（课件）经桡动脉介入诊疗中桡动脉痉挛发生预防及机制的研究

经桡动脉介入诊疗中桡动脉痉挛发生、预防及机制的研究,导 师： 周玉杰 教授,首都医科大学附属北京安贞医院,研究生：贾德安,2,Study on the Incidence, Prevention and Mechanism of Radial Artery Spasm during Transradial Procedure,Part I: Incidence and Predictors of Radial Artery Spasm during Transradial Coronary Angiography and Intervention Part II: Prospective, Randomized and Double-blind Study on Prevention of Radial Artery Spasm Part III: Matched Case-Control Study on Mechanism of Radial Artery Spasm,3,Objects,Radial artery spasm (RAS) is the most common complication in transradial coronary angiography and intervention. In this study, we designed to investigate the incidence of RAS during transradial procedures in Chinese, find out the independent predictors, and analyze the clinical effect of RAS during follow-up. The second part of the study were to compare the preventive effect of verapamil 200g, verapamil 1mg and a cocktail (verapamil 200g plus nitroglycerin 200g), and find out the optimized strategy for the prevention of RAS. This study also preliminarily discussed the relationship between vaso-active substances and RAS, find out the mechanism of RAS, and provide theoretic evidence for the prevention of RAS.,4,Conclusions,The overal incidence of RAS is 7.8% and female, small radial artery diameter, diabetes and unsuccessful access at first attempt were the independent predictors of RAS. Routine ultrasonography of forearm arteries before the procedure can exclude severe variation of radial artery, effectively avoid RAS and improve the success rate. In the prevention of RAS, it is suggested to use verapamil 200g plus nitroglycerin 200g to prevent RAS in transradial coronary procedure. Among the vaso-active substances, endothelin-1 and norepinephrine were the risk factors of RAS during the procedure.,5,1,2,3,4,研究背景和方法,第一部分 桡动脉痉挛的发生率及预测因素,第三部分 桡动脉痉挛机制的配对病例对照研究,第二部分 预防桡动脉痉挛的随机双盲研究,6,研 究 背 景,TRI的优势,血管并发症少,穿刺点远离躯干 减少心理恐惧感,术后无需卧床制动 减轻患者痛苦,PCI后即刻拔鞘 术后管理简便,PCI“门诊化” 缩短住院时间,医方,患方,TRI已经成为心脏介入诊疗的常规路径！,Kiemeneij F et al. JACC. 1997, 29, 1269,7,8,1,2,3,4,5,桡动脉痉挛是经桡动脉介入诊疗最为常见的并发症,术者经验和水平不同，痉挛发生率不同,痉挛判断标准不一致：主观、客观各有优缺点,有必要研究桡动脉痉挛的发生率和预测因素,预防重于治疗，不同中心使用抗痉挛药物相差较大,研 究 背 景,6,探讨适合预防国人桡动脉痉挛的方法,9,Structure of radial artery Type artery,Intima: endothelium Media: (500m) SMC concentric layers Adventitia,Attaran S, et al. Ann Thorac Surg. 2008;85(4):1483-9.,Innervation: Sympathetic,High density 1-receptors, Less 2-receptors,10,Vasodilators vs. vasoconstrictors,Endothelium Vasodilators: NO, PG, PGI2 Vasoconstrictors: ET-1, TXA2, PG2 Systemic: (catecholamines) Ang, ADH, NA1R Mechanical stimuli,Attaran S, et al. Ann Thorac Surg. 2008;85(4):1483-9.,11,研 究 背 景 桡动脉痉挛的原因,以1受体为主，缺少受体，易痉挛 上肢动脉粥样硬化，血管迂曲、狭窄、畸形 存在高血压或周围血管病 患者精神紧张，血管张力增高 麻醉不充分，反复穿刺 导丝、导管刺激：动作粗暴、强行送入导丝以及选用导管外径过大,12,判断 标准,1,2,3,4,5,术者主观判断,问卷调查：患者疼痛程度,桡动脉造影,研 究 背 景,缺少统一判断标准是困扰桡动脉痉挛研究的一大难题,自动回撤装置,13,1,2,3,4,5,观察国人桡动脉痉挛的发生率和预测因素,术前评估桡动脉痉挛的高危患者,探讨适合预防国人桡动脉痉挛的优化治疗方案,研 究 目 的,研究体内血管活性物质与桡动脉痉挛的关系,初步探讨桡动脉痉挛的机制，为预防方法提供理论依据,14,研 究 方 法,资 料 收 集,临床基线特征,手术特征,术后随访资料,穿刺部位、疼痛程度、鞘管直径、手术类型、导管数目和手术时间,患者一般情况、危险因素、诊断及用药情况,术后1个月时穿刺部位是否有疼痛、血肿、桡动脉闭塞,15,存在至少2项时诊断为临床桡动脉痉挛,临床桡 动脉痉挛,1,2,3,4,5,前臂是否持续疼痛,导管操作时是否有疼痛反应,回撤鞘管时是否疼痛,研 究 方 法 桡动脉痉挛的判断标准,导管操作是否困难,鞘管回撤时是否阻力较大,桡动脉造影：轻度（70%）管腔缩小,判断标准：造影证实的临床桡动脉痉挛。即对所有判断为临床桡动脉 痉挛的患者行桡动脉造影，如存在中度和重度管腔缩小可证实 。,16,统计方法,全部数据资料采用SPSS13.0统计软件进行分析 正态分布计量资料以均数标准差表示，非正态分布计量资料以中位数表示，计数资料以频数（频率）表示 计量资料的组间比较：方差齐且正态分布者采用单因素方差分析（one-way ANOVA）；方差不齐或非正态分布者采用秩和检验。计数资料的组间比较用卡方检验 多元Logistic回归分析确定危险因素和预测因素 以P0.05为有统计学意义,17,桡动脉痉挛的发生率及预测因素,第一部分,18,连续入选2008年1月2008年12月于北京安贞医院住院拟行经桡动脉CAG及PCI的患者 所有患者均为因心绞痛或不明原因的胸痛、胸闷等症状而临床怀疑冠心病的患者或已经明确冠心病诊断的患者 本研究计划纳入1500例，术前前臂动脉超声排除桡动脉变异患者73例，实际入选1427例 成功置入鞘管后给药：维拉帕米200g +硝酸甘油200g,研 究 对 象,19,入选标准：改良Allens试验阳性或超声发现具有良好掌弓循环、拟行经桡动脉冠状动脉介入诊疗的患者 排除标准： （1）无法触及桡动脉搏动或Allens试验明显异常 （2）已知的严重上肢动脉异常或疾病 （3）肾功能衰竭行肾透析治疗并已行桡动-静脉短路者,入选及排除标准,20,患者一般临床特征,21,手术特征,22,研 究 结 果 Logistic回归分析桡动脉痉挛的预测因素,多元回归分析发现，女性、桡动脉直径较小、糖尿病和一针穿刺 不成功是术中发生桡动脉痉挛的独立预测因素,23,随 访 术后1个月,P=0.043,P=0.518,P=0.534,对超声证实桡动脉完全闭塞的37例患者，3个月后（9010天）再次随访，仅余2例患者桡动脉仍为完全闭塞，患者无明显缺血症状，其余患者桡动脉均有血流通过,24,讨 论 桡动脉痉挛的判断标准,Kiemeneij F, et al. CCI 2003;58:281-284. Varenne O, et al. CCI 2006;68:231-235.,25,女性、年龄较轻是桡动脉痉挛的独立预测因素,讨 论 桡动脉痉挛的预测因素,Choudhary BP, et al. UK J Am Coll Cardiol. 2007;50(11):1047-53,Varenne O et al. (FR) Catheter Cardiovasc Interv. 2006;68:231-5,桡动脉内径较小是术中发生桡动脉痉挛的独立预测因素,Satio S. Catheter Cardiovasc Interv. 1999;46(2):173-8,糖尿病患者的桡动脉易受血管活性物质影响，发生痉挛,桡动脉变异、内径较小、导管数目超过3根、中重度疼痛是术中发生桡动脉痉挛的独立预测因素,Ruiz-Salmern RJ, et al. (Spain) Catheter Cardiovasc Interv. 2005;66(2):192-8,26,先天性因素：桡、肱和锁骨下动脉的解剖变异 存在桡动脉解剖变异的患者，桡动脉痉挛发生率会增高5倍 本研究中，前臂多普勒超声发现并排除了73例严重桡动脉解剖变异患者，有效避免了血管痉挛，提高了手术成功率,讨 论 前臂多普勒超声的意义,Ruiz-Salmern RJ, et al. (Spain) Catheter Cardiovasc Interv. 2005;66(2):192-8,Abhaichand RK, et al. Catheter Cardiovasc Interv 2001;54:196-201.,27,小 结,在1427例接受经桡动脉介入诊疗患者中，112例发生桡动脉痉挛（7.8%） Logistic回归发现女性、桡动脉直径较小、糖尿病和一针穿刺不成功是术中发生桡动脉痉挛的独立预测因素 术前桡动脉超声检查排除了严重桡动脉变异的患者，有效避免了桡动脉痉挛的发生，提高了手术成功率 随访发现，痉挛患者术后患肢疼痛的比例较高，而血肿和闭塞没有明显差别,28,预防桡动脉痉挛的前瞻性随机双盲研究,第二部分,29,前瞻性入选2008年1月2008年12月于北京安贞医院住院拟行经桡动脉PCI的患者 入选患者按照随机、双盲的原则分入A组：维拉帕米200g，B组：维拉帕米1mg，C组：维拉帕米200g +硝酸甘油200g，经鞘管给药 共入选患者650，实际成功置入鞘管患者621例。取得了所有患者知情同意,研 究 对 象,30,入选标准：改良Allens试验阳性或超声发现具有良好掌弓循环、拟行经桡动脉冠状动脉介入诊疗的冠心病患者 排除标准： （1）严重左室功能不全（射血分数35%） （2）病窦综合征 （3）II或III度房室阻滞 （4）明显的心动过缓（心率50次/分） （5）低血压（收缩压低于90mmHg） （6）急性心肌梗死或不稳定型心绞痛需紧急介入治疗,入选及排除标准,31,患者一般临床特征,32,结 果 手术特征,33,结 果 logistic回归分析各组桡动脉痉挛发生的相对风险,与A组相比，B组发生桡动脉痉挛的相对风险降低了32.1%,1,2,3,与A组相比， C 组发生桡动脉痉挛的相对风险降低了43.8%,B组与C组发生桡动脉痉挛的风险没有明显差别,34,结 果 不良反应,35,讨 论 桡动脉痉挛预防的文献回顾,36,讨 论,维拉帕米：非二氢吡啶类的钙通道阻断剂 优点：应用较广、作用较强，半衰期长达4.8小时 缺点：对心脏具有较强的负性变时和变力作用，不适用于左心功能不全、心动过缓和低血压患者，可能出现严重副作用，如持续性低血压、心动过缓和心室停搏 硝酸甘油：本质上是一氧化氮的间接供体 强效的桡动脉扩张剂，作用强度呈剂量相关性 不良反应：头痛、眩晕、心悸和体位性低血压,Mussa S, et al. J Thorac Cardiovasc Surg 2003;126:1798-1805.,Bian K, et al. J Clin Hypertens (Greenwich) 2008;10:304-310.,37,讨 论,硝酸甘油能够迅速缓解桡动脉痉挛，但由于其半衰期较短，对血管舒张的调节作用时间较短，且容易产生耐受 维拉帕米对痉挛血管的起效较慢，却可以发挥更长久的动脉舒张作用 联合用药：二者作用的范围更加广泛，对多种缩血管因素都能够加以抑制 二者联合应用pH值为中性，而且为等渗，对血管壁刺激较轻，两种药物具有协同作用,Kiemeneij F, et al. Catheter Cardiovasc Interv. 2003;58(3):281-4,Yoshizaki T, et al. Asian Cardiovasc Thorac Ann 2008;16:396-400.,38,讨 论,本中心既往常规单独使用维拉帕米200g预防桡动脉痉挛 本研究在此基础上提高维拉帕米剂量至1mg，或在原有基础上加用硝酸甘油200g，并将患者按照随机、双盲的原则分入以上3组，观察以上三种药物预防桡动脉痉挛的效果 入选患者均为接受介入治疗的患者，这样一方面可以保证各组患者基线水平一致，另外与单纯冠状动脉造影相比，介入治疗的患者桡动脉痉挛发生率相对较高，有利于各组间进行两两比较,39,讨 论,本研究的预试验阶段曾使用维拉帕米5mg，但出现严重心动过缓及房室传导阻滞的比例较高（10%）。由于该药大剂量使用的安全性问题，终止了该组患者的入选 维拉帕米1mg组虽然桡动脉痉挛的发生风险与联合用药组相似，但该组患者心率下降比较明显，而且在不良反应统计中，发生心动过缓和房室传导阻滞的患者也明显增加 可能由于国人对维拉帕米比较敏感，而且与研究入选的患者年龄偏大、器质性心脏病比例较多有关,40,讨 论,本研究痉挛发生率较高：由于所有患者均为需要介入治疗的冠心病患者，手术时间较长，器械操作较多，而且使用导管数目较多，这都增加了痉挛发生的风险 根据本研究结果和既往研究结果，由于桡动脉痉挛的发生是多种因素综合作用的结果，不同患者间占主导作用的因素也不尽相同 没有药物或是药物组合能够完全阻断桡动脉痉挛的发生 目前所使用的药物或药物组合只是在保证患者安全的基础上尽可能地减少桡动脉痉挛的发生,41,小 结,联合用药与单独使用维拉帕米200g相比，能够使桡动脉痉挛发生的相对风险降低43.8%，同时不良反应发生率较低 在经桡动脉介入诊疗中，推荐国人使用维拉帕米200g+硝酸甘油200g预防桡动脉痉挛，该剂量安全、有效，且不良反应较少,42,桡动脉痉挛机制的配对病例对照研究,第三部分,43,2008年1月2008年12月间于北京安贞医院住院行经桡动脉单纯CAG的患者 所有患者均为冠状动脉造影为阴性或血管狭窄小于50%，不能诊断为冠心病的患者 以术中发生桡动脉痉挛的患者作为痉挛组，无痉挛患者作为对照组，按照性别相同，年龄相差2岁以内进行1:2配对 痉挛组入选患者30例，平均年龄62.1岁，对照组60例，平均年龄61.2岁，两组男性均占60%,研 究 对 象,44,研 究 方 法,血液标本采集：于术前即刻抽取静脉血5ml，以5000r/min离心10分钟，取血清于-80冰箱保存备用 ELISA试剂盒检测血清一氧化氮、内皮素-1、前列环素、血栓素A2、去甲肾上腺素浓度,45,患者一般临床特征,46,患者手术特征,47,研 究 结 果 术前血管活性物质浓度比较,结果显示：痉挛组和对照组术前一氧化氮和血栓素A2没有明显差别。痉挛组中内皮素和去甲肾上腺素明显高于对照组，前列环素低于对照组。,48,研 究 结 果 Logistic回归分析桡动脉痉挛的危险因素,Logistic回归显示，内皮素-1和去甲肾上腺素是术中发生桡动脉痉挛的危险因素,49,讨 论,一氧化氮是一种内皮细胞源性的血管舒张因子 生理状态下主要由eNOS合成，紧张时或是应激状态下，iNOS活化，可以在短时间内产生大量一氧化氮 痉挛组患者，可能由于精神紧张导致iNOS的活化，使血液中一氧化氮水平升高，导致痉挛组患者一氧化氮浓度高于非痉挛患者 内皮素-1主要来源于血管内皮、心内膜、心肌细胞和平滑肌细胞，具有强烈的缩血管作用 内皮细胞功能不全、平滑肌细胞张力增加，导致内皮素-1释放,Pacher P, et al. Physiol Rev 2007;87:315-424.,Brunner F, et al. Pharmacol Ther 2006;111:508-531.,50,讨 论,前列环素/血栓素A2是花生四烯酸代谢中调节生理功能的最重要的一对产物，二者保持动态平衡，共同参与维持血管紧张度和冠状动脉张力 本研究两组患者血清中血栓素A2的浓度没有明显差别，且浓度均较低，可能与患者术前使用强化抗血小板治疗有关 血栓素A2主要在血小板内生成，而前列环素则主要在血管内皮细胞内生成 阿司匹林对血栓素A2的抑制是不可逆的，对前列环素的抑制是可逆的,Vesterqvist O. Eur J Clin Pharmacol 1986;30:69-73.,Dogne JM, et al. Curr Med Chem 2004;11:1223-1241.,51,讨 论,去甲肾上腺素是交感神经的主要递质，主要活化-1受体 患者术前紧张可以导致血清去甲肾上腺素浓度升高，导致血管易于痉挛 而血管痉挛又会使器械和血管壁摩擦力增加，进一步激活-1受体，促进去甲肾上腺素释放 本研究中痉挛组患者血清去甲肾上腺素浓度显著高于对照组，多因素回归分析显示其为桡动脉痉挛的危险因素,Conant AR, et al. J Thorac Cardiovasc Surg 2003;126:448-454.,Lyssand JS, et al. J Biol Chem 2008;283:18792-18800.,52,局限性,关于桡动脉痉挛的判断标准，本研究采用了调查问卷临床判断和造影证实相结合的方法 虽然使用客观的桡动脉造影加以证实，但只能在一定程度上校正桡动脉痉挛判断标准的主观性，该判断标准仍然是主观的 本研究仅对术前患者血管活性物质的浓度进行了检测，而没有检测相应术中、术后的浓度。因此，桡动脉痉挛的发生是否会进一步影响上述血管活性物质浓度，目前仍不清楚，可进行后续进一步的研究