气管镜下介入诊疗适宜技术 ppt课件

,介入肺脏病学适宜技术的应用,内 容,概述 面向基层的适宜技术 虚拟导航引导下TBLB TBNA 冷冻治疗及活检 病例演示 小结,介入肺脏病学,是“一门涉及呼吸系统疾病侵入性诊断和治疗操作的医学科学和艺术”。 诊治范围 复杂气道病变的处理; 良、恶性病变所致的中央气道的阻塞; 胸膜疾病和肺血管性病变,介入肺脏病学技术-1,硬质支气管镜检查术 经支气管针吸活检术( transbronchial needle aspiration，TBNA) 自荧光支气管镜检术 支气管腔内超声( endobronchial ultrasound，EBUS) 经皮针吸肺活检术 支气管镜介导下的激光、高频电灼、氩等离 子体凝固( argon-plasma coagulation，APC),介入肺脏病学技术-2,经支气管镜冷冻治疗和活检 气道内支架植入 支气管内近距离后装放疗、光动力治疗 经皮扩张气管造口术( percutaneous dilational tracheotomy) 经气管氧气导管置入术 内科胸腔镜 影像引导的胸腔介入诊疗,硬质支气管镜,EBUS,APC工作站,内 容,概述 面向基层的适宜技术 虚拟导航引导下TBLB TBNA 冷冻治疗及活检 病例演示 小结,肺外周病变诊断方法比较,CT引导下经皮肺穿刺:TTNA,常规经支气管镜活检术:TBLB,有创性操作 较高的并发症发生率 (气胸15%-38%) 射线暴露,高诊断率,诊断率不高 无法确定是否到达病变部位 重复活检时到达同一支气管较困难 耗时较长 支气管壁损伤/出血 射线暴露,侵袭性小,降低定位和活检等的难度 缩短操作时间 减少辐射暴露的剂量,经支气管镜活检所需解决的问题,病变30mm,虚拟支气管软件的技术优势,引导支气管镜到达所指定的病变部位 能把握支气管镜当前位置 减少不必要的透视 能确认支气管镜行进方向 顺利通过支气管分叉处 缩短支气管镜插入的实施时间 减轻患者的痛苦和减少操作的危险性,插入 支气管镜,引导支气管镜操作 (参照DirectPath虚拟支气管镜图像),识别肿瘤位置,提取 样本,DirectPath使用流程便捷,放射科,呼吸科,检查室,导航虚拟支气管镜图像,取得DICOM数据,拍摄患者肺部CT 以DICOM数据格式提供,以DICOM数据生成虚拟支气管镜图像 确定病变部位,拍摄CT数据,在操作支气管镜检查时,可参考虚拟支气管镜图像和路径走向引导医师的支气管镜插入操作,DirectPath的操作步骤,加载 DICOM数据,设定目标,确认路径,编辑缩略图,播放虚拟支气管镜图像,DirectPath按照每个支气管分支部位置自动生成缩略图 移动到下一个缩略图位置时，会自动播放虚拟支气管镜图像的行进过程 可以增加或减少缩略图的数量、旋转缩略图的方向，符合内镜医生的操作习惯,DirectPath的操作步骤编辑缩略图,虚拟导航TBLB病例,患者，男，61岁，因“咳嗽、胸闷1月余” 胸部CT：左肺上叶尖后段毛玻璃结节，腺癌可能，建议穿刺活检；左肺下叶团块影，肿瘤可能，建议穿刺活检。纵隔及左肺门肿块，考虑淋巴结转移；左侧胸腔少量积液。,肺部CT,虚拟导航路径,虚拟导航下支气管镜TBLB及TBNA,隆突,隆突前壁,隆突前壁,右第二隆突,左固有上支隆突,4L组TBNA,病理报告,虚拟导航需要注意的地方,非实时，虚拟环境下 人体存在变异，部分引导位置不十分准确； 与盲检的TBLB相比，阳性率有大幅度提高，但要进一步提高则需要EBUS或借助于X线透视 软件对于CT图像的质量有限制； 非常适合气管镜模拟训练,TBNA,是一项应用于硬质或软质气管镜的一项技术，目前主要应用于软性支气管镜，通过应用一种特制的带有可弯曲导管的穿刺针，通过气管镜的活检通道进入气道内，然后穿透气道壁对气管、支气管腔外病变，如结节、肿块、肿大的淋巴结以及肺部的病灶等进行针刺吸引，获取细胞或组织标本进行病理学、细菌学及其它特殊检查。,适应证,24,TBNA理解容易，操作有技巧，需过几个关口。,25,第一关：阅读胸部CT片，明确病灶部位。,26,第二关：参照CT，进行TBNA 穿刺点定位,第一层面：隆突层面 前隆突淋巴结 后隆突淋巴结 右气管旁淋巴结 左气管旁淋巴结 右主支气管淋巴结 左主支气管淋巴结 第二层面：右主支气管层面 右上肺门淋巴结 隆突下淋巴结,第三层面：中间支气管层面 右下肺门淋巴结 隆突远端淋巴结 第四层面：左主支气管层面 左肺门淋巴结,27,Station 1 Anterior Carina,定位：左右主支气交汇点的前上方。 穿刺：气管下端第1-2气管环间，12点。 （气管环从隆突向声门处数）,28,Station 2 Posterior carina,定位：左右支气管交汇点的后下方，或直接位于右支气管后方。 穿刺：隆突后方，5-6点。,29,Station 3 Right paratracheal LN,定位：上腔静脉后方、气管下端前侧方近奇静脉弓。 穿刺：气管下端第2-4气管环间，1-2点。,30,Station 4 A-P window,定位：气管左侧壁近气管支气管转角处，主动脉弓下、 左肺动脉上。 穿刺：气管下端左侧第1-2气管环间，9点。,31,Station 5 Right mainstem bronchus LN,定位：右主支气管前上方。 穿刺：右主支气管第1-2气管环间（从开口 向远端数），12点。,32,Station 6 Left main bronchus,定位：左主支气管前上方。 穿刺：左主支气管第1-2气管环间，12点。,33,Station 7 Right hilar LN,RUL takeoff,Right bronchus intermedius,7,定位：右上支气管与中间支气管之间。 穿刺：右上支气管分嵴前方。,34,RUL takeoff,Bronchus Intermedius,Station 8 Sub carina,定位：左右主支气管之间或近右上支气管开口水平。 穿刺：右主支气管内侧壁，或近右上支气管开口，9点。,35,Station 9 Right lower hilar,RML,Superior segment,RLL,9,定位：中间支气管的侧方或前方，近右中叶支气管开口水平 穿刺：右中间支气管侧壁，3点；或中叶支气管开口水平， 12点。,36,Station 10 Sub-sub carina,定位：中间支气管和左主支气管之间，近右中叶支气管 开口水平。 穿刺：中间支气管内侧壁，近右中叶支气管开口水平， 9点。,37,Station 11 Left hilar LN,LLL,Lingula,LUL,11,定位：左上下叶支气管分嵴处。 穿刺：左下支气管外侧壁近背段开口，9点。,38,第三关：穿刺针透过定位点管壁,TBNA病例-1,患者，男，59岁，因“咳嗽咳痰伴发热半月入院； 查体：右下肺呼吸音低，未闻及明显干湿啰音。 辅助检查：胸部CT：右肺下叶可疑团块伴炎症，建议增强CT进一步检查；右侧少量胸腔积液；两肺肺气肿伴两肺尖肺大泡、肺气囊形成；右肺中叶局部轻度支扩考虑；两肺散在纤维增殖灶。,胸部CT,支气管镜下TBNA,隆突,左第二隆突,右中间支气管隆突,7组淋巴结TBNA突,病例2,女，58岁，退休干部，因干咳一月余入院。 既往有乳腺癌病史8年余，曾经行左乳房切除术并行化疗。 入院体检： 左腋窝可触及一枚轻度肿大淋巴结，小绿豆大小，质硬，无压痛。左下肺呼吸音偏低。 外院肺部CT：左侧胸腔积液，纵隔淋巴结肿大,诊 治 经 过,胸水示渗出液，结核相关检查阴性； 常规胸膜活检找到异型细胞，免疫组化后考虑是炎症。 外院多次及我院两次胸水找脱落细胞阴性； 外科会诊认为腋窝淋巴结位置深，偏小，不宜行淋巴结活检。,下一步怎么办？,右气管旁淋巴结TBNA,气管镜下肉眼所见未见明显异常； 右前隆突淋巴结和右气管旁淋巴结活检提示腺癌细胞，符合乳腺癌转移。,病例分享-3,男 年龄：22岁 ，因“干咳5天，加重伴胸痛、胸闷、气促2天入院 患者5天前无明显诱因下出现干咳，无痰。2天前干咳症状加重伴有胸痛、胸闷、气促，无声音嘶哑，无畏寒发热，无心悸，无咯血，无胸痛气急，无午后低热 个人史、家族史无殊；,体格检查,神清，精神可，皮肤巩膜无黄染，颈部锁骨上腋下等浅表淋巴结未及肿大。气管居中，甲状腺不肿，颈静脉无怒张，胸廓无畸形，呼吸运动对称，叩诊清音。双肺呼吸音清，未及干湿啰音。心音中等，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。心脏浊音区正常。腹软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，双下肢无浮肿。,纵隔CT,诊断：纵隔肿瘤？,下一步治疗：手术？有无其他选择？,TBNA抽得约20ml液体,TBNA治疗后复查纵隔CT,最终诊断：纵隔囊肿 患者避免了手术！,2019/3/24,54,多功能冷冻治疗仪CA,冷冻灭活 粘连摘除 冷冻活检,2019/3/24,55,Joule-Thompson Effect(焦耳-汤姆逊效应): 高压气体经小孔膨胀,吸收外界温度，使探针头部及周围组织急速降温。 致冷剂 N2O: - 89 C CO2: - 69 C,冷冻原理,2019/3/24,56,冷冻CA,CA适应证,组织活检,异物摘除,化疗后霉菌感染的摘除,组织失活,狭窄再通,受试者分布,恶性疾病患者两种活检方法的比较,两种活检后未能诊断的病例数,两组与活检相关的出血,结 论,经支气管镜冷冻活检安全； 对于支气管内恶性病变诊断成功率更高； 是呼吸专科医师获取组织标本很有用的手段之一,冷冻活检病例,患者，男，55岁，因“咳嗽咳痰伴痰中带血4天 有吸烟史30年，平均每天1包； 体检：气管居中，胸廓无畸形，两肺呼吸音清，未闻及明显干湿啰音。心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹软，肝脾肋下未及，腹部包块未及，无压痛及反跳痛。双下肢无水肿。 胸部增强CT示左上肺门肺癌伴阻塞性炎症，侵犯左肺动脉；两肺慢支表现,胸部CT,第一次常规活检病理报告,隆突,左第二隆突,左固有上支,冷冻活检,冷冻活检的研究方向,诊断价值：恶性肿瘤 其它疾病：DPLD 并发症：出血 获取标本：大小、质量； 病理科医生：对获取标本的质量满意 能否取代常规活检钳活检？,DPLD,Respirology Volume 19, Issue 6, pages 900-906, 1 JUN 2014 DOI: 10.1111/resp.12322 /doi/10.1111/resp.12322/full#resp12322-fig-0001,组织学诊断,组织学变量和活检质量,两种活检并发症的比较,本研究的局限性,随机分成两组，因此无法用技术来进行逐个病人比较的诊断； 免疫组化只在冷冻活检组进行，原因是为了证明快速冷冻组织标本可以用于免疫组化，而且快速冷冻对肺泡损伤没有影响； 活检标本数量有限； 盲法无法完全实现,研究结论,冷冻活检 TBLB对I