课件《过敏性休克》

过敏性休克 牟定县人民医院 副主任医师李世孔,概 念,过敏性休克是由于一般对人体无害的特异性过敏原作用于过敏病人导致的以急性周围循环灌注不足为主的全身速发变态反应。除引起休克的表现外，常伴有喉头水肿，气管痉挛，肺水肿等，如不紧急处理，常导致死亡。,过敏性休克发病机理,过敏原,机体,抗体,肥大细胞、嗜 碱性粒细胞,刺激,产生,吸附,过敏原,再次刺激,释放组织胺等物质,导致,毛细血管抗张，血管通透性增加 平滑肌收缩，腺体分泌增加,全身过敏反应 （过敏性休克）,呼吸道过敏反应（过敏性鼻炎，支气管哮喘）,消化道过敏反应 （食物过敏性胃肠炎）,皮肤过敏性反应（荨麻疹，湿疹，血管性水肿）,常见病因,抗生素 局部麻醉药（普鲁卡因、利多卡因） 维生素（硫胺、叶酸） 诊断性制剂（碘化X线造影剂，碘溴酞） 职业性接触的化学制剂（乙烯氧化物）,常见病因,内泌素（胰岛素、加压素），酶（糜蛋白酶、青霉素酶），花粉浸液（猪草、树、草），食物（蛋清、牛奶、硬壳果、海味、巧克力），抗血清（抗淋巴细胞血清或抗淋巴细胞丙种球蛋白），职业性接触的蛋白质（橡胶产品），蜂类毒素。,50%发生在用药后5分钟内，8090发生在用药后30分钟内，1020%为迟发反应,病 理,本病猝死型的主要病理表现有： 急性肺瘀血、喉头水肿、内脏充血、肺间质水肿与出血。 镜下：气道粘膜下极度水肿，小气道内分泌物增加，支气管及肺间质内血管充血伴嗜酸性粒细胞浸润，约80%死亡病例并有心肌的灶性坏死或病变 脾、肝与肠系膜血管也多充血伴嗜酸性粒细胞浸润。少数病例还可有消化道出血等,临床表现：特点一,猝然发生：,有休克表现：,约半数患者在接受病因抗原（例如青霉素注射） 5分钟内发生症状，仅10患者症状起于半小时 以后，极少数患者在连续用药的过程中出现本症,血压急剧下降到80/50mmHg以下，病人出现意 识障碍，轻则朦胧，重则昏迷,特点二：与过敏相关的症状, 皮肤粘膜表现 ： 是最早出现的征兆皮肤发红，瘙痒，广泛的寻麻疹，血管性水肿;喷嚏、水样鼻涕、声哑, 呼吸道梗阻 ： 是最常见的表现，最主要的死因 ，呼吸困难，紫绀，非心源性肺水肿, 循环衰竭： 面色苍白、脉搏细弱，四肢厥冷，心动过速及晕厥常是心脏骤停前的主要症状。, 消化道症状：腹痛，腹泻，呕 吐 严重的可出现血性腹泻。, 中枢神经系统: 恐惧、烦躁、晕厥，随着脑缺氧和脑水肿的加重出现昏迷,抽搐。, 血液系统. 血液浓缩，弥漫性血管内凝血(DIC)。,诊 断,过敏性休克的诊断主要依靠于病史、临床症状及体症。 凡在接受注射、口服药或其它等物 后立即发生全身反应，就应考虑 本病可能,鉴别诊断,迷走神经血管性晕厥 多发生在注射后,尤其伴有发热、空腹、失水、低血糖时易发生,常表现为面色苍白、四肢厥冷、出冷汗、晕厥,平卧位后立即好转,血压低，脉搏缓慢,这些与过敏性休克不同,用阿托品对抗。,遗传性血管性水肿 有家族史、自幼发病,皮肤及呼吸道黏膜水肿，无荨麻疹、无低血压可鉴别,过敏性休克的处理,抢救成败的关键,在于及早发现,及早给予有效的治疗,凡使用药物后出现皮肤瘙痒(烦躁不安)精神差,面色苍白等症状时,就应该考虑过敏的可能,立即给予有效治疗。,过敏性休克的处理,(3) 使患者平卧评估意识,测 R、BP、P就地抢救，通知（上级）医生,（1）必须迅速进行就地抢救：患者取平卧位；停止过敏原输入，吸氧，密切监测 R、BP、P,（2）立即肌内或皮下注射0.1肾上腺素0.51ml(儿童 0.02 0.025 ml/kg),症状如不缓解,间隔1520min可重复2-3次,（4）发生心搏骤停，立即行心肺复苏,（5）确保气道通畅，如伴有血管性水肿引起了呼吸窘迫，应立即插管，气管内插管需要比正常的导管直径小1倍以上的导管，以免造成狭窄气道的损伤。,（6）迅速建立2条静脉通路，确保输液 。（输液原则：先盐后糖 先晶后胶 先浓后淡 先快后慢 见尿补钾 见惊给钙）,(7) 根据医嘱静脉注射地塞米松510mg 或氢化可的松200400mg加入510葡萄糖溶液500ml内静脉滴注,（9）抗张血容量 液体可选择低分子右旋糖苷500ml 、林格氏液等,（8）抗组胺药物 H1受体阻断剂： 苯海拉明20-40mg（或非那根50mg或扑尔敏10mg）肌肉注射（降低血管通透性） H2受体阻断剂： 雷尼替丁、法莫替丁对肾上腺素、类固醇、输液、和H1阻滞剂不能控制的休克有效。,（10）血管活性药物 多巴胺10-20g/kg.min可使周围血管扩张，增强心肌收缩力。一般开始剂量5ug/kg.min，然后根据皮肤温度、尿量、血压等逐渐增大至20ug/kg.min。由于多巴胺需要持续滴注，故其剂量不是按每次或每日公斤体重计算，而是以每分钟每公斤体重微克量（ug/kg.min）来表达。,（11）解除支气管明显痉挛 氨茶碱0.25-0.5g加5%-10%葡萄糖注射液稀释后静滴,注意事项,1.肾上腺素作用机 理 肾上腺素能激动和两类受体 对-受体兴奋，可使皮肤、粘膜血管及内脏小血管收缩 作用1受体增强心肌收缩力，扩张冠状血管受体 作用2受体舒张支气管平滑肌的，并抑制肥大 细胞释放过敏性物质如组胺等，还可使支气管 粘膜血管收缩，降低毛细血管的通透性， 有利于消除支气管粘膜水肿。,1 、 2 受体,a受体,2.快速补液 由于血管通透性增高,血管内容量在10min丢失50%,因此在5min内应快速输于生理盐水510ml/kg(250-500ml).当天补液可达3000ml 3.用药切忌过多过滥 由于处于过敏休克时，病人的过敏阈 值甚低，可能使一些原来不过敏的药 物转为过敏原。故治疗本症用药 切忌过多过滥,特殊情况的处理,保持气道通畅 1.对上呼吸道梗阻，肾上腺素0.3 ml+3 ml生理盐水雾化喷喉，在早期尤为有效。 2. 对加压面罩给氧通气及气管插管均失败时，应毫不迟凝的选择环甲膜穿刺,气管切开. 3.支气管痉挛-氨茶碱 稀释缓慢静注,连续观察,初期抢救成功后，对过敏性休克的连续观察时间不得少于24小时。大约25%的患者存在双相发作，即在初期成功的救治后8小时内可再发危及生命的过敏症状。 糖皮质激素用于抗过敏的显效作用 时间是4-6小时，糖皮质激素对过 敏的双相发作有明显的控制作用。,预 防,详细询问过敏史 减少不必要的用药：口服注射 点滴 预防用药：如果必须使用又有可能过敏的药品，宜先使用抗组胺药及激素 发生一次永远不能用此药，并登 记在册（病历） 所有输液最好是即配即用（特别是抗菌素）,药物过敏急救训练：第一个处理？,1. 测血压 2. 报告医生 3. 吸氧 4. 将病人送回抢救室 5. 停止致敏药物输入,过敏性休克急救训练：先打哪一针？,1. 地塞米松20mg,静脉注射。 2. 非那根25mg，肌注 3. 10%葡萄糖酸钙10ml10%GS10ml，静 脉注射 4. 多巴胺20mg,静脉注射 5. 肾上腺素 1mg，肌注,药物过敏急救训练：换上哪一瓶液体？,1. 5%葡萄糖注射液100ml 2. 5%葡萄糖注射液250ml 3. 生理盐水500ml丹参注射液20ml 4. 低分子右旋糖酐500ml 5. 复方氯化钠注射液500ml,1.肾上腺素是过敏性休克首选特效药物给药途径肌肉、皮下,2.肾上腺素浓度 每支肾上腺素制剂为1ml,含肾上腺素1mg. 每