临床医学16颅脑外伤脑血管疾病课件

中枢神经系统疾病的影像学诊断,川北医学院医学影像系放诊教研室,一、脑梗塞,脑梗塞是由于脑的大或中等管径的动脉粥样硬化、继发血栓形成，导致管腔狭窄、闭塞，引起的血供区脑组织坏死。 以大脑中动脉闭塞最多见。多见于50-60岁以上患有动脉硬化、糖尿病、高血脂症者。,【病理】 梗塞发生6小时前大体病理改变不明显，6-72小时脑组织发生缺血和水肿变软，脑回变平，脑沟变窄。 310天后脑水肿减轻，坏死组逐渐吸收同时有胶质细胞增生和肉芽组织形成。 810周后形成含液体的囊腔（软化灶）。 少数脑梗塞在发病2448小时后因再灌注而发生梗塞区内出血，称为出血性脑梗塞。 【临床】 常见的临床体征包括偏瘫、偏身感觉障碍、偏盲、失语等，小脑或脑干梗塞常有共济失调、吞咽困难、呛咳等。,影像学表现,1、超急性期（6h以内）：常规CT和MRI多为阴性，MRI弥散成像梗死区域呈高信号，灌注成像则呈低灌注。 2、急性期（6-72h）：CT梗死区呈低密度灶，MRI上T1WI呈低信号，T2WI呈高信号，多呈楔形或三角形。 3、亚急性期（3-10天）：CT平扫梗死区密度更低，较均匀，边界清楚，可出现脑水肿和占位征象。脑水肿的出现率2070，一般在梗塞后3周基本消退。MRI-T1WI呈低信号，T2WI呈高信号。 4、慢性期（持续数月）：CT梗塞灶的密度更低与脑脊液相似，MRI-T1WI呈很低信号，T2WI呈很高信号。邻近的 脑组织萎缩。 5、增强扫描：56天出现强化。23周发生率最高，强化最明显。持续1月或更久。,左额颞顶叶脑梗塞。CT扫描左额颞顶叶大片低密度灶，其范围相当于大脑中动脉供血区。,CT增强示低密度区呈脑回状强化。,MRI检查,在梗塞后6小时由于细胞毒性水肿，梗塞区含水量增加。即表现为扇形或楔形长T1长T2信号。 MRI与CT诊断价值比较：1.早期脑梗塞MRI能显示。2. MRI可显示小病灶（8mm）。3. MRI显示幕下脑梗塞优于CT。,脑梗塞灶,二、腔隙性脑梗塞,腔隙性脑梗塞是脑深部穿通支小动脉闭塞引起的脑组织较小面积的缺血性坏死。腔隙灶直径约515mm。主要病因是高血压、脑动脉硬化、高脂血症及糖尿病。好发于基底节区、内囊、丘脑和大脑半球白质。,CT和MRI表现,CT：平扫基底节区斑点状、类圆形低密度灶，515mm。可多发。增强扫描一般无强化。 MRI：更敏感，呈长T1长T2信号。,腔隙性脑梗塞,腔隙性脑梗塞、脑萎缩,三、脑出血,指脑实质内出血。 原因：1.损伤，见外伤 2.非损伤性：高血压，动脉硬化、AVM，动脉瘤破裂肿瘤出血，全身出血性疾病等。,【病理】,脑出血超急性期（4-6h）：红细胞完整，主要含氧合血红蛋白； 急性期（7-72h）：出血凝固，主要为脱氧血红蛋白； 亚急性早期（3-6天）：主要为正铁血红蛋白； 亚急性晚期（1-2周）：红细胞完全溶解，正铁血红蛋白释放到细胞外； 慢性期：含铁血黄素沉积。,CT表现,1、平扫：出血本身造成的高密度区圆形或卵圆形，边界清楚，CT值5080HU血肿周围常有低密度环影。 常见于丘脑、基底节区出血较多时有占位效应，可破入脑室和蛛网膜下腔。,2、CT可随访脑出血的动态变化： 24小时内，高密度，边界清晰 数天内，高密度，边缘不清 34周，等密度，边缘不清 23月，等低密度，可持续36月。 血肿周围的水肿：开始：薄层水肿带2周内：水肿带增厚23周：水肿达高峰3周后：开始消退1个月：基本消失。,3、增强。多数不需增强，鉴别诊断时可用。表现为环状增强，出血后35周时出现率最高。原因：早期可能是血脑屏障破坏，晚期可能是毛细血管增生肉芽组织形成。,脑出血MRI表现,血肿的演变： 血凝块，红细胞内氧合血红蛋白脱氧血红蛋白正铁血红蛋白游离的正铁血红蛋白血红素含铁血黄素,出血,四、颅内动脉瘤 aneurysm,颅内动脉瘤是指发生于颅内动脉的局灶性异常扩大。 发生于任何年龄，1/3在2040岁，1/2以上在40岁以后发病。 男：女 4：6 ；发病率0.9%。 90%发生在脑底动脉环的前半部，其中以颈内动脉与后交通动脉的分叉部发生率最高。51%的蛛网膜下腔出血是由于动脉瘤破裂所致。 CT、MRI可显示部分动脉瘤，血管造影是黄金诊断标准。,【影像学表现】,1. 血管造影：局部动脉扩张呈圆形、卵圆形或葫芦状，有蒂与动脉干相连。 2. CT表现：平扫常无异常，较大动脉瘤呈圆形稍高密度影。增强呈均匀明显强化，伴血栓时呈不均匀强化。CTA可直接显示动脉瘤本身及载瘤动脉。 3. MRI表现：T1WI、T2WI呈圆形或类圆形流空无信号区，边缘锐利，增强后明显强化。 4. 动脉瘤破裂后表现为蛛网膜下腔出血，CT平扫蛛网膜下腔线样高密度影。,F/65,颅内动脉瘤破裂平扫及增强扫描,CTA-3D重建,后交通动脉动脉瘤伴出血（蛛网膜下腔出血),五、脑动静脉畸形（AVM）,颅内血管畸形是颅内血管床的先天发育畸形。 表现为脑内某一区域血管的异常增多和形态畸变。以大脑中动脉系统发生率最高。次为大脑前动脉，主要累及皮质。也可见于侧脑室、硬脑膜、软脑膜、脑干、小脑幕上占7093 发生于任何年龄，7240岁前起病，常见临床表现为头痛、癫痫或破裂出血症状。 蛛网膜下腔出血中占8.6。,病理 畸形血管呈粗细不等的团块状，其中有血管极度扩张、扭曲，管壁薄，有时可见动脉与静脉直接相通。 血管造影表现 1、显示畸形血管。 2、供养动脉和引流静脉异常粗大伴局部循环加快。 3、盗血现象。 4、血肿的征象。,女性，20岁，右侧肢体肌力下降10小时。体检：神清，右侧上肢肌力级，下肢肌力级。,脑血管造影：左顶叶见大量异常血管影，迂曲成团，与乙状窦相通,CT表现,1、平扫：高、低、等混杂密度，病灶形态不规则，呈团块状，病灶内可见点状或条状钙化，边缘不清，周围可有局限性脑萎缩 。 2、增强：蚯蚓状、点状或条样强化。有时可见迂曲的血管影，其周围 可见到供血动脉和引流静脉。 3、50的病例伴有出血发生于脑实质或蛛网膜下腔、脑室系统，CT可显示出血。,AVMCT表现,AVMCT表现,增强扫描：出血区未见强化，稍高密度 影显著强化，CT值达125HU。,左顶叶动静脉畸形并出血,AVMMRI表现,1、AVM中的血管成分T1W和T2W 均为低信号。 2、AVM中的回流静脉T1W低信号 T2W高信号。 3、AVM中的钙化T1W和T2W低信号 4、血栓形成，T1W和T2W均为高、 低混杂信号。出血均为高信号。,AVM,颅脑外伤,一、头皮损伤 头皮血肿 浅筋膜由脂肪和粗大而垂直的纤维束构成，纤维束把脂肪分隔成无数小格。还含有神经、血管、纤维束，紧密连接皮肤和帽状腱膜。因此浅筋膜内血肿闭和性损伤很局限，不易扩散。血肿吸收较快，一般不需外科处理。,右额颞区为主帽状腱膜下血肿呈新月形异常增宽致密影，范围大而弥漫且跨越中缝。额叶与右基底节区有脑挫裂伤和小血肿。,头皮血肿,二、颅骨损伤,颅骨损伤包括骨折和颅缝分离。,CT诊断 CT在诊断颅骨骨折时有以下优点。可精确测量凹陷性骨折的深度。可准确发现粉碎性骨折的骨碎片的范围、数目、大小、位置情况。发现并发颅骨内外的血肿。易发现颅底骨折。可发现平片不易看见的间接征象。 CT表现：可分为直接征象和间接征象。 直接征象：骨折线、颅缝分离。 间接征象：颅内积气、窦腔积液。,粉碎性骨折,颅内积气,三、硬膜外血肿,硬膜外血肿是指外伤后血肿积聚在硬膜外腔的血肿，由于颅骨内膜和硬脑膜融为一体，所以硬膜外血肿也就是颅板下骨内膜外血肿。,病理和临床表现,85%的患者伴发颅骨骨折。多位于头颅直接损伤部位，70-80%的患者为颞骨外伤致脑膜中动脉及其分支破裂出血，因此血肿多位于颞区，也可见于顶枕区。血肿范围局限，呈双透镜形。 硬膜外血肿多为单发，成人较多见，儿童少见（可能因儿童的脑膜中动脉与颅骨尚未紧密靠拢，不易撕裂有关）。典型的临床表现为：昏迷清醒再昏迷。,CT表现,常位于颅骨骨折部位，特别是骨折通过脑膜中动脉或静脉窦的区域。典型表现为颅骨内板下双凸透镜状（或梭形）高密度区，CT值为40100HU，边缘光滑、锐利，密度多均匀。占位效应常较轻，一般不跨越颅缝。,急性硬膜外血肿,血肿内低密度影为正在出血未凝固的血液,硬膜外血肿多为急性，有的患者因为血肿小，CT检查时已为亚急性或慢性期。表现为略高密度、等密度、混杂密度影。其变化过程为血肿外周先为低密度，逐渐向中心推移，最后整个血肿为低密度。,88.03.28,88.04.15,88.05.18自行吸收,MRI表现,梭形，边界锐利 急性期：T1W等信号； T2W低信号。 亚急性和慢性期：T1W和T2W均为高信号。,四、硬膜下血肿,硬膜下血肿是发生在硬脑膜与蛛网膜之间的血肿，由于蛛网膜无张力，与硬脑膜连接薄弱，因此硬膜下血肿范围广，形状呈新月形或细带状。根据血肿形成的时间和临床外伤后症状的早晚，可分为三型： 急性硬膜下血肿：指3天内发生的血肿。 亚急性硬膜下血肿：伤后4天至3周。 慢性硬膜下血肿：形成于伤后3周以后，中老年人常见。,CT表现： 急性硬膜下血肿（3天内）：表现为颅骨内板下方新月形高密度影，可跨越颅缝。50%的病人可合并脑挫裂伤，出现明显的占位效应，脑疝亦较常见。额底及颞底部的血肿因部分容积效应而显示不满意，需作冠状或矢状扫描。,急性硬膜下血肿,急性硬膜下血肿占位效应（术前和术后对比）,亚急性硬膜下血肿（4天3周）：是急性硬膜下血肿向慢性发展的阶段，其形态和密度呈多样性，可为新月形、半月形或过渡形及高密度、等密度、混杂密度或（个别）低密度。,慢性硬膜下血肿（3周以后）：慢性期第一周多为混杂密度、等密度。外伤12月中期为双凸形混杂密度、等密度。两个月以后为新月形低密度。,慢性硬膜下血肿,根据典型的CT表现及临床症状，硬膜下血肿的诊断不难，但等密度的亚急性和慢性硬膜下血肿极易漏诊，以下征象可提示硬膜下血肿存在： 单侧脑沟、脑裂变窄，消失。 脑室受压，中线结构移位而脑内未见异常。 白质挤压征。 移位不明显而临床症状重应考虑两侧硬膜下血肿。 对于移位不明显的患者可行增强扫描或MRI检查。,平扫,增强扫描,MRI表现： 1.急性硬膜下血肿 血肿内的红细胞内含有去氧血红蛋白，去氧血红蛋白使T2缩短，T1WI为等信号，T2WI为低信号。,2.亚急性硬膜下血肿： 高铁血红蛋白和溶血使T1缩短，T2延长。T1W和T2W 均为高信号。,亚急性硬膜下血肿,3.慢性硬膜下血肿： 高铁血红蛋白变成血红素。T1WI低信号；T2WI高信号。,MRI矢状面T1加权示右额部颅骨内板下 新月形低信号影。冠状面T2加权示血肿 呈高信号影。,五、硬膜下水瘤,硬膜下水瘤又称硬膜下积液，是外伤后硬膜下腔出现的脑脊液积聚。 病理：一定有外伤所致蛛网膜撕裂。脑脊液不能双向流通或形成活瓣。或者脑脊液进入硬膜下腔后蛛网膜裂口被血块或水肿阻塞而形成液体滞留。,CT表现： 硬膜下水瘤表现为颅骨内板下新月形水样（CT值约为7）低密度影。以双侧额区多见，常深入前纵裂池。硬膜下水瘤可因并发出血而成为硬膜下血肿。,4 days later,10 days later,六、脑内损伤,1.脑内血肿 脑内血肿为脑实质内出血形成的，多为对冲性脑挫伤所致。CT对新鲜血肿的显示率为100%。 脑内血肿的常见部位是额叶和颞叶。,CT表现 脑内圆形或不规则高密度肿块，CT值为40-100Hu，周围常有低密度水肿带环绕而显得锐利、清晰，周围可合并脑挫裂伤。可见程度不等的占位征象。 直径2cm为血肿，直径2cm为出血点。 发生在大脑深部或靠近脑室的血肿可破入脑室形成脑脊液血液平面