气管插管术经皮穿刺气管切开术及护理幻灯片课件

2019/3/24,1,气管插管术、气管切开术及护理,南华大学附属第一医院急诊部,2,气 管 插 管 术,将一特制的气管导管经声门置入气管的技术称为气管内插管,气管内插管用具,3,1. 心跳呼吸骤停。 呼吸衰竭、呼吸肌麻痹、 呼吸抑制或准备上呼吸机者。 3. 因排痰无力气管内积有大量分泌物或喉头水肿等致呼吸道严重阻塞。 4.昏迷、外伤和大手术须保证呼吸道通畅或实施吸入麻醉者。,适 应 症,气管插管术,4,无绝对禁忌症，但有喉头水肿、急性咽喉炎、喉头粘膜下血肿，颈椎骨折、主动脉瘤压迫或侵犯气管壁者，应禁用或慎用。,禁 忌 症,气管插管术,5,根据插管的途径，气管内插管可分为进口腔和经鼻插管；亦可根据插管时是否使用咽喉镜显露声门，可分为明视插管和盲探插管。但临床急救中最常用的是经口明视插管术，其步骤为：,方 法,气管插管术,6,会厌,声门,1.患者仰卧，头后仰，抬下颌，使口、鼻、咽部和气管成一直线。,经口明视插管术的步骤,气管,食道,气管插管术,7,2. 推开下唇及下颌，开启口腔，将咽喉镜沿右侧口角置入，将舌体向左侧推开，显露悬雍垂，沿舌背自然曲度慢推镜片使其顶端抵达舌根，即可暴露会厌。,经口明视插管术的步骤,气管插管术,8,舌,悬雍垂,进镜时注意以手腕为支撑点，千万不要以上门齿作为支撑点。,经口明视插管术的步骤,气管插管术,9,会厌,3. 弯形镜片顶端应放在舌根与会厌之间，向上向前提起镜片即可显露声门。,经口明视插管术的步骤,气管插管术,10,直形镜片顶端应放在会厌喉面后壁，须挑起会厌才能显露声门。,会厌,经口明视插管术的步骤,气管插管术,11,会厌,经口明视插管术的步骤,气管插管术,12,声门,气管插管术,13,4. 将带有金属引导丝的气管导管弯成合适曲度，右手持气管导管沿喉镜凹槽送入，至声门时轻旋导管导管进入气管内（距声门成人 4 6 cm , 儿童2 3 cm），取出管芯，安置牙垫，拔出喉镜。,经口明视插管术的步骤,气管插管术,14,气管插管术,15,用胶布把导管和牙垫固定在 一块，并固定于口部四周皮肤。 6. 向导管气囊注入 3 5 ml 空气，使导管与气管壁密闭。,经口明视插管术的步骤,气管插管术,16,7. 听两肺呼吸音是否对称，以确认导管位于气管内并在左右主支气管以上。,经口明视插管术的步骤,气管插管术,17,注 意 事 项,1. 术前做好各项准备工作，如 喉镜、导管、金属引导丝、吸引器、镇静剂和肌松剂等。清醒患者还应做好解释工作。 2. 咽喉反射过渡活跃，影响插 管者，可行表面喷雾麻醉后再插管。 3. 意识障碍而躁动不合作者，可用安定 10 20 mg 或硫喷妥钠 100 200 mg ，待肌肉松弛后插管。,气管插管术,18,金属引导丝的前端不能突出 气管导管前端开口，以距离开口处 2 cm 为宜，以免金属引导丝刺伤软组织。 5.气管导管不能插的过深，以免滑入一侧主支气管（特别是右侧主支气管），如两侧呼吸音不对称，可适当将气管导管退出少许，调整气管导管的深度，直到两侧呼吸音对称为止。,注 意 事 项,气管插管术,19,气囊每 4 6 小时放气一次， 5 10 分钟再注入。防止气管粘膜缺血坏死。 7. 导管保留时间一般不超过一周，若病情无改善应考虑气管切开。,注 意 事 项,气管插管术,20,护 理,1.做好准备工作，配合医生做好气管插管术，插管前先吸尽口腔及气道内的分泌物以及给氧。 2.导管插入气道固定后，要测量并记录外留长度，若外留部分变长，说明导管有部分脱出，相反，外留部分变短，说明导管有下滑，应及时退出，一般易滑入右侧主支气管，要严格交接班。 3.插管后要经常给病人翻身，拍背，及时吸痰，确保呼吸道通畅，吸痰过程中严格遵守无菌操作原则，预防继发感染。,气管插管术,21,护 理,4.加强气道湿化 气管内按时滴入生理盐水加抗菌素.糜蛋白酶等配成的稀释液，每日常规雾化吸入两次或按医嘱应用，以保持呼吸道湿润，防止痰液干燥结痂，不易吸出。 5.气囊的护理 气囊充气量的多少直接影响粘膜损伤的程度，所以充气要适宜，气囊内压力应控制在既能有效封闭气管，又不至于使气管内血液供应受到影响，一般注气35比吃 毫升为宜。为防止气囊长期压迫气管粘膜引起缺血坏死，应46小时放气一次，每次510分钟再注入，放气前应吸尽口腔的分泌物。鼻饲饮食的时候应注意把气囊充气，抬高床头1530度，以防止反流引起误吸和窒息。,气管插管术,22,护 理,6.拔管前后的护理 对气管插管者，于拔管前充分湿化气道，叩背，吸引鼻腔，口咽部分泌物，放空气囊，再充分吸尽气道内分泌物，嘱患者深呼吸，吸气时将导管拔出，也可在拔管时将吸痰管 插入导管内，以便边拔管边吸痰，必要时再行鼻.口腔吸引.吸氧及雾化吸入，此时应注意有无声音。,气管插管术,23,并 发 症,1.损伤。 2.循环紊乱：有高血压.心率增快等。 3.导管阻塞。 4.吸痰所致的低氧血症。 5.肺炎。 6.喉头痉挛.气管塌陷导致呼吸道梗阻。 7.喉及声门下水肿。 8.经鼻插管术后并发症：鼻孔溃烂.鼻中隔穿孔.鼻孔狭窄.副鼻窦炎等。,气管插管术,2019/3/24,24,经皮穿刺气管切开术,25,适 应 症,经皮气管切开术,同气管内插管术，或气管内插管术时间超过 1 周仍需长期保留人工气道者。,26,禁 忌 症,绝对禁忌症 1.气管切开部位切开前已经有感染存在。 2.气管切开部位有肿瘤存在。 3.气管切开部位有不明原因的皮肤色素沉着。 4.儿童及躁动不配合的患者。,经皮气管切开术,27,相对禁忌症 1.甲状腺明显肿大。 2.气管切开部位有陈旧性手术疤痕。 3.有出血倾向或出血性疾病。,禁 忌 症,经皮气管切开术,28,器 材,采用 SIMS PORTEX 公司提供的经皮穿刺气管切开套，盒内配有手术刀片、带套管的特制穿刺针、注射器、导引钢丝、塑料扩张管、特制带孔扩张钳、各种型号的气管套管,经皮气管切开术,29,实 施 步 骤,1.患者仰卧，头后仰，用枕头垫入肩胛部使之抬高 5 10 cm ，先做经口明视气管内插管术。然后抬下颌，使甲状腺软骨、环状软骨和气管环充分暴露。穿刺点选择为第一、第二气管环或第二、第三气管环之间的间隙，做好标记。,经皮气管切开术,30,实 施 步 骤,2.穿刺点常规皮肤消毒、铺无菌孔巾，局部侵润麻醉。 3.在穿刺点用手术刀片横向切开皮肤（图 4），长度为 1.5 2.0 cm ，将气管导管逐渐退至靠近声门。,经皮气管切开术,31,实 施 步 骤,4.用注射器抽取生理盐水 3 5 ml ，针尖稍向下指向所选气管环之间的间隙缓慢穿刺，待有落空感后停止进针，回抽如有连续气泡（或有痰性分泌物）冒出说明已经穿入气管，保留并固定套管，退出注射器针管（图 5）。,经皮气管切开术,32,实 施 步 骤,5.将导引钢丝沿套管穿入气管，上下抽动感觉无阻力后方可退出套管，将导引钢丝保留在气管内（至少 10 cm ）（图 6）。 6.将塑料扩张管沿导引钢丝缓慢插入皮下，上下摆动扩张皮下组织、肌层和气管环之间的间隙，最后插入气管（图 7）。,经皮气管切开术,33,实 施 步 骤,7.反复扩张几次以后，退出塑料扩张管，将特制带孔扩张钳沿导引钢丝缓慢插入皮下、肌层和气管环之间的间隙，做左右扩张动作，钝性分离组织，然后往下顺着气管方向插入气管，再做左右扩张动作，这时可感觉有气流喷出，扩张完毕（图 8、 9、 10、11、12）。,经皮气管切开术,34,实 施 步 骤,8.退出特制带孔扩张钳，将气管套管（带管芯）沿导引钢丝缓慢插入皮下组织、肌层和气管环之间的间隙，最后插入气管，有气流喷出后说明气管套管已插入气管，退出管芯。 9.向气管套管气囊注入空气 3 5 ml ，常规固定气管套管，退出导引钢丝（图 13）。,经皮气管切开术,35,注 意 事 项,（一）摆体位时要使可选定穿刺点充分暴露，穿刺点定位一定要准确，做好标记。 （二）扩张分离动作要轻柔，避免损伤导引钢丝。 （三）特制带孔扩张钳沿导引钢丝缓慢插入皮下后只能做左右扩张动作，严禁上下摆动将导引钢丝弯曲于气管前的皮下组织（图 14）。 （四）整个钝性分离过程必须保证导引钢丝上下抽动自如，确保钢丝在气管内，避免钢丝扭曲打结。 （四）手术过程中应根据情况经常抽吸气管内分泌物，保证气道通畅。,经皮气管切开术,36,术 后 护 理,1.生命体征的观察 气管切开术后，体温的增高，除原有炎症病变外，需注意切口感染及肺部并发症。在气管切开，解除呼吸道梗阻或行机械通气后，血压.脉搏.心率可能随病情的好转而稳定，如果仍不稳定，或恶化者，则可能病情危重，但需排除治疗护理上不妥所造成的原因。气管切开术后，更应该注意呼吸的变化，呼吸困难的缓解程度，是气管切开抢救病人是否有效的依据。呼吸时有无痰鸣音。如为分泌物所致，应及时吸尽。,经皮气管切开术,37,术 后 护 理,2.体位 气管切开后，宜取平卧位，可在颈下垫一薄枕，使颈伸展，头部位置不能过高或过低，防止内套管角度变化太大，而压迫损伤气管内壁，对不能自理的病人应常翻身.拍背，每24小时一次，同时，长期卧床病人需做好皮肤护理，减少并发症的发生。 3.创口护理 术后 切开部位一但有血痂或渗出，内分泌物污染创口，应及时换药处理，至少每日更换创口纱布一次，保持创面皮肤清洁与干燥防止切口感染，必要时酌情要用抗生素。,经皮气管切开术,38,术 后 护 理,4.保持气道通畅 病人床边备有吸引装置，及时吸痰或擦去咳出的分泌物。对清醒的病人做好心理护理和解释工作，解除思想顾虑，以取得病人的配合。注意观察并记录吸引物的量及性状改变。吸痰时应无菌操作，吸气管内的导管应与鼻.口咽部的导管分开，一次吸痰时间不能超过15秒，插入气管内深度至少15，边退边吸，吸痰管内径不能超过套管内径1/2，吸痰的压力不能过高，经常检查两肺呼吸情况。 5.气道湿化 气道湿化见气管插管术后护理，另外，为 防止污染，一般切开病人可用24层纱布覆盖，或应用人工鼻。,经皮气管切开术,39,术 后 护 理,6.气囊护理见气管插管术后护理。 7.吸氧 绝对不能用鼻导管放入气管套管内给氧，这样可能造成气道阻塞，可用一次性头皮针管。 8.拔管 对气管切开者，在决定拔管前，应先堵管，堵管后呼吸阻力增大，呼吸苦难，经吸氧，加强湿化而无效时，说明病人不具