短暂性脑缺血发作（tia）的研究进展上海市杨浦区卫生工作者协会龙课件

短暂性脑缺血发作(TIA) 研究进展,上海市东医院神经内科 李飞,2019/3/25,世界银行报告(2011.7.5),创建健康和谐生活 遏制中国慢病流行,横向对比： 中国慢病防控需要奋起直追,/research/2011/07/14639951/toward-healthy-harmonious-life-china-stemming-rising-tide-non-communicable-diseases,中国的中风死亡率是日本、美国 和法国的4-6倍,中国和部分国家主要慢病死亡率（每十万人）比较,在中国慢病防控中，卒中防治至关重要,冠心病死亡率,WHO疾病负担项目： 包括全球192个国家,中国卒中死亡率占总死亡的19.9%,中国冠心病死亡率占总死亡的8.0%,(Circulation.2011;124:314-323),脑卒中 VS 冠心病 对中国人群生活质量的影响更大,Circulation.2011;124:314-323,脑卒中导致的伤残调整生命年(DALYs)损失 冠心病导致的DALYs损失,中国卒中导致的DALYs损失 1072/10万,中国冠心病导致的DALYs损失 416/10万,卒中是世界范围内第三位死亡原因,13,12,10%,7,5,9,0,2,4,6,8,10,12,14,冠 心 病,肿 瘤,卒 中,外 伤,呼吸 道感染,HIV/AIDS,所有原因死亡的百分比%,%,%,%,%,%,HIV/AIDS = Human ImmunoDeficiency Virus / Acquired ImmunoDeficiency Syndrome. World Health Organization. Global burden of stroke. 2005. Available at: www.cvdatlas16deathfromstroke.pdf,中国是卒中高发国家,发病率高,死亡率高,致残率高,复发率高,患病率高,每年新发卒中病例约200万例 平均每12秒就有一人发生卒中1,是我国人口总死亡第2位原因 平均每21秒就有一人死亡1,我国现存脑卒中患者700多万1,1. 中华人民共和国卫生部2005年中国卫生统计提要 2. Stroke. 2008 Jun;39(6):1668-74,812,1115,1020,7天内,1个月内,3个月内,1年内,30%左右,5年内,短暂性脑缺血 或小卒中后,卒中发生后,15左右,1. Sacco. Neurology. 1994;44:626-634. 2. Hankey et al. Stroke. 1998; 29: 2491-2500,卒中复发风险高,灾难,STROKE: A PREVENTABLE AND TREATABLE CATASTROPHE,卒中是可以防治的,卒中的定义,卒中：因为血液循环障碍导致的神经功能突然受损，症状与体征持续时间大于24小时； 突然：发病时间可精确到时刻(分、小时) 血液循环障碍：脑动脉梗阻，或脑灌注不足 脑动脉破裂,Hankey, Lancet 2005; 365: 2065-6,TIA 和“缺血性小卒中”属医学急症 不稳定性脑缺血 是可以治疗的,TIA的特点,TIA后再发卒中风险高于急性脑卒中,TIA患者早期出现卒中的风险1 7天内出现卒中的风险为8 30天内出现卒中的风险达30 90天内出现卒中的风险为1020（平均为11%) 急性卒中患者早期出现卒中的风险1 90天内卒中复发风险为27（平均为4%) 在TIA出现后头3个月内是脑卒中高危期。,1.Johnston SC,et al.Short-term prognosis after emergency department diagnosis of TIA.JAMA,2000,284:2901-6.,TIA后的长期结局 除脑梗死外，TIA患者出现心梗和猝死的风险也很高,Clark TG et al. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2003; 74: 57780.,在这个290名患者的人群中， 距上次TIA后的中位时间为 3.8 年。,4,6,8,10,12,14,50,45,40,35,30,25,20,15,10,5,0,事件发生率 %,时间（年）,MI / 卒中 / 血管性死亡 43%（36 - 48%）,CHD 死亡 / MI 28%（22 - 33%）,卒中 19%（14 - 28%）,近期TIA后的事件发生率,目前TIA的诊治不良状况,低估、误判 无急诊意识 治疗不规范 很少针对病因进行治疗,AHA指南TIA的诊断思路,是否TIA? 否， 假性TIA? 是 哪个血管系统TIA? 病因机制分类 TIA危险因素评估,TIA的概念历史回顾,传统“基于时间”的TIA概念起源于上世纪50-60年代， 1958年Fisher教授认为TIA可以持续几小时，一般为5-10分钟； 1964年，Acheson和和Hutchinson支持使用1小时的时间界限； 1964年，Marshell建议使用24小时概念； 1965年，美国第四届普林斯顿会议将TIA定义： 突然出现的局灶性或全脑神经功能障碍，持续时间不超过24h，且排除非血管源性原因” 美国国立卫生研究院（NIH）脑血管病分类于1975年采用了此定义。 21世纪：TIA不是良性疾病,质 疑,流行病学资料表明，大部分TIA患者的症状持续时间不超过1小时， 超过1小时的患者在24小时内可以恢复的几率很小。 部分24h内临床症状完全恢复的患者，影像学已提示脑梗死存在 基于“时间和临床”概念的TIA不利于患者的及时处理 基于“时间和临床”的TIA定义已经受到质疑,新的TIA概念,TIA 工作组在2002年提出了新的TIA概念： 由于局部脑或视网膜缺血引起的短暂性神经功能 缺损发作, 典型临床症状持续不超过1h, 且无急性脑梗死的证据,Alber et al. TIA proposal for a new definition. N Engl J Med, 2002,347:1713-6.,TIA的概念基于时间 vs 基于组织,新的基于组织损失的TIA概念仍未被临床广泛采纳,对TIA的再认识,不能只理解为“脑缺血”，视网膜缺血也属于TIA的范畴 持续时间短暂： 颈动脉系统TIA的平均发作时间为 14 min， 椎基底动脉系统TIA平均为 8 min， 大多数在 1 h内缓解。 恢复完全： 不遗留任何后遗症，发作缓解后无任何症状和体征。 反复发作：并非一个绝对的诊断依据，但是其主要特点之一 TIA和脑梗死之间并没有截然的区别，二者应被视为一个缺血性脑损伤动态演变过程的不同阶段。 DWI作为超早期脑梗死的有效诊断技术，应尽可能作为TIA诊断的主要依据。 建议在有条件的医院，尽可能采用新概念，即“组织学损害”的标准界定二者， 对症状持续1h以上者，应按照急性卒中流程紧急救治。,ASA-TIA新定义,2011年4月美国ASA在Stroke杂志发表新指南将TIA定义为：脑、脊髓或视网膜局灶性缺血引起的，未伴急性梗死的短暂性神经功能障碍。须进一步加强紧急干预。 指南指出症状持续时间不再是关键，是否存在梗死才是TIA和脑卒中的区别所在。 中国缺血性卒中和短暂性脑缺血发作二级预防专家共识借鉴了ASA指南中对TIA的最新定义及标准，强调了对TIA的早期处理及危险分层,TIA的常见病因与发病机制,血流动力学型 微栓塞型 （心源性栓塞和动脉动脉栓塞） 梗死型？ 血管痉挛学说？,血流动力学型TIA,在动脉严重狭窄基础上，血压波动导致的远端一过性脑供血不足 血压低于脑灌注失代偿的阈值时发生TIA 血压升高脑灌注恢复时症状缓解 处理： 抗血小板聚集、降脂 血压管理需慎重 禁忌使用尼莫地平等解除血管痉挛药物 必要时给以扩容治疗 血管内治疗,微栓塞型TIA,动脉-动脉源性栓塞 抗血小板聚集 稳定斑块治疗 心源性栓塞 发病机制与心源性脑梗死相同 华法林或肝素抗凝治疗。,随着神经影像技术进展，有学者提出梗死型TIA的概念 即临床表现为TIA，但影像学上有脑梗死的证据，据此，将TIA分为MRI阳性TIA和MRI阴性TIA 早期的磁共振弥散加权成像(DWI)检查发现，20%40%临床上表现为TIA的患者存在梗死灶。这种情况应该怎样临床诊断，是脑梗死还是TIA？ 目前该概念还不是十分清楚，一些人接受了梗死型TIA这一概念 但根据TIA的新概念，只要出现梗死灶就不能诊断TIA。,梗死型TIA,传统的观念中，血管痉挛学说是TIA的病因之一 目前没有研究证据表明血管痉挛学说是TIA的发病机制,血管痉挛型TIA,加强对TIA的病因诊断,TIA是一个综合征 不同病因决定不同的临床决策 预后也不尽相同 应重视TIA的病因与发病机制诊断,TIA- 临床评价建议,3个月内发病的TIA患者，发生脑梗死的风险较大，其中前2d风险最大，应尽早处理 新发TIA应按“急症”处理,Johnston SC,et al.Short-term prognosis after emergency department diagnosis of TIA.JAMA,2000,284:2901-6.,积极评价危险分层，高危患者尽早收入院,初发TIA患者 进展型TIA患者 症状持续时间1h 症状性颈内动脉狭窄50 明确大动脉不稳定斑快的 明确心脏来源的栓子（如房颤） 己知的高凝状态 加利福尼亚评分或ABCD评分的高危患者,1.Johnston et al JAMA 2000 284:2901,患者状况评价 加利福尼亚评分,Rothwell et al. Lancet 2005,366:29.,患者状况评价 ABCD评分,鉴别诊断,局灶性癫痫后出现的Todd麻痹； 偏瘫性偏头痛：患者通常有家族史，19号染色体上存在基因突变，发作时均伴有偏瘫； 晕厥：全脑缺血时，患者会突然出现一过性意识丧失，有时会误认为TIA； Meniere综合征：表现为眩晕发作，易于椎基底动脉系统TIA混淆； 脑肿瘤； 硬膜下血肿； 血糖异常：低血糖和血糖过高时也可出现偏瘫症状； 血压异常。,区分导致TIA症状的供血动脉系统,颈动脉系统： 突然偏身运动障碍； 突然偏身感觉障碍； 单眼一过性黑朦； 一过性语言障碍。,椎基底动脉系统： 眩晕发作 平衡障碍 复视 吞咽障碍 构音困难 交叉性运动和（或）感觉障碍 很少伴有意识障碍，但跌倒发作较为常见,缺血性卒中的幕后真凶 动脉粥样硬化(AS),动脉粥样硬化,缺血性卒中,动脉内膜不稳定斑块脱落导致远端血管栓塞, 内膜损害后脂质或血液有形物质在管腔内沉积导致血管狭窄 引起局部脑组织低灌注损伤,追本溯源 缺血性卒中的重要发病机制：动脉粥样硬化,动脉粥样 硬化斑块,血栓形成,栓子脱落 堵塞远端,原位 血栓栓塞,依据2007韩国改良TOAST分型： 大动脉粥样硬化性卒中占所有缺血性卒中的40-50% 占缺血性卒中20-30%的小血管性卒中也与动脉粥样硬化有关 因此，在所有缺血性卒中中60-80%与动脉粥样硬化有关,TIA- 临床评价建议,全面检查及评估 1. 一般检查 ：EKG，全血细胞计数，血电解质，肾功能，血糖，血脂等 2. 血管检查 ：CT，CTA，MRI, MRA, DSA 3. 侧枝循环代偿及脑血流储备评估：DSA, 脑灌注成像，TCD 4. 不稳定斑块的检查：颈血管超生，血管内超声，MRI，TCD微栓子监测 5. 心脏评估 ：经胸壁超声心动图（TTE），经食管超声心动图(TEE) 6. 根据病史进一步其他检查,TIA- 治疗决策建议-内科治疗,心源性TIA：以抗凝治疗为主 非心源性TIA：以抗血小板治疗为主 血流动力学TIA：抗血小板，抗凝治疗外，血压管理要慎重 控制 TIA 各项危险因素：控制血压、血糖，降脂等,建议针对不同的病因分层，采用不同的治疗决策,新发TIA患者处理流程,控制危险因素就能遏制AS的进展吗？,高血压,危险因素,动脉粥样硬化 亚临床病变,缺血性心脑血管疾病,肥胖,糖尿病,不良生 活方式,血脂异常,控制危险因素达标就能高枕无忧了吗,即使积极干预危险因素 仍有近60%的患者AS在进展,26%,15%,59%,斑块逆转,斑块无改变,斑块进展,1.J. David Spence, et al. Stroke. 2002;33:2916-2922.,1068名来自动脉粥样硬化防治诊所的患者，B超检测颈动脉斑块体积与心脑血管事件的关系，平均随访时间为2.51.3年,* 进展或逆转定义：颈动脉斑块面积(纵向切面中所有可见的斑块面积)自基线变化0.05cm2,斑块进展患者发生心脑血管事件的风险是斑块无改变患者的2.1倍,即使积极干预危险因素 仍有约80%的事件未能避免,J. David Spence, et al. Stroke. 2010;41:00-00.,2010年动脉粥样硬化管理新理念： “Treating Arteries Instead of Risk Factors”,J. David Spence, et al. Stroke. 2010;41:00-00.,J. David Spence, 神经病学及临床药理学教授，卒中预防&动脉粥样硬化研究中心(SPARC)主任,他汀干预LDL，显著降低卒中风险,LDL-C降低幅度（%）,Pierre Amarenco, et al.Lancet Neurol 2009; 8: 45363,SPARCL卒中亚型分析： 各缺血性卒中亚型的再发卒中风险一致性降低,Amarenco P,et al. Stroke. 2009;40:1405-9,不同卒中亚型之间的再发卒中风险降低无显著差异，P = 0.421,Lancet Neurol 2009; 8: 45363,2009年Meta-analysis ： 一级/二级预防, 他汀治疗显著降低卒中风险,他汀平均治疗时间4.9-6.1年,卒中一级预防,卒中二级预防,调脂指南: 更低LDL-C目标值的演变,LDL,47,AHA/ASH 卒中一级预防指南 (2006),目标值的降低持续推动指南更新,LDL,AHA/ACC冠心病和其他动脉粥样硬化性血管疾病二级预防指南 (2006),ESC 稳定性心绞痛管理指南 (2006),欧洲心血管病预防临床实践指南 (2007),ESC NSTE-ACS诊断和治疗指南 (2007),ESC/EASD 糖尿病、糖尿病前期和心血管疾病指南 (2007),加拿大心血管协会/加拿大成人脂质异常诊断和治疗与心血管疾病预防指南 (2009),ADA 糖尿病医疗管理标准的立场声明 (2010),48,共识4： 在服用他汀类药物的过程中发生的缺血性卒中/TIA患者，卒中发生后应继续服用他汀治疗（类推荐，B级证据） 卒中发生前未服用他汀的患者，卒中发生后建议早期启动他汀治疗（类推荐，C级证据）,2013 新指南新推荐： 缺血性卒中他汀治疗从急性期开始,中国卒中杂，2013；8(7)：565-575,抗血小板治疗的循证证据,Aspirin Aggrenox Ticlid Plavix ASA/Plavix GP IIb-IIIa Pletal (cilostazol),Anti- Platelet Therapy Use in Stroke,Antithrombotic Trialists Collaboration，BMJ 2002;324;71-86,ATC荟萃分析 Collaborative meta-analysis of randomised trials of antiplatelet therapy for prevention of death, myocardial infarction, and stroke in high risk patients 抗血小板治疗预防高危患者死亡、心肌梗死及卒中的 随机临床试验协作荟萃分析,抗血小板治疗的二级预防循证证据,ATC荟萃分析 阿司匹林显著降低卒中/TIA患者血管事件危险,既往卒中/TIA,急性卒中,22%,11%,血管事件危险,血管事件危险,ATC荟萃分析 阿司匹林保护既往卒中/TIA患者,每1000例患者受益,6 25 7 15,P值,P=0.0009,p0.0001,p=0.002,P=0.04,非致死性心梗,复发非致死性卒中,血管原因死亡,其他原因死亡,校正后的事件发生率%,ATC荟萃分析 小剂量阿司匹林获益远远大于风险,既往卒中/TIA患者,急性缺血性卒中患者,获益(严重血管事件发生减少),风险(非致死性胃肠道出血),36,9,2,3,对于阿司匹林获益高于风险的心血管风险足够高的人群（10年心血管风险6%-10%），推荐使用阿司匹林预防心脑血管事件（包括但不仅限于脑卒中）,2010AHA卒中一级预防指南推荐 心脑血管风险足够高患者 使用阿司匹林预防血管事件,I IIa IIb III,A,Stroke. 2011