肠内外营养的护理课件

肠内外营养的护理,临床营养治疗,定义：经肠内或肠外为患者提供营养物质的过程 分类： 根据途径不同分为,肠内营养,肠外营养,前言,近年来，肠内营养（EN）在临床营养支持中所占比例越来越高。国外应用肠外营养与肠内营养的比例已由8：2转变为1：9。肠内营养与肠外营养（PN）相比，肠内营养更符合生理状况，能维持肠道结构和功能的完整，费用低，使用和监护简便，并发症较少且易处理。从长远讲，对患者的胃肠功能的恢复也有肠外营养不可替代的作用。所以只需患者的胃肠道功能完整或具有部分胃肠功能，就应该选择肠内营养。,肠内营养的护理,定义 适应症/禁忌症 肠内营养制剂的分类 输注途径和方法 肠内营养的护理,肠内营养,定义：肠内营养（EN）是将鼻饲管经一侧鼻腔、口腔或胃肠造瘘口等插入胃或肠道内，从管内滴入要素饮食或流质饮食。以保证患者能够摄入足够蛋白质与热量的临床治疗方法。其特点是：营养价值高，营养成分全面平衡，成份明确，无渣，不含纤维素。有压缩性，排便少，携带方便，易保存 。,适应症,1、经口摄食不足或不能经口摄食者。 口腔肿瘤、咽喉肿瘤手术后； 营养素需要量增加而摄食不足，如脓毒症、甲状腺功能亢进、恶性肿瘤及其化疗或放疗时、畏食、抑郁症； 中枢神经系统紊乱，如知觉丧失，脑血管意外以及咽反射丧失而不能吞咽者。,2、胃肠道疾病。 胃肠道瘘： 炎性肠道疾病(溃疡性结肠炎与克罗恩病); 短肠综合征; 消化道憩室疾病。,3、不完全肠梗阻和胃排空障碍 4、多发性创伤与骨折及重度烧伤患者 5、肠道检查准备及手术前后营养补充 6、肿瘤患者辅助放、化疗 7、急性胰腺炎的恢复期与胰瘘 8、围手术期营养支持,9、 小儿吸收不良，低体重早产儿 (应用儿童或新生儿适用的肠内营养制剂) 10、慢性消耗性疾病，如因恶性肿瘤、艾滋病等造成的营养不良 11、重度厌食合并有蛋白质能量营养不良的患者 12、肝肾功能衰竭 13、先天性氨基酸代谢缺陷病,禁忌症,1、 小肠广泛切除后早期(1 个月内) 和空肠瘘； 2、处于严重应激状态或休克、麻痹性肠梗阻、上消化道出血、 腹膜炎、顽固性呕吐或严重腹泻急性期； 3、严重吸收不良综合征及长期少食衰弱的患者； 4、急性重症胰腺炎急性期； 5、急性完全性肠梗阻或胃肠蠕动严重减慢； 6、症状明显的糖尿病、接受大剂量类固醇药物治疗； 7、年龄 3 个月的婴儿。,膳食种类,1、混合奶：选用牛奶、豆浆、鸡蛋等蛋白质；浓米汤、冲稀的炒面粉、米粉、蔗糖等碳水化合物；植物油以及菜水、果汁等配置而成。 2、匀浆混合液：是将膳食中的米、面、肉蛋、奶、菜等煮熟制成半流质状态，置电动打碎机打碎成混合浆液。 3、要素膳：即化学配制膳。如爱伦多、百普素、安素、能全力等。特点为：由不需或很少再需要经过消化的营养素配制而成。对胃肠和胰腺的刺激小，低渣、高营养效能、显著的减少粪便体积,营养液的选择（根据需求选择营养液可较好的达到预计的营养目标）,EN液按氮源分： 整蛋白型、氨基酸型、短肽型,标准配方和疾病适应型配方： 1.胃肠道功能正常者：含有膳食纤维整蛋白配方 2.糖尿病或血糖增高患者：糖尿病适用型配方 3.低蛋白血症患者：选择高蛋白配方 4.糖尿病或血糖增高合并低蛋白血症： 选择2+3（需缓慢泵入）,能全力,肠内营养混悬液,百普力,营养液调配及使用,1、调配营养液应按照医嘱的要求，严格按调配程序进行。 2、使用温水（40度左右）将要素粉剂调成糊状，和匀后加温水稀释至所需要量。必要时用纱布过滤后再使用。 3、调配营养液的各种容器均应清洁，煮沸消毒后使用，配好的制剂在容器中悬挂不应超过4-6小时，并在24小时内用完，每日调配当日量，可暂时存放在4冰箱中冷藏。,常用的营养制剂,粉剂：如维沃、百普力、百普素（适用于轻度或中度消化功能障碍的病人 ） 乳剂：如能全力、瑞素、康全力、瑞代、瑞能（适用于消化道功能完整的病人 ）,供给途径,1、口服 口服肠内营养可随病人的喜爱，选择冷饮、热饮或加调味剂。 2、管饲 喂养途径有：（1）鼻胃（肠）管；（2）螺旋形鼻肠管；（3）经皮内窥镜引导下胃造口管； （4）经皮内窥镜引导下空肠造口管；（5）空肠造口管，如穿刺针引导建立小肠粘膜下隧道的空场造口管。,营养泵,输注方法,营养泵持续输注法 输液器输注法（连续滴注法、间歇重力滴注法） 注射器间歇输注法,肠内营养的护理,心理护理,正确留置并妥善固定鼻饲管,调整好“三度”,输注管及口腔的护理,体位,并发症及护理,危重患者肠内营养护理要点,心理护理,心理护理一直贯穿整个营养治疗的始终。 肠内营养病人由于肠内营养方式和途径的改变，容易从心理上产生悲观、焦虑和失落感。 因此、在行肠内营养之前，向患者介绍肠内营养的优点，以及在输注过程中可能发生的并发症，使患者产生一定的心里准备。如长期携带鼻肠管的患者，需做好解释工作，消除顾虑，以便接受，并教会家属一定的操作技术，可共同参与实施,正确留置并妥善固定鼻饲管,保持鼻饲管放置深度不变。注意妥善固定，防止牵拉、脱位。同时要保持鼻饲管通畅。由于肠内营养液营养成分高、黏稠、容易造成物质沉积而阻塞管腔。每次输注完营养液后要用足量温开水冲洗管道，保持通畅。,调整好“三度”,即速度、浓度、温度。起始浓度6%。开始时滴注速度应较慢，为20-50毫升/小时，6小时后，检查病人耐受性（胃潴留量等），若患者无不适，每12-24小时增加25ml，最大速度为100-125毫升/小时。然后再增加浓度。最终浓度可达25%,速度可达125mL/h.如使用泵，要按计划调节设置各项参数。作好营养液的加温和保温，一般温度为3840C。过热致黏膜损伤，过冷致腹泻。,输注管及口腔的护理,输注导管和营养液容器应每日更换一次。 在连接营养液和输注管时，要注意无菌操作，避免污染营养液 输注时应观察病人有无腹痛、恶心、呕吐、腹胀等症状，如病人不能耐受，应及时减慢输注速度或暂停输注。 同时，由于营养液不从口入，引起唾液分泌减少，口腔黏膜干燥，应注意口腔护理，每天用生理盐水棉球清洁口腔，或用清水漱口，以保持口腔湿润，防止发生口腔感染,体位,进行肠内营养时把床头抬高3040或取半卧位可以避免呛咳，呕吐等情况的发生。灌注完毕后维持体位3060min，防止因体位过低食物返流发生误吸。,肠内营养的并发症及护理,胃肠道并发症：腹泻和腹胀、便秘、胃滁留/恶心呕吐 机械性并发症：导管堵塞或位置改变 代械性并发症：水电酸碱失衡、血糖紊乱、维生素与微量元素缺乏 吸入性肺炎,胃肠道并发症-腹泻、腹胀,原因：1.伴同用药：如抗菌素滥用引起的肠道菌群紊乱,假膜性肠炎等 2.低蛋白血症(血浆清蛋白低于30g/L),引起肠粘膜萎缩。 3.胃肠道功能障碍或其它疾病,如短肠综合征,胰腺炎等 4.营养液的输注速度过快或温度过低 5.营养液污染 处理：1.用药护理：停用可能会引起腹泻的药物 2.应从小剂量及低浓度的肠内营养液开始实施，滴速由低到高。必要时可输注人白蛋白。 3.必要时补充胰酶。改用要素配方；加用肠外营养直至充分耐受肠内营养 4.营养液因从少量开始，250-500mL/h，循序渐进。速度应逐步增加，温度以接近正常体温为宜3840C。 5.营养液现配现用，配制时避免污染、注意无菌操作。每天更换输注器，配方液悬挂时间8小时,胃肠道并发症-恶心呕吐,原因：1.胃储留 2.快速灌注高渗配方 3.配方脂肪成分过高 4.不耐受乳糖 处理：1.尽量使用等渗配方 2.床头抬高 3.灌注速度由低到高 4.加用胃动力药,机械并发症-喂养管堵塞,原因：1.冲洗不够 2.肠内营养液比较粘稠 3.经常给予不适当的药物,如药物未碾碎 处理 : 1.定时冲洗喂养管,保持通畅 2.输注营养液前后及连续管饲过程中每隔4h、及特 殊用药前后都应用30ml温开水或生理盐水冲洗喂养管。,代谢性并发症,1.糖代谢异常：降低肠内营养的滴注速度或适当加用胰岛素加以控制。停用肠内营养，静脉或皮下注射胰岛素，待血糖稳定后再行肠内营养 2.高钠血症性脱水：逐渐增加膳食的浓度和量，并经常监测血清电解质变化及尿素氮的水平，严格记录患者出入量。,吸入性肺炎,原因：1.胃排空迟缓 2.喂养管移位 3.体位不当，营养液反流 4.咳嗽和呕吐反射受损 5.精神障碍 6.应用镇静剂及神经肌肉阻滞剂 处理: 1.妥善固定喂养管,作胃或空场造瘘时,应用缝线将之固 定于腹壁 . 2.在喂养管鼻腔或腹壁处做好标记,每4h检查一次，以判断有无移位。 3.告知病人卧床 、翻身时避免折叠、压迫,危重患者肠内营养特殊护理要点,翻身拍背注意事项 应在管饲前进行 翻身时暂停管饲，以免因搬动 翻身后听诊双肺呼吸音是否对称 吸痰注意事项 管饲前吸尽气道内痰液 痰多的患者，应随时按需吸痰 管饲后吸痰，应进行气囊充气后再吸痰 动作轻柔，吸痰管插人不宜过深 一般不从鼻腔吸痰，以免鼻粘膜水肿影响再次置管,肠外营养的护理,定义 适应症/禁忌症 肠外营养制剂的分类 输注途径和方法 肠外营养的护理,定义：肠外营养（PN）是指从静脉供应病人所需要的全部营养要素，包括丰富的热量、必须氨基酸和非必须氨基酸、维生素、电解质及微量元素，使病人在不进食的状况下仍可以维持良好的营养状况，体重增加，创伤愈合、幼儿可以继续生长和发育。,适应症,肠外营养支持的基本适应症是胃肠道功能障碍或衰竭的病人。具体包括： 1、胃肠道梗阻：贲门癌、幽门梗阻、高位肠梗阻等。 2、胃肠道皮肤瘘以及短肠综合：吸收面积不足。 3、肠道广泛炎症性疾病。 4、高代谢状态。 5、放疗和大剂量化疗。 6、蛋白质能量营养不良合并脏器功能衰竭、严重感染、某些恶性肿瘤或创伤者。,禁忌症,无明确治疗目的，或已确定为不可治愈、无复活希望而继续盲目延长治疗者。 心血管功能紊乱或严重代谢紊乱期间需要控制或纠正者。 病人的胃肠道功能正常或可适应肠内营养者。 病人一般情况好、只需短期肠外营养、预计需要的时间少于5天者。 原发病需立即进行急诊手术者。 预计发生肠外营养并发症的危险性大于其可能带来的益处者。,营养物质,1、供应能量的物质，主要为碳水化合物和脂肪。 2、蛋白质，它是构成身体的主要成分，是生命的物质基础。 3、身体各部分中的各种元素：如各种电解质、微量元素等。,肠外营养的方法,1、氨基酸-葡萄糖-脂肪系统为目前肠外营养的常用方法。 2、其输注分三种途径： （1）经外周静脉肠外营养(PPN) （2）经中心静脉的肠外营养(CPN) （3）经外周至中心静脉的肠外营养(PIC）,营养液的配制及使用,1、严格遵守无菌操作和配伍禁忌的要求。安达美中含有多种微量元素,不得与维生素C、磷酸氢钾相混合; 水乐维他、维他利匹特不得与安达美直接混合; 钙剂和磷酸盐应分别加在不同的溶液中稀释，以免发生磷酸钙沉淀。 2、加入液体总量应大于1500 ml，混合液中葡萄糖的最终浓度为023%，有利于混合液的稳定。 3、专人配置、现配现用。国产PVC输液袋应24小时内输完，最多不超过48小时。EVA输液袋可保存在4的冰箱内。 4、肉眼检查袋内无沉淀产生,然后才能加入脂肪乳剂,并且要边加边摇动使其充分混合,以预防微粒的产生。其他药物如抗菌素等不要加入混合液中。 5、配好的输液袋上应注明配方组成、床号、姓名及配制时间。,肠外营养的护理,心理护理,感染的预防,静脉炎的护理,输注时的观察和护理,导管的护理,并发症及护理,心理护理,由于TPN 连续输注时间长,病人思想顾虑多,情绪不稳定,因此要向病人解释营养支持治疗的重要性,妥善解答病人提出的问题,消除病人的顾虑和恐惧,以取得良好的配合。 在输注期间，定时巡视病人，将患者必需的物品放在手可触及的地方，并了解患者的需求，及时予以满足。,感染的预防,（1）穿刺前认真消毒,严格无菌操作,穿刺处以无菌敷料覆盖,目前我院已用透明敷料贴取代无菌纱布,其优点在于便于观察,及时发现穿刺处有无红肿、出血及导管破损、断裂,同时减少了因胶布过敏而致皮损。 （2）每周更换两次穿刺处的敷料,并严格无菌操作。 （3）经常观察、巡视,严防接头脱落、空气输入,妥善固定输液管道。 （4）操作中做到“五禁”:禁止从导管抽血,禁止从导管输全血及血浆,禁止从导管测CVP ,禁止从导管给药,禁止使用三通接头。 （5）严格遵守配伍禁忌及操作规程。 （6）拨管时应剪下尖端进行细菌培养,有条件时每日留残液作细菌培养。,日常给药操作: 原则：尽量减少对CVC的反复操作，如加药、抽血等 (1) 尽可能减少通路上的三通，如不需要应及时撤掉（包括三通及泵管）； (2) 任何针对CVC的操作前必须洗手或使用消毒凝胶擦手，佩戴干净手套。同时用70酒精或者碘剂消毒加药口，不使用时应及时封闭 ； (3) 操作时取下的三通帽/肝素帽禁止握于手中或放置病床上，注意无菌保护； (4) 尽可能避免从中心静脉输注血制品，如为必须，建议输血后肝素或盐水冲洗导管，若输液装置带有血迹，应予以更换。,静脉炎的护理,主要是外周静脉炎的问题, 使用600 mOsm/ L 以下的液体,控制TPN的pH 值,可以大大减少外周静脉炎的发生率。有报道使用硝酸甘油贴剂可以减少静脉炎的发生,使用外周静脉最好24 h 更换输液部位,注意观察穿刺部位的情况出现静脉炎时,停止输注,采用先冷敷再热敷,如果出现了外渗可局部封闭。,输注时的观察与护理,（1）注意输注速度:24h 匀速输入,不可过快过慢或时快时慢。 （2）注意有无过敏反应的发生:氨基酸过敏可出现颜面、皮肤潮红、恶心、呕吐等。而脂肪乳液过敏则可出现热原反应、过敏反应,出现寒颤、发热、关节痛、头痛、血压波动、恶心、呕吐等。发生过敏反应是及时处理，给与抗过敏药，如地塞米松、非那根等。,导管的护理,（1）不管使用中心静脉或外周静脉,穿刺点周围都要注意消毒和保护。目前临床上使用的消毒剂有碘酒和酒精、安而碘、碘伏等。使用的伤口敷料包括无菌的纱布和透明的伤口敷贴。透明敷料贴便于观察穿刺点的情况。一般伤口没有积液、出血、污染渗出时,可以3 d 更换1 次,使用消毒的纱布应2 d 更换1 次,更换时要轻柔揭下,注意不要让管子滑出,如发现有滑出的可能,应妥善固定,再作处理,滑出的部分也不许再送入,应该记录管子插入时的刻度,每日观察记录,看管子是否滑动。更换时注意观察穿刺处皮肤情况，有无红肿、液体渗出、脓性分泌物等，如有异常及时通知医生。更换后的敷料上注明更换日期和时间。,（2）外周静脉为预防静脉炎的发生, 一般24 h 更换输液的部位,如果使用留置针,并且能够留置时,应72 h 更换输注部位。中心静脉导管使用时会出现堵塞的情况,除机械性阻塞外,药物的沉淀物、脂肪的沉积等都会导致导管阻塞 。液毕，应先用生理盐水脉冲式冲洗管道，再用低浓度的肝素(10 U/ ml)盐水冲洗管腔，可以保持导管通畅。 （3）对于间断使用的导管应特别注意,使用前检查是否通畅,使用后封管,不使用的间期定期冲洗。 （4）导管的肝素帽应每周更换1 次,更换时肝素帽内应预冲液体，注意严防空气进入,严格无菌操作,可以将导管打折或夹闭,同时让病人呼气并屏气。,肠外营养的并发症及护理,肠粘膜萎缩 置管并发症 与操作有关的并发症 置管致猝死 血胸、气胸、纵隔积液，心包填塞等。 导管断裂 与深静脉置管有关的并发症： 导管感染 导管阻塞 血栓形成与栓塞 导管脱落 高血糖症、低血糖性昏迷 电解质平衡失调 输液外渗、