急性肾损伤课件_5

急性肾损伤,AKI的定义及分期 AKI的流行病学特点 AKI的病因 AKI的诊断及鉴别诊断 AKI的预防及治疗 AKI的肾脏替代治疗 AKI防治中不宜应用的药物,急性肾衰竭（Acute Renal Failure，ARF）是 指肾小球滤过功能在数小时至数周内迅速降低而引起的以水、电解质和酸碱平衡失调以及含氮废物蓄积为主要特征的一组临床综合征。 有些患者虽已发生不同程度的急性肾功能损害，但还未进入肾衰竭阶段。 近年来，国内外学者对急性肾衰竭的概念进行了广泛而深入的论证。越来越多的研究表明，急性、相对轻度的肾脏损伤或肾功能受损，常提示将发生严重不良的临床预后。,国际肾脏病和急救医学界将ARF改为急性肾损伤（Acute Kidney Injury, AKI）。 AKI 是指不超过3个月的肾脏结构或功能的异常，包括血、尿、组织检测或影像学方面的肾损伤标志物的异常或肾小球滤过率小于60ml/(min1.73m2）。 AKI 覆盖的肾损伤,AKI的定义与分期,符合以下情况之一者即可被诊断为AKI： 48小时内Scr升高超过26.5mol/L(0.3 mg/dl)； Scr 升高超过基线1.5倍确认或推测7天内发生； 尿量0.5 ml/（kgh），且持续6小时以上。,2012年KDIGO（kidney Disease Improving Global Outcomes 改善全球肾脏病预后组织) 发布了最新的、全球统一的AKI诊断及分期标准,单独应用尿量的改变作为诊断标准时，需要除外尿路梗阻或其他可导致尿量减少的原因,单独应用尿量的改变作为诊断标准时，需要除外尿路梗阻或其他可导致尿量减少的原因。,AKI分期标准,指南推荐血清肌酐和尿量仍然作为AKI最好的标志物(1B),AKI的定义及分期 AKI的流行病学特点 AKI的病因 AKI的诊断及鉴别诊断 AKI的预防及治疗 AKI的肾脏替代治疗 AKI防治中不宜应用的药物,患病率：1%（社区） 7.1%（医院） 人群发病率：486630 pmp/y AKI需要RRT发病率：22203pmp/y 医院获得AKI死亡率：1080% 合并多脏器功能衰竭死亡率：50% 需要RRT治疗者死亡率：高达80%,AKI发病率高，死亡率高： 源自美国的资料显示： 住院患者AKI发生率为：1700万/年，其中高危住院患者（如：急性心肌梗塞、充血性心力衰竭、心脏手术以及重度感染患者等）AKI的发生率高达：10-25% 最近10年，在美国，人群AKI发生率为：6/10,000- 50/10,000人 ICU的发病率高达：30-67.2%。因AKI而需要RRT（替代肾脏治疗）的患者死亡率可高达：62.8%,现在AKI的一些特点,老年性AKI增多 肾毒性药物引起AKI增多 与治疗相关AKI增多 复杂性AKI增多（多脏器衰竭）,AKI的定义及分期 AKI的流行病学特点 AKI的病因 AKI的诊断及鉴别诊断 AKI的预防及治疗 关于RRT的几个问题 AKI防治中不宜应用的药物,肾前性,肾 性,肾后性,有效循环血量的急剧下降 出血、心力衰竭、肾病 肝硬化、进食进水少 体液丢失 血容量的相对不足 (动脉容量不足） 紧张、休克 肾动脉闭塞或狭窄、肾血 管收缩、肝肾综合征 血液动力异常 感染,血管性 动脉炎 高血压,急性肾小球肾炎 感染后急性肾炎 抗GBM抗体导致 的肾小球肾炎,急性间质性肾炎 药物相关性,急性肾 小管坏死,尿路梗阻 膀胱出口处梗阻 双侧输尿管梗阻,缺血性,肾毒性,外源性 抗生素等中毒物质,内源性挤压和横纹肌溶解所致 肾小管内的血红蛋白、肌红蛋白堵塞 有害的细胞因子,Lameire N, et al. Acute renal failure (review). Lancet. 2005; 365:417-30.,急性肾损伤的病因,肾血管疾病,小血管炎（常表现为急进性肾炎III型） 血栓性微血管病（恶性高血压、溶血性尿毒症综合征、硬皮病肾脏危象、弥漫性血管内凝血等） 肾梗死（肾动脉栓塞、动脉粥样硬化性肾动脉闭塞、肾小动脉胆固醇栓塞综合征）,AKI的定义及分期 AKI的流行病学特点 AKI的病因 AKI的诊断及鉴别诊断 AKI的预防及治疗 AKI的肾脏替代治疗 AKI防治中不宜应用的药物,一、首先应当明确是AKI还是CRF： 病史、影像学检查（某些疾病导致的CRF肾脏也可以肿大：如糖尿病肾病、肾脏淀粉样变性、轻链沉积病、肾脏弥漫性瘤细胞浸润、多囊肾）、指甲肌酐、血红蛋白、钙磷代谢等。 二、诊断AKI后还要明确是肾前性、肾后性、还是肾实质性。,三、如是肾性，还要定位是肾小球性、肾小管性、肾间质性还是肾血管性： 1.肾小球性AKI临床表现为急性肾炎综合征。 2.ATN和急性间质性肾炎往往有明确的诱因，起病迅速，血肌酐上升，可有少尿、无尿，多无急性肾炎综合征表现。二者常有很多共同特点，但后者往往有更严重的贫血，容易出现低钾血症、肾性尿糖等。不明确应尽早行肾活检。 3.另外应注意是否为少尿型、高分解代谢性（BUN每日上升大于10.1mmol/L、Cr每日上升大于176.8umol/L、K每日上升大于1mmol/L、HCO3-每日下降大于2mmol/L，多见于广泛组织创伤或严重感染、热量供给不足或伴出血并发症、应用肾上腺皮质激素等）。,四、慢性肾脏病基础上的AKI（A on C）：好发于原有肾脏病，特别合并糖尿病、高血压、动脉粥样硬化的患者。 常见原因： 1.药物； 2.介入治疗； 3.手术或其他原因引起的长时间低血压、脱水导致的肾循环不足； 4.血压控制不良引起恶性高血压； 5.基础疾病加重或重新活动等。,AKI的定义及分期 AKI的流行病学特点 AKI的病因 AKI的诊断及鉴别诊断 AKI的预防及治疗 AKI的肾脏替代治疗 AKI防治中不宜应用的药物,目前没有特异性治疗措施可以逆转AKI，所以早期的识别和管理至关重要。 识别处于AKI风险的或有前期临床表现的AKI患者，比已经确诊为AKI患者有更好的临床结局。,AKI和AKI高风险患者管理原则,当患者暴露于AKI的损伤因素下或AKI易感性因素增加，使得患者发生AKI的风险明显增加 具有AKI损伤因素和或易感因素的患者为高风险患者 具体的AKI损伤因素和易感因素如下： 导致非特异性AKI的损伤因素和易感因素,1997年，应用心房肽（ANP）治疗Scr354-442mol/L的ATN患者，及2000年采用同样的方法治疗Scr371mol/L的ATN患者，均未能延缓血液净化治疗的实施； 2004年对Scr203mol/L（较基础值上升50%）的AKI患者予上述方法治疗，明显降低了血液净化治疗的几率，其结果提示了AKI早期预防的重要。 有研究显示经早期肾脏专科会诊的AKI死亡率是40%，延误会诊者死亡率可达67%。因此，早期诊断早期预防是充分利用治疗窗，有效防治和逆转AKI、降低死亡率的重要措施。,1.寻找AKI的可逆病因是首要环节。 积极纠正各种原因所致的有效循环容量不足，维持肾血流灌注；尽早清除肾后性梗阻因素，恢复尿流通畅；停用可能影响肾血流灌注和肾毒性的药物，均是防止AKI发生和加重的必要措施。 对AKI的高危人群（老年、严重感染、严重心肾血管并发症、大手术或介入治疗者等），尤应谨慎医治、密切监测并积极处理。,2.补液扩容是防治AKI的重要步骤。 各种病因引起的有效循环血容量不足，是导致肾血流灌注下降，促发AKI的最主要原因之一，补充血容量和恢复肾血流灌注，可有效地防治AKI的发生发展。临床研究表明，充分补液对于纠正因缺血导致肾脏低灌注、预防术后ATN、防治对比 剂引起的ATN等的确有益。 然而，羟乙基淀粉等胶体溶液的输注可使AKI发生、少尿和Scr升高的危险性增加。在扩容的起始阶段应首选等张晶体溶液，避免代血浆等胶体溶液可能带来的肾脏损伤。,3.升压药用于血管源性休克患者AKI的防治。 临床和基础研究已证明，低血压与AKI的发生发展密切相关，升高血压是肾脏血流灌注的保证。去甲肾上腺素仍然是首选升压药，但要在合理补液的前提下应用，当低血容量逆转时则应停药，且不主张长期使用，过量的应用可导致脏器缺血的加重。,4.营养和支持、对症治疗有利于AKI的稳定和改善。 AKI常伴有高分解状态，每日分解自体蛋白在200g以上，导致氮质血症、酸中毒和高血钾发生。早期合理的营养支持有助于预防和降低营养不良、避免代谢紊乱和电解质失衡、降低炎症反应和氧化应激，有利于降低AKI的死亡率。为防止或延缓RRT而限制蛋白摄入是不恰当的。,5.维持水电解质酸碱平衡。 6.对于严重肾功能损害、高血钾、酸中毒伴心功能损害者，应给予血液净化、替代治疗。,AKI的定义及分期 AKI的流行病学特点 AKI的病因 AKI的诊断及鉴别诊断 AKI的预防及治疗 AKI的肾脏替代治疗 AKI防治中不宜应用的药物,肾脏替代治疗（RRT）,开始RRT的时机？ RRT模式的选择？ CRRT剂量的选择？,Early is better？,Early is not better？,有利于尿毒症毒素/代谢紊乱的控制 容量控制 对其他非肾脏器官功能支持 减轻炎症/氧化应激反应 改善预后,需要插管/创伤性操作 存在潜在的导管感染风险 血源性病毒感染风险 过度医疗,临床适应症,生化指标适应症,RRT开始指征,“早”：定义不统一 BUN27mmol/L开始RRT，死亡风险翻倍,适当早期进行RRT，可以降低AKI患者的死亡风险。 当AKI作为多脏器功能衰竭的一部分，需要提前进入RRT。 AKI患者临床症状改善并出现肾功能恢复的早期征象应适当推迟RRT。,KDIGO指南对于RRT开始时机的建议,当出现危及生命的液体、电解质和酸碱失衡，需紧急进行RRT。 当决定行RRT时，需评估RRT能解决的临床问题以及实验室指标 不仅仅是BUN和Scr。,KDIGO指南对于RRT开始时机的建议,尿量是判断停止RRT治疗的重要指标。,当不再需要RRT时应及时停止，可能是肾脏自身功能已恢复到满足病人需要，或者是RRT已无治疗目标。 不建议采用利尿剂改善肾功能，或减少RRT的疗程和频度。,KDIGO指南对于停止RRT时机的建议,开始RRT的时机？ RRT模式的选择？ CRRT剂量的选择？,CRRT与IHD的比较研究,对AKI患者采用连续和间断RRT作为辅助治疗； 建议对血流动力学不稳定的病人采用CRRT，而非间断RRT； 建议对于急性脑损伤的AKI患者，采用CRRT而非间断RRT。,KDIGO指南关于RRT模式选择的建议,开始RRT的时机？ RRT模式的选择？ CRRT剂量的选择？,有关CRRT剂量的临床研究,RENAL 研究 ATN 研究,近年两项大型随机对照大样本研究,ATN vs. RENAL研究结果,KDIGO指南关于CRRT剂量的建议,建议经常测评实际达成剂量来调整处方。 根据患者需要，提供可以达到电解质、酸碱和液体平衡需要的RRT剂量。 建议对AKI患者CRRT达成的流出液量至少为20-25ml/kg/h 。这常需要给以25-30ml/kg/h。,AKI的定义及分期 AKI的流行病学特点 AKI的病因 AKI的诊断及鉴别诊断 AKI的预防及治疗 AKI的RRT AKI防治中不宜应用的药物,1. 利尿剂 以往认为速尿通过增加肾血流量、降低氧耗、增强尿液对肾小管的冲刷防治AKI。但近来发现可增加对比剂肾病发生的风险，对肾脏有一定的损伤性，且不能推迟进入RRT的治疗时间，对AKI的死亡率无减少。因此，不推荐用于AKI的防治。,2. 血管扩张剂 以往认为肾脏剂量的多巴胺可增加肾血流量，增加GFR。目前临床研究显示，该药不能预防AKI的发生，不能延缓其病程和改善预后，且增加心血管事件的发生率。高选择性1型多巴胺受体激动剂非诺多泮，虽然具有选择性扩张肾血管，不引起体循环血流动力学变化，较多巴胺更为有效和安全。但由于缺乏大样本的RCT和循证研究，临床尚不建议用于AKI的防治。利钠肽虽有较强的扩张血管作用，在心衰的救治已得到肯定，但大样本RCT研究对AKI未显示出改善预后的作用。因此，指南也未建议该药用于AKI的防治。,3. 肾小管上皮细胞修复剂 重组人胰岛素样生长因子（rhIGF-1）在动物实验中证实具有促进肾小管上皮细胞损伤修复的作用，但在临床研究中与对照组比较，rhIGF未能使AKI患者肾功能改善。因此，指南不推荐使用该药来防治AKI。,4. 建议对低血压的重症病人不要使用乙酰半胱氨酸（NAC）来预防AKI ； 推荐不使用口服或静脉NAC预防术后AKI 。,5. 如何选择氨