肝移植术围术期麻醉管理若干问题与对策.doc

肈莅薈羁膀膈蒄羁袀莄莀羀羂膆蚈罿膅莂蚄羈芇芅薀羇羇蒀蒆薄聿芃莂薃膁蒈蚁薂袁芁薇蚁羃蒇蒃蚀肅艿荿虿芈肂螇蚈羇莈蚃蚈肀膁蕿蚇膂莆蒅蚆袂腿莁蚅羄莄蚀螄肆膇薆螃腿莃蒂螂羈膅蒈螂肁蒁莄螁膃芄蚂螀袃葿薈蝿羅节蒄袈肇蒈莀袇腿芀虿袆衿肃薅袆肁艿薁袅膄膁蒇袄袃莇莃袃羆膀蚂袂肈莅薈羁膀膈蒄羁袀莄莀羀羂膆蚈罿膅莂蚄羈芇芅薀羇羇蒀蒆薄聿芃莂薃膁蒈蚁薂袁芁薇蚁羃蒇蒃蚀肅艿荿虿芈肂螇蚈羇莈蚃蚈肀膁蕿蚇膂莆蒅蚆袂腿莁蚅羄莄蚀螄肆膇薆螃腿莃蒂螂羈膅蒈螂肁蒁莄螁膃芄蚂螀袃葿薈蝿羅节蒄袈肇蒈莀袇腿芀虿袆衿肃薅袆肁艿薁袅膄膁蒇袄袃莇莃袃羆膀蚂袂肈莅薈羁膀膈蒄羁袀莄莀羀羂膆蚈罿膅莂蚄羈芇芅薀羇羇蒀蒆薄聿芃莂薃膁蒈蚁薂袁芁薇蚁羃蒇蒃蚀肅艿荿虿芈肂螇蚈羇莈蚃蚈肀膁蕿蚇膂莆蒅蚆袂腿莁蚅羄莄蚀螄肆膇薆螃腿莃蒂螂羈膅蒈螂肁蒁莄螁膃芄蚂螀袃葿薈蝿羅节蒄袈肇蒈莀袇腿芀虿袆衿肃薅袆肁艿薁袅膄膁蒇袄袃莇莃袃羆膀蚂袂肈莅薈羁膀膈蒄羁袀莄莀羀羂膆蚈罿膅莂蚄羈芇芅薀羇羇蒀蒆薄聿芃莂薃膁蒈蚁 肝移植术围术期麻醉管理若干问题与对策陈绍洋第四军医大学西京医院麻醉科 710032 肝移植术期间病人可发生多系统复杂的剧烈的病理生理改变。主要表现为血流动力学的剧烈波动，代谢和凝血功能的紊乱，并累及重要器官的功能。麻醉质量的高低是决定肝移植术成败的关键因素之一；麻醉管理重点是对长时间多系统紊乱的病人进行调节，维持其全身各重要器官的功能接近生理状态，预防并治疗严重的并发症。 一、术前评估 由于肝脏具有各种复杂的合成和代谢功能，因而终末期肝病可累及到全身众多的器官。术前除常规检测评估肝脏功能及其相关的指标外，还应特殊关注以下几个的问题： 1. 体循环高排低阻 终末期肝病患者高达70%可发生高排低阻血液动力学的改变，表现为心输出量明显增加，外周阻力降低以及低动脉压。肝脏清除血管舒张物质能力的减低，以及动静脉交通支的存在是这种病理改变的最可能的机制，而一氧化氮和环鸟苷酸（cGMP）则被认为是引起外周血管阻力降低的介质。 2. 胸水和腹水 胸水、腹水的形成是由于慢性门静脉高压、低白蛋白血症以及醛固酮和抗利尿激素分解减慢，引起的水钠潴留所致。消除胸水和腹水固然可改善呼吸困难。但若治疗时应用大剂量的利尿药，可导致电解质和酸碱平衡紊乱，以及严重低钠血症，故应在术前予以纠正。 3. 肾功能异常 肝肾综合征（HRS）是肝功能衰竭患者继发功能性肾衰最常见的病因，它必须与原发性肾病、继发过度使用利尿药以及血容量骤减所致的肾前性高氮质血症相鉴别。HRS特征是尿钠小于10mmol/L和/或钠部分清除率小于1%，内皮素释放增加与入球小动脉收缩有关，一氧化氮升高可损伤出球小动脉的功能，使肾小球滤过率（GFR）进一步下降，交感神经兴奋性增加也是可能的机制之一。肾前性高氮质血症对适宜的补液处理反应良好，肾功能得到改善，尿量增加；而肝肾综合征只有进行肝移植才能逆转肾功能及电解质异常。 4. 肝肺综合征 顽固的低氧血症，但没有明显的心肺病理变化的存在，平卧位和直立位时的动脉血氧分压差30mmHg，肺内动静脉短路、通气/血流比例失调以及继发于腹水和胸腔积液的肺不张是形成动脉低氧血症的重要原因。对比（发泡）超声心动图检查可有助于明确低氧血症的病因，心内分流：静注造影剂后几乎立即可在左心房内见到微小气泡；肺内分流：须在心搏5、6次后方可见到微小气泡；V/Q失调、微小气泡则会被肺组织吸收。因此，术前监测动脉血气、肺功能和心脏B超必不可少。5. 脑功能障碍 肝性脑病是肝病造成的神经功能降低的一种可逆性疾病，通常在不知不觉中发生，可能与氨、GABA、谷氨酸、一氧化氮以及假性神经递质有关。此外，肝性脑病患者脑组织中往往缺乏参与尿素循环（鸟苷酸循环）的酶，需依赖谷氨酰胺来合成。而谷氨酰胺作为一种高渗性化合物，在急性肝功衰竭患者体内聚集，直接作用于星形胶质细胞，导致脑水肿。因此，急性肝功能衰竭患者约有80%可伴发脑水肿，这必须与肝性脑病相鉴别；而慢性肝功能衰竭患者，一般很少出现脑水肿。电解质的紊乱、缺氧、败血症、消化道出血是肝性脑常见诱因。6. 凝血功能障碍 肝衰竭终末期患者均存在不同程度凝血障碍。肝脏对凝血因子合成的降低，脾功能亢进导致血小板减少、破坏增多，以及促血小板因子的缺乏造成血小板生成降低等是导致凝血功能障碍的常见因素。肝脏对纤溶素及组织纤溶酶原激活物的清除减少，在某些肝病患者亦可构成凝血障碍。术前必须检测包括PLT、PT、APTT、INR和Fbg。 二、监测项目选择及意义 肝移植术麻醉管理的关键是及时、有效的对症处理，而对症处理的先决条件就是必要的监测。麻醉期间可供监测的项目很多，诸如：心电图；有创血压；脉搏氧饱和度；呼气末二氧化碳分压；体温；尿量；相关血液生化指标；Swan-Ganz导管监测；经食道超声多普勒心动图；凝血弹性记录图（TEG）和Sonoclot凝血功分析仪等。虽然监测越完善，处理越有针对性，但在临床管理中，对于上述一些常规监测（诸如）是必需外，其余的监测项目应酌情对待。1.动脉压 有创血压监测是肝移植术必需的有效的监测手段。收缩压70mmHg可影响肾小球滤率，出现少尿；50mmHg则可引起心肌和脑的缺血。但组织的灌注不仅与血压有关，还取决于周围血管阻力。当外周血管收缩，血管阻力增高时，即使血压不低，组织血液灌注仍可能存在不足，因此，不宜单纯追求血压的绝对值。机械通气呼吸周期中最高和最低收缩压差（SPV）为810mmHg。SPV可分为高段（up）和低段（down），up系SBP最大值与呼气末SBP之差，反映吸气时对左心室排血量影响；down是呼气末SBP与SBP最小值之差，反映机械通气对静脉回流量影响。up和down相对值的变化对判断病情有重要指导意义。反映前负荷：出现SPV和down增大，提示低血容量，机械通气、胸内压增高可影响前负荷，致心排血量明显减少；充血性心力衰竭：down完全消失，up相对明显，SPV减小，表明机械通气使静脉回流减少，前负荷降低，对左心衰病人有利，而不影响左心室排血量，藉此可与低血容量时较大down作鉴别。2.中心静脉压（CVP）：CVP1012cmH2O表示右心前负荷过大，右心功能不全，但CVP不能反映左心功能。临床应注意合并有缺氧、肺血管收缩、机械通气、胸内压增加和应用升压药情况下，可使CVP升高，故应结合HR、BP、PCWP、CO以及全身情况进行综合分析。3. Swan-Ganz导管监测 放置Swan-Ganz导管，可以监测CVP、PAP、PCWP、CO、CI、SVR、PVR和SvO2等指标，较及时准确了解机体血流动力学的变化和左、右心功能状态，并计算氧供（DO2）和氧耗（VO2）。这对于初期开展该手术麻醉，了解围术期血流动力学的变化规律、积累经验以及危重病人接受该手术，行Swan-Ganz导管监测具有重要的意义。但当积累了一定临床经验，熟悉该手术血流动力学变化规律，或较年青、全身状况尚可的病人，Swan-Ganz导管可不作为肝移植术常规监测。PCWP 用于监测左心室前负荷较CVP 更为直接和可靠，正常值为515mmHg。PCWP主要反映左房压（LAP）与左室行舒张末压（LVEDP）的变化，PCWP15mmHg,可引起肺充血；1820mmHg，可诱发肺间质水肿；22mmHg，可引起肺泡水肿。胸内压增高，行PEEP治疗，肺动脉导管不在肺区、心动过速、肺血管阻力增加、二尖瓣返流、狭窄等情况下，PCWP可大于LVEDP；当并存左心室顺应性降低、主动脉瓣返流时，PCWP小于LVEDP。 4. 经食道超声多普勒心动图监测 其最大的特点是可以无创经食道了解患者血流动力学或/和心脏结构变化。虽不如Swan-Ganz导管监测参数齐全，但可部分替代。尤其经食道超声心动图，还可监测供肝吻合血管血流状态和肾血流变化。但应注意避免超声探头放置时致曲张静脉破裂出血。5. TEG和Sonoclot凝血功能分析仪 凝血机能检测是肝移植术中一项重要的必不可少的监测。对于术中出血少、手术时间短的病例允许仅监测凝血状况，PT和INR是反映凝血因子的最重要指标；FDP和D-二聚体是反映纤溶活动的佐证；Hct、PTL和Fbg测定对指导成分输血有明确意义。TEG和Sonoclot凝血功能分析仪，则可及时全面提供凝血和纤溶的信息，鉴别出血系凝血障碍、还是外科手术原因。6血浆渗透压 容量治疗时监测血浆渗透压，对指导输液的剂量、种类和速度具有重要的意义。依据测量的液体渗透压（COP）及PCWP，并计算其差值，可将肺水肿分为三类：心源性肺水肿：PCWP增高，COP正常；液体渗透压降低性肺水肿：PCWP接近正常，但COP明显降低；肺毛细血管通透性增加性肺水肿：PCWP和COP均大致正常。上述分类有助于对肺水肿采取有针对性的正确治疗，如液体渗透压降低性肺水肿，则给予血浆、白蛋白或血浆代用品等制剂治疗为佳。体温监测 维持术中正常体温十分重要，但由于肝移植术切口大，脏器暴露时间长，液体交换多，以及再灌注冷保存液进入体循环等，使术中病人极易出现低体温。其当体温降至34，将可明显影响血小板功能和延长凝血酶原激活时间，加重代谢紊乱；尤其低温合并酸血症、高血钾极易诱发心律失常甚至心跳骤停。因此，术中应注意保暖，特别是儿童。保温措施包括加热垫、热风毯、输血加温仪等，使术中体温维持在36以上，不低于35。 三、术中循环管理 肝移植术中循环的剧烈变化颇为常见。因此，维持术中循环稳定是麻醉管理首要任务之一。 1. 病肝切除期 该期管理的重点包括三方面：适宜的麻醉深度；放腹水腹内压变化致低中心静脉压；手术不同刺激阶段程度亦不全相同。大切口创伤及探查阶段疼痛刺激最强烈，因此需要足够深的麻醉。通常可按芬太尼810ug/kg和咪唑安定0.100.15mg/kg，在病肝切除期分次静注。既可达充分的镇痛、镇静，又能避免对循环的影响，必要时还可辅用适量的吸入麻醉药，加深麻醉，调控心率和血压稳定。 开腹放腹水后，由于腹内压骤降可出现不同程度循环波动，故应及时、有针对性处理。终末期肝病合并大量腹水高腹内压，可导致心脏前负荷相对增高，CVP升高甚至中度肺动脉高压，但绝对的血容量并不充足。因此，在放腹水前和初始，应在密切监测CVP或PAP变化的前提下，积极超入量的扩容，以补充术前利尿脱水潜在有效循环血量相对不足和预防腹内压下降血容量再分布后、回心血量减少对循环的影响。此外，在放腹水期间，辅用适量的血管活性药物如多巴胺35ug/kg/min和控制放腹水的速度对减轻循环的变化十分重要。扩容治疗以胶体为主如6贺斯或5白蛋白。 尽管减少术中出血主要依赖于术者技术和自身凝血功能，但从麻醉管理而言，适宜的血压和较低中心静脉压（LCVP）有助于减少出血。这是由于合并门脉高压患者，通过降低中心静脉压可增加肝静脉回流，减轻肝脏淤血，从而减少分离肝门、肝上、下腔静脉时的出血。病肝分离期中心静脉压可控制在34cmH2O或降低原有中心静脉压的7060%。由于平均动脉压（MAP）=心排出量（CO）全身血管阻力（SVR）+中心静脉压（CVP），因此当降低CVP却又要维持正常血压时，就应辅用血管活性药物，增加CO或SVR。这给临床医生提供了保持循环稳定清晰思路：平均动脉压的稳定主要依靠心排出量和全身血管阻力，而中心静脉压仅需维持在正常范围即可。因此，希望短时间经过增加中心静脉压达到明显增高平均动脉压是危险的处理，而且效果不确切。 2. 无肝期 有诸多的因素可影响血流动力学的稳定，其中阻断门静脉、下腔静脉，是导致循环急剧变化最主要的因素，严重者可使CO降低超过50。此外，肝功能完全缺失及大量输注血液制品（尤其FFP）可并发柠檬酸中毒性和血清钙显著降低，乳酸盐代谢完全缺乏以及低血压，造成的组织缺氧均可引起酸中毒。因此，无肝期纠正代谢紊乱和低容量是顺利过度到再灌注期的关键。 适当纠正代谢性酸血症，补充氯化钙，快速静输胶体溶液（1000ml左右），调节血管活性药物用量（诸如多巴胺510ug/kgmin、去甲肾上腺素0.010.1ug/kg/min持续泵注）是常用、有效的措施。 3. 新肝期 该期的特点是循环骤变、代谢性酸血症，低体温出血和凝血障碍。有文献报告供肝恢复血流后最初5min内，有830%患者出现短暂性低血压，即再灌注综合征（PRS）。导致PRS取决于两个方面：术前心血管系统自身状态和术中诱因。术中诱因主要包括开放血流早期全身血液再分布；酸血症；电解质紊乱（低钙、血钾）；低体温；炎性介质等。 预防再灌注综合征方法：在进入新肝期前纠正低钙血症，提高碱剩余值（BE）；适当增加血容量和提高平均动脉血压；纠正和预防低体温；通过肝下腔静脉放出一定量供肝和门静脉内的血液；调整通气参数，维持PCO2正常水平；尽量减少无肝期时间；出现明显低血压，酌情静注肾上腺素或去甲肾上腺素。四、容量治疗终末期肝病患者，因舒血管物质清除减少，体循环血管阻力降低，侧支循环增加，致有效动脉血容量下降以及长时间、大面积手术创伤，血液丢失和体液蒸发和胸、腹水引流等，均需及时、准确评估出入量，以指导合理的容量治疗。1正确判断血容量 肝移植术中的容量评估，不仅应补充术前禁食禁饮失水分和正常需要量；同时还应及时判断术中手术创伤失血、体液蒸发、尿量、各种引流量以及麻醉药引起血管扩张对血容量的影响；尤其是某些手术操作步骤（诸如牵拉、挤压血管、阻断门静脉、腔静脉血管），可使血液回流锐减，明显影响循环血量。为此，应结合HR、BP、CVP、尿量或PCWP等监测指标，对血容量作出综合分析判断。2合理选择溶液 由于不同的手术期引起血容量改变的原因也不同，如无肝前期，因禁饮、出血、引流和不显性液体丢失，晶、胶液补充应同时兼顾；无肝期由于静脉回流减少，容量治疗应注重质量；新肝期最初因冷、酸、含高钾血液突然进入体循环，以及外周血管阻力降低，循环血量再分布，除积极扩容外，还应及时纠正酸碱和电解质紊乱，应用血管活性药调控输液量。所以溶液的选择也应有针对性，这对维持血液动力学稳定、肾脏功能、血浆蛋白水平和酸碱、电解质平衡、避免组织水肿等均具有重要意义。胶体液相对于晶体溶液血管内停留更长时间，同时由于渗透压的关系，可以将组织间隙中的液体转移至血管内，以减少组织水肿。用作补充因术前饮水，皮肤、切口、脏器暴露水分蒸发和尿量等，输入适量的晶体液（如 5ml/kg/h）是必要的。一般选用乳酸林格液较符合生理需要。而若输注大量生理盐水，可引起高氯性酸血症，降低肾血流量，减少肾小球滤过率，故应慎用。人工胶体具有稳定可靠的扩容效应，快速、有效地恢复循环血量，改善微循环，提高携氧能力。新一代羟乙基淀粉万汶（130/0.4），不仅可维持46h，100%扩容效应，而且可快速经肾脏清除，重复应用无血浆蓄积，最大用量每天可达50mg/kg体重，是目前对凝血功能影响最小、最安全的血浆代用品。尤其当病人血浆蛋白水平未降至较低水平前，人工胶体液用量可适当多一些，否则应给予白蛋白和血浆扩容。维持Hb70g/L及Hct 25%，以确保红细胞的携氧能力。对心肺功能差的老年、危重病人，Hb可适当提高至90g/L，以满足机体氧供需要，肝功能障碍以及输注大量溶液和浓缩红细胞，可使凝血酶原、V、VII、VIII、IX和X凝血因子、血小板、纤维蛋白原等进一步减少。故应根据实验室检测结果，有针对性输注新鲜冰冻血浆、血小板、冷沉淀或纤维蛋白原，以改善机体凝血功能。五、肾功能维护 终末期肝病术前合并少尿性肾衰肝肾综合征，是一个较常见的严重并发症（10.225%），加之术中血流动力学的波动，对肾功有毒药物免疫抑制剂应用，均可使围术期急性肾功能不全的发生率增加。 肝移植术期间导致肾功能不全危险因素诸多：肝功能失代偿，门脉高压，大量腹水；循环显著改变，高排低阻，血压降低，有效循环血量减少，致内源性血管收缩活性增加，肾血管收缩，肾血流减少；早期代偿性前列腺素合成增加和血管紧张素II引起出球小动脉收缩，维持肾小球毛细血管压，肾小球滤过率（GFR）变化不明显；低血压，低血容量，加剧肾血流量和GFR进一步下降；钳夹门静脉致肾静脉瘀血，是术中另一个重要的不良因素。为增加肾血流和尿量，维持肾脏功能，可采取以下一些措施。1. 多巴胺：静脉泵注小剂量多巴胺13ug/kg/min，可激动多巴胺受体，使肾血管扩张，肾血流量和GFR增加，同时由于可直接作用于肾小管D受体，抑制Na+重吸收，还具有排Na+利尿作用。尽管近年来对这一观点受到怀疑，但最新的一项研究证实肝移植术中应用小剂量多巴胺（13ug/kg/min）可在一定程度上扩张肾血管，提高GFR，其改善肾功能的作用强于前列腺素E(0.40.8ug/kg/hr)，且不依赖血流动力学的变化。2. 脱水利尿药：当无肝前期出现少尿，且对输液无反应，应尽早给予强效髓袢利尿剂速尿（20110mg），以预防肾衰发生。如使用大剂量速尿后尿量仍无增加，可加用渗透性利尿药20甘露醇（100200ml）以增加肾血流量和GFR。也可在快速输注20%甘露醇100mL以后，按0.5ml/kg/hr持续输注。对无尿肾衰病人，甘露醇应慎用。3. 去甲肾上腺素：Duvoux认为HRS病人应用去甲肾上腺素（NA）0.2ug/kg/min，可明显改善肾功能。这一结果与传统NA可强烈收缩肾动脉认识相矛盾。实验研究也证实，犬静脉使用与临床剂量相似的NA（0.20.4 ug/kg/min），对肾血管起扩张作用，而非收缩效应。这种血管扩张作用是通过压力感受器介导，使内源性交感神经系统活性抑制所致。4. 血管加压素类似物：Terlipressin或Omipressin治疗HRS患者，可激活动脉壁平滑肌细胞V1受体，引起血管收缩，改善循环，内源性血管收缩系统活性接近正常；同时，可增加肾血流量，GFR，尿量以及尿Na+，使肾功能得到改善。Rlipressin, Omipressin师指导下进行操作5. 静脉-静脉转流（VVB）：无肝期VVB除维持血流动力学稳定外，对于保护肾功能的作用存在争议。经典肝移植术由于无肝期需阻断下腔静脉，致所肾静脉流出道受阻，加之此时常有血流动力学的剧烈波动，使肾血流量减少。VVB可使肾血流量保持稳定，从理论上讲对肾功能保护有利。Grande等临床观察发现，无肝期行VVB是可减轻肾功