泌尿外科病人的麻课件

泌尿外科病人的麻醉,一、麻醉特点,(一)泌尿系统，特别是肾脏疾病往往导致水、电解质和酸碱失衡，心血管系统、代谢以及造血系统出现病理改变。此外，泌尿系统疾病往往伴肾功能损害。因此，麻醉医师应熟悉各种麻醉药物和麻醉方法对肾功能的影响。 (二)泌尿外科手术中，小儿与老年人均占相当比例，如小儿以膀胱尿道畸形矫正，老年人以前列腺手术为常见。因此，麻醉医师应具备能掌握小儿麻醉特点，又能熟悉老年人麻醉的能力。 (三)泌尿外科手术常需取特殊体位，应重视对呼吸、循环的管理。,(四)泌尿外科手术时，可经常遇到一些并发症，如前列腺和膀胱全切术中可遇到大量出、渗血；肾手术中可发生胸膜损伤导致气胸或肾蒂附近腔静脉意外撕裂导致大出血；肾肿瘤探查中可出现癌栓脱落造成肺梗塞或可出现原因尚不明的持续性低血压，麻醉时应对上述意外有充分思想准备。 (五)肾上腺疾病与肾移植术的麻醉有一定难度，麻醉医师应全面掌握有关病理生理、术前准备、麻醉选择与处理要点,二、泌尿系统的神经支配与麻醉阻滞所需的范围,泌尿系统与临近器官的神经支配,泌尿系手术所需要的麻醉阻滞范围,麻醉前准备,慢性肾功能不全者可继发高血压、尿毒症、贫血、低蛋白血症、水电解质及酸碱失衡以及心、肺、肝、内分泌等器官的病理改变，麻醉前应加以治疗。 凡3个月内接受过激素治疗的病人或需施行肾上腺手术的病人，术前均应给予激素准备。,泌尿科常见手术的麻醉,肾脏手术种类虽多，但麻醉管理则基本相同。硬膜外阻滞范围至少达胸6腰2，上界最好达胸4。为减轻牵拉肾脏及肾蒂的反应，需提前使用镇痛镇静药。麻醉中对损伤胸膜造成气胸；损伤肾动静脉或下腔静脉发生大出血；肾癌癌栓脱落造成肺梗塞等严重并发症有突然发生心搏骤停的可能，应提高警惕。探查巨大肾肿瘤所致的持续性低血压，有时虽经综合性抗体克治疗仍可无效而死亡。因此，麻醉前应做好各项急救复苏准备，并向家属详细说明麻醉手术中可能发生的风险。,膀胱肿瘤施行膀胱全切、回肠代膀胱术是泌尿科手术时间较长、创伤大、出血多的手术，如果管理不当，手术后期有可能发生创伤出血性休克。为防止休克，应有大量输血准备，输血量与输血速度一般应多于出血量，同时要输用适量平衡液以补充细胞外液，纠正酸中毒，补充钙剂，防治大量输血并发症。,前列腺摘除术的麻醉中要重点注意摘出前列腺后短时间内的大量快速失血；少数病人可出现血纤维蛋白溶解致伤口异常渗血，可能为挤压前列腺促使其中的纤维蛋白溶酶原进入血液转化为纤维蛋白溶酶所致，一旦发生应及时输新鲜血和纤维蛋白原及激素治疗。,嗜铬细胞瘤病人的病情特点,（一）嗜铬细胞瘤是一种肾上腺髓质的肿瘤，特点是阵发性不稳定性高血压。肾上腺髓质如同巨大的交感神经末梢，平时释放正常量儿茶酚胺进入血液，作用于全身器官的相应受体。一旦转为肿瘤，肿瘤持续释放大量儿茶酚胺，促使交感神经经常处于过度兴奋状态，由此可出现一系列相应的征象。如果肿瘤以释放肾上腺素为主者，征象有血压升高、脉压宏大、心动过速、心律失常及血糖升高；以释放去甲肾上腺素为主者，主要表现为血压升高。,（二）长期大量儿茶酚胺释放引起的持续性高血压，可导致全身组织器官受损，以心肌受累最为重要，早期出现心肌纤维性退变，后期心肌细胞相继被组织细胞及疏松结缔组织替代，病变主要侵犯左心室。,【嗜铬细胞瘤病人的麻醉前准备】,（一）控制高血压 术前需要应用肾上腺素能阻滞药作充分准备。 （二）补充血容量 这类病人常伴有红细胞增多，血细胞压积50%。又因血管经常处于高度收缩状态，丢失了大量血浆，促使机体处于低血容量状态。因此，必须强调术前、术中必须补充血容量的不足。,（三）对长期持续高血压而潜在充血性心力衰竭或心肌炎者，可给予洋地黄类药和利尿。 （四）术前灌肠准备，应予避免，有可能诱发高血压发作的危险，可改用流质饮食和服缓泻药。 （五）麻醉前用药可用哌替啶5075 mg、异丙嗪25 mg和东莨菪碱0.3 mg肌注。不宜用阿托品。,【嗜铬细胞瘤病人的术中控制血压的方法 】,（一）这是嗜铬细胞瘤手术麻醉的一项最为关键性的处理措施。在探查和分离肿瘤时常出现血压骤然上升，收缩压可达200280 mmHg，甚至更高。一旦切断肿瘤的周围血管后，常发生血压骤降，甚至测不到。对手术中的这种血压一升一降，在麻醉处理中必须加以主动控制：1. 麻醉前利用外套管穿刺针开放二条静脉通路，其一供输液输血用，另一作为控制血压的用药途径。 2. 麻醉者必须与手术者保持密切联系，连续监测血压、脉率的变化，随时了解手术分离肿瘤的进展程度，力求紧密配合手术的血压骤升和骤降的过程，以取得降压和升压的最佳效果。,（二）降压 探查分离肿瘤时，血压常突然上升，如果超过原血压水平的20%时，即应立即开始降压。降压方法（除复合硬瞙外腔注射低浓度利多卡因降压方法外），常用扩张血管药（如硝普钠,里杰丁等）静脉滴注降压，滴速先慢，根据降压效果随时调整滴速。如果降压不够理想，可单次追加里杰丁35 mg，或单次追加硝普纳13mg静脉慢注。降压的理想程度为：降至原最高血压升高水平的20%30%即足。手术野渗血往往厉害，必须及时补足血容量，不能因为血压高而施行欠缺补充方案，十分重要！,（三）升压 当肿瘤的周围组织和血管全部切断时，常出现血压突然剧降，因此必须稍提前30秒钟停止一切降压措施，并给以充分补充液体，【同时】立即静脉慢速滴注去甲肾上腺素（1mg加入500 ml液体，从10滴/min开始，根据血压随时酌情增减滴速）力求迅速升压。去甲肾上腺素的滴注速度及滴注持续时间 取决于病人术前的苯苄胺准备程度，以及术中血容量的补足程度。 术前准备满意和术中血容量补足者，一般仅需慢速短时间滴注，否则常需持续滴注数小时至十数小时，或更长时间，才能使血管张力恢复正常。一旦血压回升并已维持稳定，应尽早逐步减慢滴速，直至完全停用去甲肾上腺素。,【嗜铬细胞瘤病人麻醉中的其它处理】,（一）手术操作肿瘤时力求平稳轻柔，尽量减少挤压和牵拉，以减少诱发高血压的因素。 （二）麻醉中力求避免缺氧和二氧化碳蓄积，因两者均促使肿瘤的儿茶酚胺分泌增加，尤其在二氧化碳蓄积时极易并发严重心律失常，如室性心动过速，甚至心室纤颤。 （三）输血补液量应比失血量大。在切断肿瘤的最后血管之前，需适当扩充血容量，这样可显著减少去甲肾上腺素的用量。,（四）术中需常规连续监测血压、心率、心律、心电图、周围循环及SpO2、PetCO2等。如果出现室性心动过速或频繁室性早搏，应提高警惕，可静脉慢注利多卡因12mg/kg治疗。急性心力衰竭并不多见，必要时可用快速洋地黄制剂。 （五）如果手术切除两侧肾上腺，或术后出现持续性低血压，应考虑使用肾