疾病查房胸腔积液ppt课件

,胸腔积液的定义,welcome to use these PowerPoint templates, New Content design, 10 years experience,任何原因导致胸膜腔内出现过多的液体称胸腔积液，俗称胸水。我们常说胸腔积液，实际上是胸膜腔积液。正常人胸膜腔内有3ml15ml液体，在呼吸运动时起润滑作用，但胸膜腔中的积液量并非固定不变。,人胸膜腔结构模拟图,壁层胸膜 胸膜腔 脏层胸膜 （体循环） （体循环 肺循环）,SC,SC,PC,SC,微绒毛,肺泡,肺泡,肺泡,单向瓣,壁 层 淋 巴 管,淋巴管微孔,胸水循环的新机制,形成的原因,胸膜毛细血管内静水压增高-漏出液 胸膜毛细血管内胶体渗透压降低-漏出液,胸膜毛细血管通透性增加-渗出液 壁层胸膜淋巴引流障碍-渗出液,胸膜损伤-血胸、脓胸、乳糜胸,病因,肾脏疾病,6,结核,1,炎症,2,外伤,3,恶性肿瘤,4,心脏疾病,5,胸腔积液是如何产生的,一般资料,姓名：金永和 性别:男 年龄：19岁 籍贯：浙江温州 住院号：009 既往史：否认高血压病，糖尿病等慢性病史。否认肺结核，肝 炎等传染病史。无药物食物过敏史。无输血史，无酗酒抽烟史。否认手术外伤史。,简要病史,病史：患者因“反复发热9天余，咳嗽咳痰3天余”入院。患者9天余前劳累后于家中出现发热，无咯血，无盗汗，无头痛头晕，无恶心呕吐，无反酸嗳气，未予重视，曾至当地医院就诊，予抗感染治疗（具体不详），仍有反复发热。3天余前患者出现咳嗽，较剧，以夜间为著，咳痰，痰黄，难以咳出，至我院门诊就诊，门诊予以查“胸片示：右侧胸腔积液，右下肺炎症”。李凡他试验：阳性（2+）。C 反应蛋白：55mg/L。乳酸脱氢酶（LDH）643U/L。B超：右侧胸腔及斜裂内呈弧形液性低密度，厚约18mm。,初步诊断,右侧胸腔积液 肺炎性？ 感染性？ 肿瘤性？,诊断计划,1、继续完善各项辅助检查，如：PPD、痰找抗酸杆菌、胸部CT等，胸穿检查等进一步明确诊断。 2、予吉诺通、沐舒坦化痰等治疗。,3、根据患者病情变化酌情调整治疗方案。,辅助检查,急诊血常规(2015.08.12本院)：C反应蛋白（快速） 55.00mg/L，白细胞计数(WBC) 7.4109/L，嗜中性粒细胞比率(Neu) 0.690，血红蛋白(Hb） 137g/L，红细胞计数(RBC) 4.811012/L，血小板计数(PLT) 356109/L,白细胞计数 778.000106/L，红细胞计数 1440106/L，李凡他试验 阳性（2+），嗜中性粒细胞比率 0.01，淋巴细胞 0.94，单核细胞 0.05，PH 6.900，腺苷脱氨酶（胸水）49.2U/L，胸腹水乳酸脱氢酶(2015.08.12本院)：乳酸脱氢酶 643U/L。,胸水B超：（右胸水）涂片见淋巴细胞，未 见恶性肿瘤细胞。腹部B超：肝胆脾胰肾 未见异常回声。,辅助检查,右侧胸腔及斜裂内积液（少量）,见胸腔内大量维素沉着物，广、 泛粘连，予活检钳行部分粘连 松解，壁层胸膜散在结节样突 起，予活检，查物无误。,胸水检查为渗出液，细胞分类以淋巴细胞为主，ADA高,酶学检查,1、乳酸脱氢酶（LDH）：乳酸脱氢酶 643U/L-反映胸膜症炎的 程度，越高越明显，LDH500U/L；恶性肿瘤或胸水并细菌感染 2、腺苷脱氨酶（ADA）:49.2U/L-45U/L：结核性胸膜炎 3、淀粉酶：急性胰腺炎、恶性肿瘤等 注意：肿瘤标志物：可从癌胚抗原（CEA）、其他标志物(CA199、 CA125/),病程演变,2,3,1,8 月13 ，9:50抽胸水，经右侧胸腔引流管抽取淡黄色液体约420ml。回抽通畅，予封管。术后患者无诉明显不适，予保持引流管通畅，皮肤干燥。,2015年 8 月12 ，16:25反复发热、咳嗽咳痰，右侧胸腔穿刺术并抽液320ml，予闭式引流，物理降温,8 月15，9:59，急诊血常规：C反应蛋白（快速） 55.00mg/L，抽液150ml，胸水常规检查：白细胞计数 778.000106/L，细胞分类以淋巴细胞为主，ADA高，建议诊断性抗结核治疗，必要时胸腔镜明确。,8-16,患者行了胸腔镜术，过程顺利，带入胸腔引流管，诉穿刺口疼痛，NRS 3分，于心理护理，疼痛好转 8-17，查房时医嘱抗结核治疗,病程演变,8,6,7,8月 22 ，血常规： C反应蛋白 9.4mg/L，尿素 2.75mmol/L，尿酸 617mol/L，总胆红素 3.6mol/L，间接胆红素 2.5mol/L，白蛋白 34.0g/L.。,8 月20 ，10:01 ，患者现仍有咳嗽，较前有减轻，痰难以咳出，无发热，无胸痛。胸腔闭式引流管在位,24h 50ml.患者胸腔闭式引流管处可见一5*4cm的皮下气肿，嘱患者观察，并予患者复查胸部CT观察肺部复张情况，患者无发热，无明显感染征象，予停可乐必妥预防感染。,8月23，患者一般情况良好，计划病情稳定。确诊为结核性胸腔积液。 8月25号医嘱予出院。,护理诊断,气体交换受损：予胸液压迫使肺不能扩张有关,体温过高：予胸腔留置有关,有感染的危险：予细管留置有关,知识缺乏：缺乏疾病相关知识 舒适度改变:与留置细管有关,护理措施,护理措施,查房目标,了解包裹性胸腔积液的定义,熟悉胸腔积液的概念及形成积液的原因,熟悉胸腔引流管的护理,掌握胸腔镜术前术后的护理,了解结核菌素的意义,胸腔镜护理,胸腔镜术前护理,1、根据病情，遵医嘱给予营养支持。 2、指导并教会病人进行有效咳嗽、咳痰及腹式呼吸的方法。 3、遵医嘱及手术要求，做好术前常规准备。,胸腔镜术后护理,1、按全身麻醉病人护理常规，清醒后半卧位，以利于引流。 2、给予持续低流量氧气吸人。 3、持续心电监测，观察血压、脉搏、呼吸、体温的变化，发现异常及时通知医生。 4、带气管插管时随时吸痰，拔管后指导并协助病人咳嗽、咳痰，痰液黏稠时定时给予雾化吸人、拍背等促进痰液的排出，必要时行气管镜吸痰或气管切开。,胸腔镜的术后护理,5、保持胸腔闭式引流通畅。 6、根据疼痛强度，遵医嘱给予镇痛药物。 7、遵医嘱静脉补充营养、注意水、电解质平衡。 8、遵医嘱给予抗生素，预防感染的发生。 9、鼓励病人进营养丰富、易消化的饮食。 10、鼓励病人进行患侧上肢锻炼，早期下床活动，预防合并症的发生。 11、术后需化疗的病人，讲解化疗的注意事项。,胸腔闭式引流的护理,一、保持管的道密闭 二、严格无菌操作 三、保持引流通畅 四、观察和记录 五、拔管 六、预防感染 七、心理护理,保持管道的密闭,1、随时检查引流装置是否密闭及引流管有无脱落 2、水封瓶长玻璃管没入水中34cm，并始终保持直立 3、搬动病人或更换引流瓶时，双重关闭引流管，以防空气进入 4、引流管连接处脱落或引流瓶损坏，立即？ 5、引流管从胸腔脱落，立即？,严格无菌操作,1、引流装置应保持无菌 2、保持敷料干燥，一旦渗湿，立即更换 3、引流瓶低于胸壁引流口平面 4、按规定时间更换引流瓶（袋）,保持引流通畅,1、病人取半坐卧位 2、定时挤压引流管，防止引流管阻塞、扭曲、受压 3、鼓励病人咳嗽、深呼吸运动及交换体位，以利于液体、气体排出，促进肺扩张,观察和记录,1、观察长玻璃管中的水柱波动 2、观察引流液的量、颜色、性状，准确记录,拔管,指征：一般引流4872小时后，观察无气体溢出或者引流量明显变少，颜色变浅，24小时引流液少于50ml，胸片示肺膨胀良好，病人无呼吸困难，即可拔管。 拔管：嘱病人先深吸一口气，在吸气末迅速拔管，凡士林纱布或厚敷料封闭伤口。 观察：拔管后观察病人有无胸闷、呼吸困难、切口漏气、渗液、出血、皮下气肿等，发现异常立即通知医师。,预防感染,1、密切观察体温变化，发现异常及时报告/协助处理 2、配合医生操作，注意无菌操作 3、鼓励病人深呼吸/有效咳嗽，促进肺扩张 4、保持引流管通畅，防止胸腔感染的发生 5、遵医嘱合理应用抗生素 6、开放性伤口，应注射破伤风抗毒素,心理护理,加强护患沟通，关心、体贴病人，说明各项操作的必要性和安全性，解释各种症状和不适的原因、持续时间及预后，帮助病人树立战胜疾病的信心。,PPD,PPD的判断方法,我国规定以72小时为观察反应时间，记录方法是将测得的硬结横径毫米数纵径毫米数表示，如有水泡、硬结、坏死和淋巴结炎时，应作记录。 阴性反应 无硬结或硬结平均直径5mm者。 阳性反应 硬结平均直径在5mm或5mm以上者为阳性，5-9mm为一般阳 性，10-19mm为中度阳性，20mm以上局部有水泡，出血、坏死及淋巴管炎者均为强阳性。,临床意义 1）婴幼儿：常用于卡介苗接种的选择和监测。阳性时常表示已感染结核菌并产生抗体而不需要接种卡介苗；阴性时则应该及时接种卡介苗。未接种卡介苗的儿童，如果皮试呈强阳性时常表示体内有活动性结核灶，应及时进行结核菌检查/影像学检查/血沉等检查以确定诊断和治疗。,2）成年人：试验阳性，仅表示有结核感染，并不一定患病；但呈强阳性时，常提示有活动性结核灶。 72小时后阴性反应及一般阳性反应（皮丘5mm不超过10mm）者可恢复正常生活。 强阳性可在医生的指导下给预防性治疗。,结核菌素试验常作为结核感染的流行指标，也是卡介苗接种后效果的验证指标，但因我国是结核病高疫情国家，PPD对成人结核病的诊断意义不大，其阳性结果仅表示曾有结核分枝杆菌感染，并不一定患结核病,PPD意义,结核杆菌试验对婴幼儿的诊断价值较成人大，因年龄越小，自然感染率越低，3岁以下强阳性反应者，应视为有新近感染的活动性结核病。 结核菌素试验阴性充分建立；机体免疫功能低下或受抑制时，如严重营养不良、重症结核、肿瘤、HIV感染、使用糖皮质激素及免疫抑制剂等情况下，结核菌素反应也可暂时消失，待病情好转结核菌素试验又会转为阳性反应。,结核感染的免疫应答应以细胞免疫为主，结核感染后体内长期存在抗原特异性的记忆性T细胞 当再次遇到抗原刺激时，能迅速活化增殖，释放r干扰素 r干扰素是结核分枝杆菌感染后机体免疫应答中最重要的细胞因子,空白对照孔斑点数为05个且（抗原A或抗原B斑点数)-（空白对照孔斑点数）6 空白对照孔斑点数6-10个时且（抗原A或抗原B斑点数）2倍空白对照孔斑点数 如果上述标准不符合且阳性质控对照孔正常时，检测结果为“阴性”。,T-spot斑点数越多，发生活动性结核的可能性越大，而且短期内有过结核接触史的患者的斑点数较多时更有意义。 阴性：提示患者体内不存在针对结核杆菌特异的效应T细胞。,阳性：提示患者体内存在结核杆菌特异的效应T细胞，患者存在结核感染。但是否为活动性结核病，需结合临床症状及其它检测指标综合判断。 T-SPOT.TB结果不能作为单独或是决定性的诊断结核病的依据。,抗结核药物治疗的注意事项,抗结核药物的分类,常用抗结核药物成人剂量、不良反应,早期,联合,适量,规律,全程,抗结核药物的使用原则,主张依据,早期：活动性病变，结核菌代谢旺盛，生长繁殖活跃，有利于发挥最大的早期的杀菌作用，能使痰菌迅速转阴，彻底治愈减少传染。 早期病变为可逆性病变，早期开始治疗，病变可以完全吸收，杜绝了复发的机会。,主张依据,规律：保持相对稳定的血浓度，以达到杀灭结核菌的作用，提高疗效减缓和减少耐药性产生。 全程：保证完成规定的治疗期是提高治愈率 和减少复发率的重要性,主张依据,适量：药物剂量过小不能杀灭细菌且易产生耐药性，但剂量过大则易发生毒副作用而中断治疗。 联合：提高疗效，同时通过交叉杀菌作用减少或防止耐药性的产生,主张依据,病人应用抗结核药物后，许多症状可于二个月左右消失，大部分敏感菌被杀死。但非敏感菌和细胞内的结核菌可能仍然存活。因此，必须