级儿科病史采集课件

儿科病史询问,广州医学院第二附属医院,儿科学的核心,主诉,问诊,体查,辅助检查,初步诊断（包括伴发病）,鉴别诊断,治疗与预防,儿科病史询问,一般项目 主诉 现病史 既往史 个人史 家族史,主诉：发热、咳嗽5天 现病史：5天前无明显诱因出现发热，最高体温达39.3 ，伴发冷，无抽搐，无午后潮热。咳嗽初为阵发性干咳，后带有痰，痰不易咳出，晨起明显，无气促，喘憋、呼吸困难、紫绀，发病以来无腹痛，腹泻，精神、睡眠、胃纳尚可，大小便正常。,儿科病史询问,主诉: 起病情况及患病时间； 现病史：小儿特点 病因或诱因； 主要症状特点； 病情的演变过程 伴随症状； 有意义的阴性症状； 治疗经过； 病后一般情况。,定系统,定疾病,定严重程度及鉴别,呼吸系统疾病,症状：发热、咳嗽、流涕、气促、气喘等 疾病：上炎（特殊类型的上炎）、喉炎、支炎、肺炎,儿科病史询问,主要症状： 发热： 程度 热峰的升降 用退热药的效果 咳嗽： 程度 性质 痰量及性质 时间规律性,呼吸系统疾病,儿科病史询问,伴随症状： 寒战 流涕，眼红 气促、发绀、胸痛、心悸。 呕吐、腹胀、 中枢神经系统症状：头痛、烦躁、昏迷、 惊厥,呼吸系统疾病,儿科病史询问,有意义的阴性症状：（鉴别诊断内容） 盗汗、消瘦、咳血。 异物吸入史、呛咳。 加重因素：哭闹和运动。 皮疹、关节痛。,呼吸系统疾病,主诉：发热、咳嗽5天 现病史：5天前无明显诱因出现发热，最高体温达39.3 ，伴发冷，无抽搐，无午后潮热。咳嗽初为阵发性干咳，后带有痰，痰不易咳出，晨起明显，无气促，喘憋、呼吸困难、紫绀，发病以来无腹痛，腹泻，精神、睡眠、胃纳尚可，大小便正常。,儿科病史询问 消化系统疾病,症状：大便改变、呕吐、腹痛 疾病：腹泻病，急性胃肠炎，消化性溃疡,儿科病史询问,主要症状： 大便：性质、次数、量；里急后重； 呕吐：性质、次数、量； 腹痛：,消化系统疾病,儿科病史询问,伴随症状： 发热 脱水症状：口干、眼泪、尿量； 电解质酸碱平衡紊乱：低钾、酸中毒,消化系统疾病,儿科病史询问,鉴别诊断内容： 如生理性腹泻：有湿疹史、对乳糖不耐 受。,消化系统疾病,泌尿系统疾病,症状：浮肿、尿液改变 疾病：肾炎、肾综、泌感,泌尿系统疾病,浮肿 程度：严重？，凹(非凹）陷性 部位：晨起眼脸及面部； 变化：1-2日渐及全身； 尿的改变 尿量：水肿时尿量减少； 颜色：洗肉水样或肉眼血尿、无泡沫； 感染表现：低热、乏力等 诱发因素：咽痛、皮肤感染；,2、伴随症状： 高血压：头痛、视物模糊、一过性失明； 惊厥、昏迷； 严重循环充血：气促、呼吸困难，严重可引起口吐粉红色泡沫痰。 急性肾功能不全：恶心、呕吐、纳差、尿少或无尿。,有意义的阴性症状： 尿频、尿急、尿痛 既往有无类似发作，有无贫血 皮疹、关节痛。,治疗经过： 起病后一般情况：,新生儿疾病,新生儿黄疸： 病情进展：黄染初起为颜面部，进行性加重至躯干、四肢； 发病时间； 24小时内：新生儿溶血病 生后1-3周出现：新生儿肝炎 大便颜色： 发热、不吃、不哭； 苍白；未服食川连等中成药、未接触樟脑丸 相关病史：母血型“O”，父血型“B” 无抽搐、尖叫；,儿科病史询问,个人史 出生史：孕次、产次、出生时的情况和新生儿期情况。 胎儿史 流产史，详细询问母孕情况。 喂养史和营养：3岁 3岁,儿科病史询问,生长发育：运动发育；语言发育；体重、 身长的增长；乳牙萌出时间； 学龄儿童应询问学习成绩；女生年长儿还应询问月经 初潮年龄。 特殊习惯和行为。 预防接种项目，接种年龄和反应。,儿科病史询问,既往史 既往疾病：特别与目前相关的疾病。 传染病接触史： 意外事故，外伤和手术。 过敏史：药物、食物及环境因素、湿 疹、荨麻 疹、哮喘等。 使用血制品史,儿科病史询问,家族史： 特别注意与目前相关的疾病，如贫血的患儿，了解是否有地中海贫血的家族史。亲属中有死亡者应问明原因,儿科病史询问,基础知识不扎实 主要表现在不能围绕主要症状来进行病史询问。对疾病没有全面的认识，显得对病史询问无从下手；另外欠缺对疾病全面的认识，不能对疾病的鉴别诊断很好的询问。,以往学生不足,病例分析（肺炎）,男，1岁半，发热，咳嗽4天，气促半日入院。 患儿四天前因玩水受凉，出现发热，体温在38-39左右，无惊厥，伴流涕，咳嗽，初为几声干咳，渐昼夜频咳，非阵挛性，有痰声。夜眠不宁，食欲下降，二便无异常。起病后在我院门诊治疗。给予青霉素消炎及止咳，化痰，退热等处理，效果不满意。昨晚上述症状加重，呼吸气促遂被收治。 个人史，过去史，家族史无特殊可载。 体格检查 T 38.5 P 130次/分 R 46次/分 Wt 12Kg 神志清,精神困倦,安静,呼吸稍促,无呼吸困难征,无紫绀,全身浅表淋巴结未及,方颅,前囟11cm,平坦,乳牙6只,扁桃体。大，充血，颈软。气管居中，胸廓活动对称，赫氏沟（+），肋骨串珠，HR 130次/分，律整，心音有力，无杂音，心界不大，双肺呼吸音粗糙，肺底可闻中小水泡音，腹平软，肝脾肋下未及，四肢无畸形。肛门，外生殖器无异常，NS（-）。 血象：WBC 18.2109/L,N 60%, L 40%, RBC 3.01012/L, Hb 90g/L.Ret 0.2%,病例分析（一）,住院后病情变化：入院后给予抗菌素静脉点滴及其他对症处理，3小时后该患儿体温高达39.5,极度烦躁,面色苍白,呼吸急促,80次/分,口周发绀,呼吸困难,鼻翼扇动,三凹征明显,HR 190次/分,律整,第一心音低钝,双肺满布中小水泡音,腹平坦,软,肝右肋下3cm,质中,边钝,脾不大,NS(-). 1.本病例的病例特点？ 2.本例的诊断和诊断依据？ 3.应与哪些疾病作鉴别诊断？ 4需作哪些进一步的检查？ 5.如何治疗,病例分析（一）,病例特点 男，1岁半； 起病急、病情重、进展快； 发热,咳嗽,气促为主要症状伴佝偻病极期体征； 伴有神经系统功能障碍、心肌炎等表现。 5. 住院期间出现心功能不全临床症状,体征. 6. 血像WBC及中性分叶高，轻度贫血。,诊断,1.急性重症支气管肺炎伴心力衰竭. 2.佝偻病活动极期. 3.轻度贫血,诊断依据,男，一岁半，急性起病； 发热，咳嗽4天，气促半日； 呼吸促，两肺闻及中小水泡音 ； 入院后出现极度烦躁,面色苍白,呼吸急促, 80次/分（60次/分）,口周发绀,呼吸困难,鼻翼扇动,三凹征明显,HR 190次/分（160次/分）,律整,第一心音低钝,双肺满布中小水泡音, 肝进行性增大，达右肋下3cm 方颅,前囟未闭, 乳牙少, 赫氏沟（+），肋骨串珠 6. 血象：RBC 3.01012/L, Hb 90g/L.,鉴别诊断,急性支气管炎 肺结核 哮喘 气管异物,进一步的检查,胸片 血像、CRP、痰病原学检查 血气分析 心肌酶、BNP、肝功能 PPD皮试 腕骨X线,血Ca,P, ALP 贫血：外周血细胞形态 营养性：铁蛋白、B12、叶酸。 溶血性：Coombs试验 G-6-PD酶活性 Hb分析,证实诊断的依据 找病因 判断病情轻重 是否有并发症 鉴别诊断,如何治疗,一般治疗：护理,吸氧 抗感染 对症： 抗心衰治疗： 镇静、吸氧、利尿、强心,扩管 保持呼吸道通畅 水电解质,酸碱平衡治疗 3. 支持疗法 4.佝偻病和贫血待明确病因后进一步治疗,一般治疗 对因治疗 对症治疗 并发症治疗 支持疗法,腹泻病（二）,患儿1岁，大便次数增多2天入院。排蛋花汤样大便，10余次/日，伴呕吐内容物。发热，昨天至今排尿3次，量少。 T38,体重10kg。精神萎靡，哭无泪。前囟凹陷，唇干燥，色樱桃红。双肺呼吸音清，无罗音。心率130次/分，心音低钝，无杂音。腹软稍胀，皮肤弹性极差。肠鸣音弱。四肢冷。 检查:粪常规:镜检:未见细胞. 血(mmol/L)：Na125, CO2 CP 13, BE -14, K 3.0 1.本例的诊断和诊断依据？ 2.需作哪些进一步的检查？ 5.第1天的补液方案。,脱水的判断（程度）,诊断:急性重症腹泻病(或:婴儿腹泻病). 重度低渗性脱水. 代谢性酸中毒(中度). 低钾血症. 进一步检查： 大便病原学，血气分析，血电解质，大便常规，血常规,第1天补液方案： 定量：10150=1500ml 定性：因有循环不良，首先应扩容， 选用2：1液 1030=300ml (NS 200ml+1.4%Soda 100ml) 因为低渗性脱水，用3：4：2液（2/3张） 1500-300=1200ml (10%GS 400ml+NS 530ml+1.4%Soda270ml) 3.定速：扩容在3060分钟内滴完，前600ml在711小时滴完（810ml/kg/h）后600ml在1216小时滴完。 4.纠酸：可予5%Soda 5ml/kg,510=50ml ivdrip 5.因患儿有腹泻，双膝反射弱，肠鸣弱，有低钾可能，故需补钾。 100.2=2g=10%KCl 20ml,加入上述700ml液体中静滴，有尿补钾，总量不少于68小时滴完。,第1天补液方案：,一、定量：10180=1800ml 二、定性：因有循环不良，首先应扩容， 选用2：1液 或Ns 1020=200ml 因为低渗性脱水，用3：4：2液（2/3张） 1800-200=1600ml (10%GS 400ml+NS 530ml+1.4%Soda270ml) 三、定速：扩容在3060分钟内滴完，前800ml在711小时滴完（810ml/kg/h）后800ml在1216小时滴完（5-8ml/kg）。,四、纠酸： 5%碳酸氢钠ml=(-BE)0.5体重(Kg） =14 0.510(Kg） =70ml 只需补1/2量35ml,等于1.4%碳酸氢钠ml35 3.5 122.5ml 计算上面补液中含1.4%碳酸氢钠122.5ml 不需另外补碱。 五、补钾 为轻度低钾 总量: 2(ml)10(kg)=20ml 10%KCL 均匀加在上述补液中(250ml最多可以加10%KCL 7.5ml 0.3%) 加入上述 液体中静滴，有尿补钾，总量不少于68小时滴完。,定量(总量): 180(ml)10(kg)=1800ml 累积损失:100(ml)10(kg)=1000ml 继续损失: 20(ml)10(kg)=200ml 生理需要: 60(ml)10(kg)=600ml,定性: 定速 扩容:用等张含钠液(2:1液) 20(ml)10(kg)=200ml NS 133ml 1.4% soda 67ml iv gtt 30-60min,剩余累积损失 : 1000-200=800 ml (