麻醉病人的护理（2009二）课件

1,外 科 护 理 学 麻醉病人的护理,第一0一医院麻醉科 郑友芝,2,局麻药加用肾上腺素：使局部血管收缩，可延缓局麻药吸收，加快起效时间，增强阻滞效能，延长作用时间，减轻局麻药的毒性反应，还能消除普鲁卡因和利多卡因的扩张血管作用，减少创面渗血。 注意末梢部位，如手指、足趾及阴茎等处及局部组织活力已发生障碍处，禁忌加用肾上腺素。对老年、甲亢、高血压和周围血管疾病的病人，也要慎用。,3,常用局部麻醉药,4,表面麻醉：将渗透性强的局麻药与局部粘膜接触，使之渗透至粘膜、粘膜下并扩散，与神经末梢接触，产生感觉消失状态称为表面麻醉。最常用的是丁卡因水溶液。 常用手术与方法：眼科手术用滴入法；尿道和膀胱手术用注入法；鼻腔、口腔手术用棉片贴敷法及喷雾法；咽喉、气道手术用喷雾或注入法。对滴入眼内或注入尿道者，局麻药吸收较快或能较长时间与粘膜接触，要预防全身中毒。,5,局部浸润麻醉-两种基本方法,1手术切口浸润：自浅入深分层注射局麻药，逐步逐层阻滞组织中的神经末梢。,6,2单纯组织层浸润：一般先取24-25G皮内注射针，针头斜面紧贴皮肤，进入皮内后推注局麻药液，形成桔皮样皮丘，然后取22G穿刺针经皮丘刺入，分层注药，若需浸润远方组织，穿刺针应由先前已浸润过的部位刺入，以减少穿刺疼痛。 每次注药前应回抽，以防药液注入血管。注射完毕后须等待4-5分钟，使其作用完善。感染及癌肿部位不宜用局部浸润麻醉。,7,8,局部麻醉区域阻滞 在手术区周围和底部注射局麻药，以阻滞支配手术区的神经干和末梢；,9,神经阻滞麻醉,将局麻药注入神经干、丛、节的鞘膜内或近旁的组织中，以达到阻滞神经冲动的传导称神经阻滞麻醉。常用： 颈丛阻滞(cervical block)：局麻药注入颈丛神经区域。适用于颈部手术,主要有甲状腺、甲状舌骨瘘、气切等。,10,神经阻滞麻醉,臂丛阻滞(brachial block) ：将局麻药注入臂丛神经的鞘内或近旁的组织中。 方法：斜角肌间隙、锁骨上、腋路等 适应症：肩部及其以下的上肢手术。 颈丛与臂丛阻滞共同并发症：局麻药不良反应；膈神经与喉返神经麻痹；霍纳氏（Horner syndrome），高位硬膜外阻滞与全脊麻。臂丛阻滞还可并发气胸,11,神经阻滞麻醉,霍纳氏综合征（Horner syndrome）：麻醉后患者出现同侧瞳孔缩小，眼睑下垂、鼻黏膜充血和面部潮红等。,12,第四节 围麻醉期病人的护理,护理评估 麻醉前评估 一般情况： 一般情况：年龄、性别、性格特征、职业、饮食习惯、药物使用情况，特别时麻醉药物使用史和接触史。,13,麻醉前评估健康史：,（1）个人史：特殊嗜好与药物成隐； （2）过去史：特殊疾病于与麻醉相关问题，疾病控制如何。如高血压，甲状腺功能亢进，静脉炎。 （3）手术与麻醉史，效果？其它情况？ （4）用药史：有无麻醉药物过敏史与其他药物不良反应等。 （5）有无血凝障碍及其他重要脏器功能异常等。（6）家族史：哮喘、血友病等。,14,麻醉前评估全身状况,1）局部：牙齿有无缺少或松动，有无假牙。有无脊柱畸形或骨折、椎间盘突出、腰部皮肤感染病灶等； 2）全身：意识与精神，生命体征，营养、体重、脱水、发热以及皮肤、黏膜充血与水肿等； 3）辅助检查：三大常规，生化，血气，ECG，胸片，肝肾功能等。,15,临床心功能分级及其意义,16,美国麻醉医师协会(ASA)分级,17,麻醉前评估,心理与社会支持状况：病人和家属对麻醉方法与准备、麻醉中护理的配合和麻醉后恢复的了解与认知？ 高风险与保险箱？！理解、认可、承担 是否有焦虑与恐惧？担心的问题？家庭与单位对病人身心支持程度？,18,麻醉后评估,1木中情况 ：麻醉方式、麻醉药种类和用量；术中失血量、晶、胶体补充量及有无意外情况。 2木后情况；1）生命体征： 意识状态、BP、HR、T、ECG、SpO2是否正常？基本反射是否存在？感觉是否恢复？有无麻醉并发症等？ 3心理与社会支持状况：病人对麻醉和术后不适的认知？情绪反应？单位与家庭对病人麻醉后身心支持程度等？,19,常见护理诊断问题,1.恐惧、焦虑 ： 与对手术室环境陌生，担心麻醉安全与手术成败等有关； 2.知识缺乏：缺乏麻醉前和麻醉后须注意与配合的知识； 3.潜在并发症 ：药物不良反应、恶心、呕吐、心律失常、肺不张、呼吸道梗阻、循环、呼吸衰竭等。 4.有受伤的可能：坠床、烫伤、唇舌咬伤等 5.疼痛与不适：创伤疼痛、尿管刺激等,20,护理预期目标,1.病人能说出应对恐惧、焦虑心理的措施（数 数、唱歌、聊天），或自述恐惧、焦虑情绪 减轻或消失（了解了麻醉，术后PCA）； 2.病人了解并能复述有关麻醉须知； 3.无并发症发生或早期预防、早期发现并发 症，及时处理； 4.病人未发生意外伤害； 5.疼痛缓解或消失，舒适感增加；,21,护理措施,1.缓解焦虑、恐惧：给予心理护理，访视与护理中关心病人，介绍麻醉医生、麻醉方法、可能出现的意外、急救准备情况，术中可能出现的不适，麻醉后可能出现的并发症及原因、症状和预防。 2. 麻醉须知及如何配合 （1）告知与签署麻醉同意书：,22,护理措施,（2）禁食 ： 成人术前至少禁食8-12h，禁饮4h；小儿最好禁食8h，禁饮2-3h ；婴幼儿术前2h可喂葡萄水。以防麻醉后胃内容物返流引发窒息。 （3）局麻药过敏试验 ：普鲁卡因、地卡因和氯普鲁卡因都可发生过敏反应（酯类）。目前规定普鲁卡因使用前应常规作皮肤过敏试验。+2%，过敏更少,23,护理措施,（4）有针对性的做好宣传解释工作，有条件时予熟悉手术室环境； （5）根据需要放置胃管与导尿管。 （6）术前用药（麻醉前用药）：是不可缺少的麻醉准备工作，多在术前30-60分钟肌注。,24,术前用药,术前用药意义： 合理的术前用药可以减轻病人精神恐惧与焦虑，稳定植物神经功能及降低基础代谢率，提高麻醉效果。应根据病人的全身情况、特殊病情、所用麻醉药、麻醉方法以及手术方案加以合理选择。,25,术前用药,（一）镇静类 1巴比妥类 如苯巴比妥100mg术前晚口服，术前30min肌注，小儿按2-4mgkg肌注，可治疗失眠。 2. 安定类 地西泮按0.1-0.4mgkg术前晚口服或术前肌注。此类药物抗焦虑及遗忘作用优于巴比妥类，是治疗局麻药中毒反应时首选药物。,26,术前用药,(二)镇痛药 1吗啡 是阿片受体激动剂，镇痛和镇静作用强，常用量为5-15mg口服或肌注。呼吸抑制强，不常用。 2哌替啶 镇痛作用同吗啡，镇痛强度仅为吗啡的110。用量：1-2mgkg，麻醉前30-60分钟肌注。作用持续1.5-2小时。常用于术前有疼痛的病人。,27,术前用药,吗啡与哌替啶均不能与单胺氧化酶抑制剂(MAOI)并用，否则可引起严重反应。异丙烟肼或苯乙肼等抑制单胺氧化酶影响5-羟色胺、去甲代谢高血压、抽搐、昏迷、呼吸抑制、甚至死亡。 3.其它镇痛药 一般不作术前常规用药。,28,术前用药,(三)抗胆碱能药 主要作用为抑制唾液腺、呼吸道腺体分泌，抗迷走张力。 1.阿托品 皮下或肌肉注射，剂量0.4-0.8mg，5-20min起效，可维持2-3h。静注剂量为12；小儿按0.010.02mgkg计算。 2.东莨菪碱 常用量为0.3-0.6mg。高龄患者慎用，中枢抑制与瞻望。 3.长托宁 国产新药,常效6-10h，可替代阿托品,29,术前用药,（四）抗组胺药 可以拮抗或阻止组胺释放。H1-受体阻滞剂作用于平滑肌和血管，解除其痉挛。 常用异丙嗪 用量：成人2550mg，麻醉前1小时肌注；小儿051mgkg，常与哌替啶、阿托品伍用，效果较好。 临床上术前一般常规应用两类药，即镇静催眠药和抗胆碱能药 。,30,3.并发症的观察、预防与处理,（1）. 术后恶心呕吐：为最常见的并发症，发生率自26-70不等（第四大并发症）。多见于上消化道手术、年轻女性、吸入麻醉及术后以吗啡为主要镇痛药物的病人。吸烟者低。 预防：术前（中）经肌肉或静脉注射阿扎斯司琼、欧贝、枢复宁等均有良好效果。 处置：可用阿扎斯司琼、欧贝、枢复宁等治疗。,31,并发症的观察、预防与处理,（2）. 窒息：插管失败、极度肥胖、未插管静脉麻醉，全麻未清醒，吞咽与咳嗽反射未恢复，胃内容物误吸及喉痉挛者。 表现：自主呼吸时出现三凹症，人工呼吸时阻力大，胸廓无起伏，可窒息死亡。务必预防在先。 紧急处理：置入口咽或鼻咽通气管，必要时行紧急环甲膜穿刺，立即人工呼吸。舌下坠者托起下颌，头偏向一侧；喉痉挛或返流物所致者，注射肌松药行气管内插管。必要时气道冲洗。,32,并发症的观察、预防与处理,预防：术前严格禁食、禁水制度； 体位：全麻未清醒者取头后仰并偏于一侧； 清理口腔：立即清除口腔内呕吐物与分泌物或异物； （3 ）. 麻醉药过敏：酯类局麻药-半抗原-致敏 术前过敏试验,33,并发症的观察、预防与处理,（4 ）. 麻醉意外：麻醉过程中，因各种因素可致难以预料的严重问题发生，要做好预防和急救准备工作。 抢救器材与药品准备：麻醉护士按常 规要求麻醉前备好； 密切观察生命体征，及时处理异常情况。,34,并发症的观察、预防与处理,（5 ） 呼吸道梗阻：声门为界 上呼吸道梗阻：原因：舌后坠、分泌物、异物、喉头水肿等；表现：出现三凹症，鼻翼煽动，鼾声。人工呼吸时阻力大，胸廓无起伏，可窒息死亡。务必预防在先。 护理与紧急处理：舌下坠者托起下颌，头偏向一侧；置入口咽或鼻咽通气管；起床分泌物、异物；喉水肿者静注皮质激素；必要时行紧急环甲膜穿刺（注：吃苹果与笔帽）或气切；立即人工呼吸。喉痉挛或返流物所致者，注射肌松药行气管内插管。必要时气道冲洗。,35,上呼吸道不畅口咽通气管,36,人工简易呼吸器,37,并发症的观察、预防与处理,下呼吸道梗阻：导管扭曲、斜面贴壁、气管壁塌陷，分泌物或异物阻塞气管或支气管等。 表现：三凹症现象，鼻翼煽动，胸廓无起伏，人工呼吸高阻力，SpO2，紫绀，HR，BP等。 护理措施：加强观察，发现异常；清除分泌物或异物；加强监察与与听诊；变换体位防止导管扭曲；异常情况及时报告医生。,38,并发症的观察、预防与处理,（6 ）. 低氧血症（hypoxemia）：吸空气SpO290%，PaO2 60mmHg或吸纯氧 PaO2 90mmHg 表现：呼吸急促、发绀、烦躁、HR或失常 、 BP 等。 原因：麻醉机故障、导管扭曲与异位、斜面贴壁、气管壁塌陷、分泌物或异物阻塞、O2不足、肺功能障碍等。 护理措施：加强观察，发现异常；监测 SpO2、 PaO2、PETCO2；供氧与加强通气，必要时机械通气；按照医嘱对症处理。,39,并发症的观察、预防与处理,（7）. 低血压：麻醉中患者收缩压低于基础值的30或绝对值 80/50mmHg者低血压。 原因：麻醉药物扩张血管、抑制心肌；术中脏器牵拉所致的迷走反射；大血管破裂失血；手术时间长容量补充不足或不及时等。 长时间低血压可致心、脑及其它重要脏器的低灌注，并发代谢性酸中毒、心肌缺血、脑梗塞等。,40,并发症的观察、预防与处理,低血压护理措施： 加强观察：意识、血压、尿量、ECG与血气； 调整麻醉深度，补充血液容量； 给予药物纠正，升压与抗迷走。,41,并发症的观察、预防与处理,（8）.高血压： 是全身麻醉中最常见的并发症。除原发性高血压者与颅高压外，多与麻醉浅、镇痛药不足、手术刺激引起强烈应激反应有关。 护理措施：严格术前准备，充分镇静镇痛 不停用降压药，必要时使用降压和控制心率药；术中加强观察，当收缩压高于基础值的30或舒张压100 mmHg时应予处理。含加深麻醉，应用降压药和其他心血管药物（如受体阻滞剂；冠状血管扩张药等）。防止发生高血压危象。,42,并发症的观察、预防与处理,（9）心律失常：常见心动过速、过缓、室早、房颤与室颤等，可因贫血、麻醉过浅应激反应或药物对心脏起搏系统的抑制、急性失血、术中造成的缺氧、高或低碳酸血症、心肌缺血而诱发。对频发室性早搏以及室颤者，应予药物治疗或电击除颤。 护理与预防：术前纠正水与电解质紊乱、严重贫血、，特别是严重低钾者；麻醉诱导气管插管过程中，对术前有偶发或频发室性早搏者，可于诱导同时静脉注射利多卡因1mg/kg；麻醉中避免浅麻醉、缺氧、过度通气或通气不足。,43,并发症的观察、预防与处理,（10）.心搏停止：是全身麻醉中最严重的并发症。前述呼吸、循环系统的各项并发症，若如未及时发现和处理，均可导致心搏停止。需立即施行心肺复苏。 护理与预防：严格遵守操作流程，杜绝因差错而引起的意外；严密监测，建立预警概念。,44,并发症的观察、预防与处理,（11）.坠积性肺炎：主要发生于全麻后、高位截瘫、长期卧床等 原因：呕吐与反流误吸肺损失、肺水肿、肺不张等；呼吸道梗阻分泌物积聚；血容量不足，空气干燥分泌物粘稠；手术疼痛、高位截瘫、老弱病危；患者体虚，镇痛与护理措施落实不到位。,45,并发症的观察、预防与处理,预防、观测与护理措施： 保持呼吸道通常，预防呕吐、反流误吸 加强雾化吸入，稀释清除痰液； 加强术镇痛，翻身叩背，鼓励咳嗽； 密切观察，及时正确判断病情； 及时抗感染与对症处理，必要时予以物理治疗。,46,并发症的观察、预防与处理,4.局部麻醉药并发症观察、预防与处理 (1)局部麻醉一般护理 局麻药对机体影响小， 一般无需特殊护理。门诊手术用药量大、时间长者，休息、观察30-60分后离院，并告之有不适，即来就诊。 (2)局麻药不良反应护理 局部不良反应，多为局麻药和组织直接接触所致。若局麻药浓度高或与神经接触时间过长可造成神经损害。故应同样遵循最低有效浓度、最小用药剂量、最大安全系数和最佳麻醉效果的原则。,47,并发症的观察、预防与处理,全身不良反应：包括高敏、变态与毒性反应。 高敏反应：小剂量局麻药，严重毒性反应。 变态反应：绝大部分是对酯类药过敏，一般不超2；表现为皮肤瘙痒、荨麻疹、气道水肿、支气管痉挛、RR困难、低BP，严重者可危及生命。 对疑有变态反应者可行球结膜、皮内注射或嗜碱细胞脱颗粒试验。,48,并发症的观察、预防与处理,局麻药中毒：按程度依次表现为舌或口唇麻木、头痛头晕、耳鸣、视力模糊、眼球震颤、言语不清、肌肉颤搐、语无伦次、惊厥、昏迷、呼吸停止。 心血管毒性：表现为心肌收缩力降低、传导阻滞、外周血管扩张、心博停止。,49,并发症的观察、预防与处理,5.防止意外损伤：麻醉后苏醒期由于各种因素病人可以发生幻觉、精神障碍与躁动，要防止坠床、碰伤、拔除引流与输液管等发生。加强护理，做好防护。,50,6.术后镇痛管理与护理措施,术后疼痛属于急性疼痛，是机体对疾病本身和手术造成的组织损伤的一种复杂的生理反应，表现为心理和行为方面的一系列反应以及情感的一种不愉快经历。,51,急性疼痛神经内分泌系统反应,手术、麻醉伤害 下丘脑、垂体、肾上腺皮质、交感肾上腺相互影响 儿茶酚胺、分解代谢性激素、合成代谢性激素 血液 高凝 免疫抑制 肌体过度代谢 尿潴留，血糖、游离脂肪酸、酮体、乳酸 病死率与病残率,52,急性疼痛交感神经系统反应,手术、麻醉 兴奋交感神经系统 心率、心肌耗O2 心肌缺血、心肌梗死,53,急性疼痛脊髓有害反射,手术、麻醉 触发有害脊髓反射弧 膈神经兴奋脊髓反射弧抑制 胃肠蠕动抑制 呼吸功能 肺功能 胃肠功能恢复,54,术后镇痛管理与护理措施,术后镇痛的目的：减轻病人术后痛苦，降低能耗，提高病人防止围术期并发症的能力。根据病人年龄、体重、精神状态、体质、各脏器功能(尤其是肝肾功能)、手术部位和大小等，因人而异的选择镇痛方法和配制镇痛药液，力求最小剂量达到有效镇痛、镇静。,55,术后镇痛管理与护理措施,传统方法： 按处方让病人在需要时肌注阿片类药镇痛（吗啡或哌替啶） 缺点：给药有效剂量难掌握，追加不及时，镇痛不完善，反复肌注增加痛苦与感染。,56,术后镇痛与护理管理,现代方法 1.持续镇痛（continuous analgesia,CA）以镇痛泵（ 机械装置）持续输入小剂量镇痛药。 2.病人自控镇痛（patient controlled analgesia,PCA）:在持续输注基础上，允许病人根据自身对疼痛的感受，触发（电子泵）或按压（机械泵）镇痛装置，释放一定量的药物。,57,术后镇痛与护理管理,PCA包括： 1.病人自控静脉镇痛(PCIA)：以阿片类（芬太尼、吗啡）为主；另非甾体、曲马多等 2.病人自控硬膜外镇痛(PCEA)；局麻药阿片类； 3.皮下PCA(PCSA)：药物注入皮下阿片类； 4.神经干旁阻滞镇痛：以局麻药为主。,58,术后镇痛与护理管理,术后镇痛的并发症及防治 1.恶心、呕吐 ：主要原因-用药、手术操作、术中与术后镇痛用药、环境与体位、空腹与否等等。 减少恶心呕吐的方法： 避免长时间禁食、缺氧、容量不足； 使用止吐药。,59,术后镇痛与护理管理,2.呼吸抑制 阿片类药物能降低正常人的呼吸频率和幅度。防治方法是加强生命体征监测，尤其是SPO2的监测。一旦疑有呼吸抑制，应立即检查病人的意识状态和皮肤颜色，气道是否通畅，肌力如何，是否有共济失调。紧急时行人工呼吸，以纳洛酮0.20.4mg静注。,60,术后镇痛与护理管理,3.皮肤瘙痒： 严重者可以用纳洛酮对抗 4.内脏运动减弱： 消化道排气延迟灭吐灵促进胃肠运动，减轻恶心呕吐与胃潴留；尿潴留留置导尿； 预防：术后早期起（下）床活动。,61,疼痛治疗护理要点,监察与记录术后病人生命体征变化 评价镇痛效果。 镇痛不全或病人有需求时，与麻醉科人员联系。 发现异常情况应立即停用镇痛泵，同时请麻醉科会诊。 遇呼吸抑制、心跳骤停紧急情况，应立即就地抢救，同时请麻醉科参与抢救。,62,护理评价与健康教育,1.病人焦虑或恐惧是否缓解，心理状况改善的程度。 2.病人术后是否发生头痛，经治疗后有否缓解。 3.麻醉并发症是否得到预防或早期发现、正确处理。 4.术前向病人详尽解释麻醉方法和手术室进程，减轻病人的陌生和恐惧感。 5.讲述麻醉操作中的配合要点及麻醉后注意事项，争取病人的合作。,63,第五节 麻醉恢复期病人的监护和管理,手术结束后，除意识障碍与生命体征不平稳的危重病人外，一般待病人意识恢复拔除导管回病房。此部分工作可在手术室进行，也可在麻醉恢复室或PACU完成。危险病人则需直接送入AICU或 ICU。,64,65,麻醉恢复期病人的监护和管理,麻醉恢复室的工作 1监测和评价生命体征 （1）呼吸系统 观察呼吸次数、节律及活动幅度，判断吸呼比，有无三凹征表现； 肺部听诊，判断气管导管的位置是否合适，有无肺不张、肺水肿、分泌物； 脉搏血氧饱和度(SpO2)是否正常； 气管内插管时呼吸