认知功能的评定课件

认知功能的评定,北京博爱医院康复评定科 郭华珍,摘要幻灯片,认知的定义 认知障碍对患者的影响 认知功能评定的目的 如何评定认知功能 感觉与知觉的概念 结构性失用的评定,摘要幻灯片,单侧忽略的评定 失认症 失用症 注意障碍的评定 记忆障碍的评定,认知的定义,认知（Cognition）即认识，在现代心理学中通常译做认知。指人类认识客观事物，获取知识的活动。包括：知觉、注意、记忆、学习、言语、思维和问题解决等过程。,认知障碍对患者的影响,ADL能力下降甚至完全依赖 学习和工作能力下降甚至丧失 生活质量降低,认知功能评定的目的,确定认知障碍的类型及程度 确定认知障碍对功能性活动和 康复治疗的影响 为制定治疗计划提供依据 康复疗效评定,如何评定？,基本情况 视力及视野 言语功能筛查 认知功能评定 认知功能筛查 单项认知功能评定 认知功能成套评定,基本概念,感觉的定义：是人脑对当前直接作 用于感觉器官的客观 事物的个别属性的反 映 感觉的分类：外部感觉和内部感觉,知觉的定义：是人脑将当前作用于 感觉器官的客观事物 的各种属性综合起来 以整体的形式的反映 知觉的分类：简单知觉和综合知觉,知觉障碍 知觉障碍的定义 指在感觉输入系统完整的情况下，大脑皮质特定区域对感觉刺激的认识和整合障碍,知觉障碍的种类 躯体构图障碍 视空间关系障碍 失认症 失用症,结构性失用(Constructional apraxia) 定义：指组合或构成活动障碍 损伤部位：颞、顶、枕叶及皮质下 结构均可引起，但顶 叶尤其是右半球的顶叶 与结构性失用密切相关,临床表现：二维和三维空间关系紊 乱 只有胡乱画上的线条，图形缺乏整体形象 将图形简化，重复画线 相对位置错误 不能用小木棒摆三角形或“田”字 画立方体困难,评定方法 复制几何图形：二维、三维图 Rey-Osterrieth图 复制图画：房子、花、表盘 火柴棒拼图 搭积木 功能活动检查,Rey-Osterrieth图,Rey-Osterrieth评分标准,Rey-Osterrieth的正常值,Max:36,绘画评分标准,单侧忽略(unilateral neglect) 定义：是指在没有感觉、运动障碍 的情况下，由于察觉不到来 自大脑病灶对侧身体或空间 的刺激而不能引起相应反应 和定位的症状,单侧忽略出现的原理 注意损伤学说(attentional theory) 注意导向障碍（attention direction deficit) 患者不能支配自己的注意，不能将注意转向脑损伤对侧的空间,同侧注意过度集中(excessive ipsilateral attention) 患者将注意过度集中于脑损伤的同侧空间（右脑损伤患者对右侧视野内事物的反应时要快于中间视野）,注意解脱障碍(attention disengage deficit) 患者不能及时有效地将注意从被吸引的事物中解脱出来，结果注意无法从脑损伤同侧空间转移到对侧空间中去,内表现学说(internal representational theory) 再现性忽略 表现 以主体为中心的忽略：复制全，想象一半 以客体为中心的忽略：复制一半，想象全,右半球理论 左半球注意来自右侧的刺激，而右半球注意来自双侧的刺激 注意和警觉主要由右半球支配,损伤部位 皮质:额叶，顶、枕、颞叶的交界处, 以右侧病变为主 皮质下结构：丘脑、基底神经节、 脑白质,临床表现 单侧空间忽略(以左侧为例) 进餐：只吃右边的食物 梳洗修饰：不使用左侧视野内的物 品 转移：撞上左边的东西 交流：不注意左边与其谈话的人（王军）,阅读：从中间或偏右侧阅读，从而 不能理解所读内容的含义 书写：从中间或偏右侧书写 临摩：仅画出图形的右侧一半 画图：凭记忆画表盘,单侧身体忽略(以左侧为例) 坐姿：向右侧倾斜 穿衣：只穿右侧 梳洗修饰：如只洗右侧的脸，只刮 右侧的胡子 不注意或不用患侧上肢，故ADL中有可能伤及左上肢 严重时合并疾病失认,评定方法 二等分线段测验（Schenkenberg） 评分：计算平均偏离百分数。偏离中点距离超出全长10或与正常组对照，大于3SD为异常,划消试验(Alberts test) 评分：分析未被划消的侧向及线条数目或百分比,Alberts test,Classification Number of lines missed Percent of lines uncrossed No neglect 1 or 2 4.3% Neglect uncertain 3-23 4.3%-56.8% Definite neglect 23 56.8%,画图测验：临摹房子、花、空心十 字和表盘等 双侧同时刺激检查 功能检查,结果分析 单侧忽略与偏盲的鉴别 理论上 损伤部位不同 临床表现上：ADL、视野检查、 代偿动作（张兴国、安 琪）、诱发电位,失认症（agnosia） 定义 指在特定感觉正常的情况下，患者不能通过该感觉方式认识以往熟悉的事物，但仍可以利用其它感觉途径对其识别的一类症状,失认症的类型 按感觉通路进行分类 视觉失认：物体失认、颜色失 认、面容失认、同 时失认 听觉失认 触觉失认,损伤定位 左、右半球颞、顶、枕叶联合皮质 视觉失认（visual agnosia） 定义：指不能识别视觉刺激的意义,临床表现 物体失认（object agnosia） 指对呈现于视觉通路中的物体辩识障碍，而同样的物体通过其它感觉通路则可以辨识 与命名性失语的区别,面容失认（prosopagnosia） 指患者不能识别以往熟悉的面孔，严重时不仅连自己的亲属和密友也认不出来，甚至分不出男人还是女人，也不能从镜子里将自己与其他人的面孔区分开来 损伤定位：颞、顶、枕叶联合皮质,颜色失认（color agnosia） 指患者对患病前所能辩识的颜色失去了认知的能力。 不能认识颜色 颜色命名障碍 与色盲区别,病例一,女性，右利手，中风 表现：认不出放在盘子里的食物及杯子里的牛奶，也不知道该用叉子和勺子取什么东西。知道自己没瞎，因为可以避免将东西撞倒，可以准确地伸出手取到物品，但认不出看到的东西,病例二,看不出是母亲还是妻子，直到他们开口说话才能区分出 我能够看到整个人脸，看清楚每根毛发，但除此以外的其他方面就都觉得奇怪了，那里好像包着一层薄的面纱，好像焦点没有对准。我感到如果我能够移动一些东西多好啊，那样的话，我就可以看清楚这些了，这样我就没有什么困难了,病例三,我可以清楚地看到眼睛、鼻子和嘴巴，但是它们却不能合适的配合到一起，他们都像是粉笔画的，就像在黑板上一样，我必须通过声音才能辨别男女，因为面容都是中性的，呈灰色状而且不干净,病例四,我看到的所有东西都是灰色的，天空也总是阴云密布，太阳看来脏了。我的衬衣看起来也脏了，而且我也无法将它们分清。我不知道我应该打那一条领带 我不能判断屋里的灯是开着的还是关上了，若从远处看，我也分不出一堆火是燃烧着呢还是灭了 对于放到盘子里的某些食物我也分辨不出来，直到我把它们放到嘴里或是用鼻子来嗅,失用症（apraxia） 定义 指在没有运动、感觉及协调性障碍的情况下，由于脑损伤而不能按指令完成以往所能完成的有目的的动作。是后天习得的运用功能的障碍,失用症的分类 意念性失用 意念运动性失用,意念性失用(Ideational apraxia) 定义：意念的产生和概念的形成过 程出现障碍 临床表现 对复杂精细动作失去应有的正确观念,以致各种基本动作的逻辑次序紊乱,患者能够完成一套动作中的一些分解动作，但不能将各个组成部分合乎逻辑地连贯结合为一套完整的动作,意念运动性失用(Ideomotor apraxia) 定义 视运动记忆破坏或储存视运动记忆的顶叶与额叶运动区联系中断使计划和编排运动出现障碍 根据受损部位不同，可分为肢体失用和口腔-面部失用,临床表现 常表现为有意识的运动不能，但无意识的运动却能进行。如给他牙刷时他能自动地去刷牙，但要求他去刷牙时，他却又不能去刷牙。这是由于对过去习得的动作仍有记忆(运动记忆)的缘故。此种失用仅在检查时才能发现,注意障碍,注意的定义 指心理努力的集中和聚焦，是一种有选择性、转移性和可分解性的集中,注意的种类 无意注意 是一种事先没有预定目的且不 需心理努力的注意，是被动注意 有意注意 是一种积极主动地服从于当前任务的注意，受意识支配和控制，是注意的高级形式,注意的品质 注意的范围 指同时能清楚把握注意对象的数量广度特征 8-9个黑色圆点 4-6个无关外文字母 3-4个几何图形,注意的选择性（selectivity) 指将心理努力集中于目标刺激而排除其它无关刺激的能力 注意的紧张性 指对一定对象的高度集中程度强度特征,注意的持久性 指注意在某一对象上所保持时间的长短时间特征（年龄，身体状况，兴趣） 注意的转移性 指能根据要求把心理努力的焦点从一个刺激转移到另一个刺激的能力,注意的分配性 指在进行两种或两种以上活动时能同时注意不同的对象（织毛衣，交叉手阅读）,注意的神经学基础（P487）,网状激活系统：与正常的注意加工有关的主要结构 和传导路。,前额叶,板内核群、网状核群,网状结构、中缝核、蓝斑核、被盖核,多巴胺能、胆碱能、5-羟色胺能传导路,注意障碍的类型： 觉醒状态低下 注意范围缩小 保持注意障碍 选择注意障碍 转移注意障碍 分配注意障碍,注意障碍的评定 反应时检查 注意广度检查(P489) 数字广度测验 72 注意持久性检查(P490) 划销测验,注意选择性检查 视觉或听觉选择反应时，需专用仪器 注意转移检查 连线B 注意分配检查 行为观察,记忆障碍,记忆(memory)的定义 指能记住经验过的事物，并能在以后再现或回忆，或在它重新呈现时能再认识；或记住将来要实现的活动或意图。从信息加工的角度来说，记忆是信息的输入、加工、储存和提取的过程,记忆的重要性,记忆的分类 按时间分 回溯性记忆（retrospective memory,RM)：对过去事物的记忆 前瞻性记忆(prospective memory,PM) ：对将来实现的活动 或意图的记忆,回溯性记忆(RM) 瞬时记忆：保持时间不超过2秒，信 息以感觉映象贮存。又 称感觉记忆,短时记忆：保持时间在1分钟以内； 言语信息以听觉形式编 码，动作和空间形象信 息以视觉形式编码。又 称工作记忆,长时记忆：保持时间在1分钟以上乃 至终生；容量极大；大 多数信息以语言为中介 进行编码 近事记忆：保持时间介于短时记忆 和长时记忆之间（数分 钟）,工作记忆（Working Memory,WM）,1974，Baddeley和Hitch最早提出工作记忆三成分模型 定义：指在解决认知任务的过程中，用于信息加工并同时保持与当前任务相关信息的能量有限系统或机制 作用：它是一个位于知觉、记忆与计划交界面上的重要系统，它为复杂的任务如言语理解、心算、学习和推理提供临时的储存空间和加工时所必需的信息,与短时记忆的区别：它能同时储存和加 工信息，而短时记 忆仅强调对最近信 息的储存功能 组成：中央执行系统 视觉空间模板 语音环,前瞻性记忆(PM) 与日常生活密切相关，是近十年来研究的热点 成分（订票） 回溯性成分：记住活动的时间 和内容,前瞻性成分：在正确的时间或外 部事件出现时记得 去执行某项活动 认知过程 形成意图：活动主体计划何时完 成何项活动,保持意图：活动主体在进行当前 活动的同时将意图保存 在脑海里 实现意图：当正确的时间或线索 出现时，活动主体要 终止当前活动，记起 之前计划的活动,评定结局：活动主体对活动完成 的满意程度及意义的 理解 分类：两类或三类 基于时间的PM:指在一段时间内或 一段时间后执行某 项任务,基于事件的PM:指当一些外部事件出 现时执行某个特定任 务。这种PM要求当外 部事件出现时能够回 忆并执行某项活动,基于活动的PM：要求在完成某个活 动之前或之后去做 某件事情。这种PM 以某项活动作为特 定任务的启动点(服药） 功能定位：以前额叶为核心的多个 脑区（丘脑，颞叶，顶 叶，楔前叶）,按内容分 形象记忆：以事物形象为内容的记 忆（小人书） 逻辑记忆：关于事物的意义、性 质、变化规律等内容或 以抽象概念和判断推理 为内容的记忆,运动记忆：指技巧和技能性的操作 和运动或习惯性动作等 的记忆 情绪记忆：指情感体验或情绪变化 为内容的记忆,按回忆或再认时意识参与的主动与否分 外显记忆（explicit memory)： 又叫陈述性记忆(declarative memory) 指需要有意识提取信息的记忆，内容比较具体，可以用言语表达和描述。它又可分为情节性记忆和语义性记忆,情节性记忆 指个人对往事的有意识的回忆，信息与事件整个过程相关，如时间、地点及相关背景,尤其对背景的影响比较敏感,语义性记忆 指关于世界和语言的一般性的、百科全书式的知识记忆。它对背景不敏感,内隐记忆（implicit memory） 又叫程序性记忆（procedural memory）。指自动的、不需要有意识回忆的记忆。所记忆的内容需要反复操作和练习才能获得和巩固。如条件反射、运动技能及习惯的形成。内隐记忆测量是近年来新兴的记忆测量方法,记忆分类、联系图,记忆的基本过程,记忆的基本过程 识记 吸取经验的过程 保持 巩固已获得的经验和知 识 再认或回忆 在不同情况下认 出或恢复过去经 验的过程,记忆的神经解剖学基础 前额叶 右前额叶参与视-空间信息的工作记忆 左前额叶参与有关语言信息的工作记忆,边缘系统(以海马为主) 与外显记忆关系密切。如个人生活史方面的记忆：特殊事件的时间、内容。海马在形成新的空间记忆中起着重要作用，并使之进入长时存贮,与情节记忆有关的成分图,基底神经节 与内隐记忆关系密切。如运动技能：开车、玩高尔夫球 颞叶新皮层(尤其是左半球) 与语义记忆有关。如马大、蚁小、周长、沸点等,大脑皮层 与启动机制及长期记忆有关。 不确定区域 如小脑等。,影响记忆的因素 基本因素：健康、年龄(正常人19到 20岁记忆最好)、文化、 职业、性别等 认知功能：如注意障碍,非认知因素：动机、情绪、个性、 自信心等 作 业：性质、内容、难度及 记忆方法(策略)等 评定 回溯性记忆,单项评定 瞬时记忆评定 数字广度测验 72 连续减7 5次 回忆出4个不相关的词 视觉记忆可用画图或指物检查,短时记忆和长时记忆评定 言语检查： 瞬时记忆时所提及的四个无关词,可分别于1分钟、5分钟、10分钟后要求患者回忆 非言语检查： Rey-Osterrieth评定,Rey-Osterrieth图,Rey-Osterrieth评分标准,Rey-Osterrieth的正常值,Max:36,问卷 日常记忆问卷。与ADL密切相关 你/你的家人在日常生活中有否遇到以下情况,如有,请打“”。,1.在日常生活中会忘记一些日常用品放在何处 2.认不出曾经到过的地方 3.忘记到商店买什么东西 4.忘记在近几天别人告诉的事情,或需要别人的提示才能记起 5.认不出时常接触的好友或亲人 6.有“提笔忘字”、“话在嘴边说不出”的情况,需要别人提示,7.忘记了日前发生的重要事情及细节 8.刚说的话或事情,转身就忘 9.忘记了与自己有关的一些重要信息,如生日、地址等 10.忘记了在家里或工作单位常做的事情的细节 11.忘记了在一般情况下可找到某些东西的地方,或在不适当的地方找东西,12.在所熟悉的行程、路线或建筑物内迷失方向或走错路 13.重复地向某人说其刚说的内容或重复问同一个问题 14.无法学习新事物、新游戏的规则 15.对于生活中的变化无所适从等,成套测量 韦氏记忆测验 内容： 瞬时记忆 短时记忆 长时记忆 临床记忆量表 内容： 近事记忆,Rivermead行为记忆测试（The Rivermead Behavioural Memory Test ,RBMT） 该量表主要评定受试者记住某项功能性记忆活动或完成某项需要记忆的功能性技能的能力。含12项分测验,内容： 短时记忆和长时记忆，但与ADL密切相关,前瞻性记忆 RBM