功能障碍,康复理疗科,中风后认识障碍中医临床路径标准住院流程,（一）适用对象 中医诊断：第一诊断为中风病 西医诊断：第一诊断为脑梗死或脑出血 （二）诊断依据 1中医诊断：参照中华人民共和国中医药行业标准-中医病证诊断疗效标准 （ZYT001.1-94），患者有明确的中风病史，且中风后3个月内出现以下症状，其程度影响到日常正常生活能力（排除运动障碍影响）者。认知功能障碍在中医学中没有相应的病名，其临床表现主要为注意力、执行功能下降，反应迟钝，记忆损伤，可见于善忘、健忘、多忘、脑髓消等证，属于神志病范畴。,病因病机：中医学认为其病位在脑，其本在肾，与心肝脾等脏腑密切相关。闹为元神之府，神机、记忆皆生于脑，脑病则神机失用，记忆匮乏。如王清任在医林改错中曰：“小儿善忘者，脑未满者，老人健忘者，脑渐空也。”林佩琴在类证治裁中提出：“脑为元神之府，精髓之海，实记忆所凭也。” 发病机制：对于其发病机制的研究，多认为与虚、火、痰、瘀有关，气血不足或精血亏虚，或风痰上蒙清窍，或瘀血阻滞，窍闭神匿，神失所用而致该病。该病病位主要在脑，病性属本虚标实，即脏腑气血虚损为本，痰瘀闭塞清窍为标，其中气血失衡导致的神明失用是主要病机。中风后认知障碍发病机理以脏腑功能虚损（心、肝、脾、肾亏虚）为本，以痰浊、瘀、毒为标。,（1）主要症状：注意力不集中，健忘，计算力、定向力、理解力、判断力减退。 （2）次要症状：行为改变：行为幼稚、笨拙，不注意个人卫生等。情感改变：情感幼稚，情绪易激惹；或表情呆板、反应迟钝，表情淡漠，自私多疑，哭笑无常。 具备2个主症以上，或1个主症、2个次症，即可确诊。 2西医诊断标准：参照临床诊疗指南-神经病学分册（中华医学会编著，人民卫生出版社，2006年）中有关脑卒中（脑梗死或脑出血）和血管性认知功能障碍诊断标准。 （1）脑卒中，有症状体征及神经影像学证据。 （2）认知功能较前减退，记忆功能及一项或一项以上认知功能损害（定向、注意力、语言、视空间功能、执行功能和行为等）神经心理测试证实。如简易智能检查量表( MMSE)评分:按教育程度分界值：文盲17分；小学20分；中学或以上24分。 （3）以上两种疾病具有相关性。即认知障碍的发生在明确的卒中后3个月内；起病较快，病程呈阶梯样进展。,（二） 中医证候辨证诊断,肝肾阴虚证：沉默寡言，迟钝呆滞，记忆减退，头晕目眩，耳鸣，腰膝酸软，五心烦热，口干，舌红少苔，脉细数。 脾肾两虚证：表情呆滞，沉默寡言，记忆减退，失认失算，口齿含糊，词不达意，伴腰膝酸软，气短懒言，肌肉萎缩，食少纳呆，腹痛喜按，舌淡白，舌体胖大，苔白，或舌红，少苔或无苔，脉沉细弱，双尺尤甚。 痰浊蒙窍证：表情呆钝，智力衰退，或哭笑无常，喃喃自语，或终日不语，呆若木鸡，伴不思饮食，脘腹胀痛，口多涎沫，头重如裹，舌淡，苔白腻，脉滑。 瘀血内阻证：表情迟钝，言语不利，善忘，易惊恐，或思维异常，行为古怪，伴肌肤甲错，口干不欲饮，双目晦暗，舌暗或有瘀斑瘀点，脉细涩。,（三）治疗方案,（一）康复治疗方法： 1.留针状态下认知康复训练 本方法先行针刺治疗，治疗结束后在留针状态下（头针、耳穴）进行相关认知训练。 （1） 针刺治疗 1.体针及头针 主穴：百会、神庭 配穴：感知障碍加神门（双），记忆障碍加太溪（双），思维障碍加太冲（双）。 操作方法：配穴按常规手法操作，平补平泻手法；百会、神庭进针方向从前至后，针刺081寸，深度达到帽状腱膜下，捻转得气后，加电针，波形为连续波，强度以患者可耐受为度，15分钟后改变为疏密波，以防电适应。电针30分钟结束后去除电针及配穴，继续留头针1小时。留针期间，每隔30分钟捻转1次，直至出针。留针期间同时进行认知功能训练。,4.认知功能训练 1注意力的训练：主要运用刺激-反应法，即让患者在听觉或视觉刺激环境里训练。 2定向力训练：在医院内每天汇报当天时间、地点、家庭地址、以及家属名字等。 3记忆力训练：训练的方法可分为内在记忆辅助训练、外在记忆辅助训练工具以及环境适应。 4思维训练：训练内容有比较和分类、推理、思维策略和问题解决训练。 5计算力训练：训练内容有数字的认识、大小比较、基本运算、数字游戏或作业等。 6单侧忽略训练：训练内容有视觉搜索训练、交叉促进法、感觉刺激、功能代偿等。 7结构性失用：训练内容有作业、适应性训练等。 8计算机辅助的认知训练等。,5.物理因子疗法：予脑电仿生电刺激仪改善脑功能。 6.灸法主穴：百会、足三里，配穴：风池、神阙，操作方法：艾条温和灸，每次取主穴1-2个，配穴1-2个，每穴灸10-15分钟。 7.传统导引术：若运动功能尚可，可练习太极拳。,（四）标准住院日为42天 （五）进入路径标准,1. 第一诊断必须符合中风病，确实存在的认知功能障碍，且认知障碍在中风后发生，并且经评测确实存在认知功能障碍的患者。 2. 患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径 流程实施时，可以进入路径。 3. 由脑肿瘤、脑外伤等引起的认知功能障碍患者及老年痴呆，路易体痴等由于神经变性疾病造成的认知功能障碍患者不进入路径。伴有严重失语症的患者以及MMSE在5分以下的患者不进入路径。 4. 有以下情况者不能进入临床路径：重度昏迷、严重脑疝或并发心肌梗赛或合并严重肝功能障碍、重症感染、严重的糖尿病等。,（六）中医症候学观察,（一）辨证论治口服中药汤剂或中成药 1肝肾阴虚证 治法：补益肝肾，填精养神 推荐方药：六味地黄丸加减。熟地、山药、山茱萸、丹皮、茯苓、泽泻 中成药:六味地黄丸、知柏地黄丸等。 2脾肾两虚证 治法：补肾健脾，益气生精 推荐方药：归脾汤合还少丹加减。熟地、当归、枸杞子、山茱萸、杜仲、山药、牛膝、远志、菖蒲、白术、当归、黄芪 中成药:归脾丸、肾气丸等。 3痰浊蒙窍证 治法：豁痰开窍，健脾化浊 推荐方药：涤痰汤加减。半夏、陈皮，茯苓、竹茹、胆南星，枳实、石菖蒲 中成药:安脑丸等。 4.瘀血内阻证 治法：活血化瘀，开窍醒脑 推荐方药：通窍活血汤加减。桃仁、红花、当归、川芎、赤芍、丹参、菖蒲、郁金 中成药：通心络、血府逐瘀胶囊等。,5静脉滴注中成药注射剂：可辨证选用具有益气、活血化瘀、醒脑开窍作用的中成药注射剂静脉滴注。如：黄芪注射液、丹红注射液、丹参川芎嗪注射液、银杏叶制剂、醒脑静等可以选用。,（七） 住院检查目,1. 必须的检查项目 （1）血常规、尿常规、便常规+潜血； （2）肝功能、肾功能、血脂、电解质、血糖； （3）心电图； （4）凝血功能； （5）胸部X线片、透露影像学CT或MRI; (6) 认知功能评定（神经心理学检查） 2. 可选择检查的项目：根据病情需要而定，如C反应蛋白、甲状腺功能、TCD、颈动脉和双下肢血管彩超、胸部CT、头颅CT、动态心电图、心脏彩超、脑电图等。,（八）出院标准,1. 健忘、注意力下降等主要症状改善或延缓主要症状的发展。 2. 日常生活能力改善。 3. 没有需要住院治疗的并发症。 （九）有无变异及原因分析 1. 治疗过程中病情进一步加重，需要延长住院时间，住院费用增加者，退出本路径。 2. 合并有心血管疾病、内分泌系统疾病及系统疾病者，住院期间病情加重，需要特殊处理者，退出本路径。 3. 出现严重并发症，严重者可退出本路径。 4,。 因患者及其家属意愿而影响本路径的执行时，退出该路径。,中风后认知功能障碍中医临床路径住院表单,二