常见急性中毒抢救流程课件

常见急性中毒抢救流程 广西医科大学第四附属医院 阮海林,1.急性中毒的 接诊与首诊处理,1).及时发现威胁病人生命危象，及时有效实行生命支持。 有效供氧 Effective Oxygen Supply 有效循环 Effective Circulation 2).准确及时诊断与有效救治相结合 3).群体中毒及时正确的检伤分类，有序有效救治 4).善于观察病情变化 支持生命体征 vital signs 保护器官功能 protect the function of main organs,早期预警评分（Early warning score,EWS),对患者意识、SBP、RR、T、 P、五项生命指征定为评估病情的一种方法，根据不同的分值制定出不同级别的医疗处理干预原则。一旦分值达到一定标准即“触发”水平，就必须尽快地进行更积极的医疗处置。,珠 江 医 院,2、诊断依据和评估要点,（一）诊断依据 1)有毒物接触史（通过呼吸道、消化道、皮肤黏膜等途径）。 2)有受损脏器（系统）功能障碍的临床表现以及所接触毒物特有的中毒表现。 3)可有脉搏、呼吸、血压、神志的异常甚至呼吸骤停。,某 些 毒 物 中 毒 综 合 征,临床误诊：造成延误抢救引发医疗事故。 急性有机磷农药中毒 急性胃肠炎 支气管哮喘急性发作 镇静安眠药中毒等 毒鼠强中毒 乙型脑炎 癫痫大发作 酒精中毒 引发的并发症急性脑血管意外 酒精中毒的昏睡期； 年轻人的脑血管意外 为安眠药中毒； 海洛因诫毒症状 海洛因中毒等等，,(二)注意诊断中常出现的错误,诊断中常出现的错误,a.未能考虑病人接触毒药物的可能性而漏诊或误诊 昏迷、老年或婴幼儿病人不能提供详细而可靠 的病史， 容易出现这类问题。,诊断中常出现的错误,对于昏迷或意识状态改变病人，一定要将中毒作为可能原因之一向病人、病人亲属、同事、医生等 了解病人: 现病史, 既往史 用药史, 生活习惯 生活环境, 工作环境 性格变化,在生命体征稳定情况下进行: 仔细的体格检查 实验室常规检查 必要的毒药物检查 甚至CT、MRI等,诊断中常出现的错误,临床上不乏有将毒药物引起意识状态改变误为精神心理性疾病或脑血管病。将一氧化碳中毒误为流感、食物中毒的病例。如能仔细收集病史和体格检查，辅之以实验室和其他相关检查，相应会大大减少误诊和漏诊。,诊断中常出现的错误,b. 过于依靠实验室检查结果诊断或排除中毒 在有条件进行毒药物分析的医疗机构，许多医生对毒药物筛检往往有不正确的认识。 误区1：只要送去一份血或尿的标本，就会得到病人体内是否存在某种毒药物的答案。 误区2：如果检验未能有阳性结果，就可排除某种中毒的可能性。,诊断中常出现的错误,毒药物筛检试验所检测的内容是有限的几种，而且好的实验结果与 标本种类 (血、尿、胃内容)、 标本收集时间、 仪器的灵敏度和精确度、 仪器检测的范围、 检测方法的选择等有很大关系。,诊断中常出现的错误,c.外伤病人的中毒问题 创伤病人如交通肇事，家庭暴力或街头暴力受伤者中，有许多是在酒精中毒或药物滥用的基础上发生，工业生产中失火或居民区失火的伤者常有烧伤和毒物吸入中毒的同时发生。,诊断中常出现的错误,吸入的有毒物质包括一氧化碳、氰化物、有机磷、高铁血红蛋白形成物及其他有毒化学物质，这些毒物或者直接损伤呼吸系统，或者产生全身性中毒。,诊断中常出现的错误,由于外伤病人多具有明确的外伤史和明显可见的伤口，因此常常忽略了对同时存在的中毒的诊断和治疗，由此引起死亡率增高，并发症增多。,诊断中常出现的错误,医生遇到病人的全身状态与损伤程度不一致，或难以解释的意识改变，缺氧、紫绀等体征或外伤得到很好控制，而意识或全身状态却不断恶化的情况，均应考虑有同时存在的中毒可能。,(三)善于借助辅助检查,善于借助辅助检查是及时作出准确的诊断的重要方法。中毒病人的排泄物，胃液血液及现场的采样送检。如有机磷农药中毒的胆碱脂酶活性测定。毒鼠强中毒病人的胃液、尿液、血液的检测，有毒气体中毒的现场采样和血液检测均有意义。,珠 江 医 院,（四）评估要点,1首先评估病人的生命体征：有无意识障碍，有无呼吸困难，有无休克状态，心跳是否存在，有无威胁生命体征的主要问题。及时、有效处理威胁生命体征的情况，同时开通抢救生命的通道即有效通气与建立静脉通道。 2快速准确了解中毒的相关资料 （1）明确中毒时间、毒物种类及中毒量、中毒途径。 （2）明确病史及中毒时前后情况。 （3）明确中毒现场救治的相关资料。 3认真分析中毒的临床表现 急性中毒可产生严重的症状，如紫绀、昏迷、惊厥、呼吸困难、休克、尿闭等。,珠 江 医 院,3预测病危重指标,中毒可产生器官损害，引起多脏器功能失常和衰竭。若出现下列情况者，提示病人进入危重期，必须严密观察病情变化，积极维持机体各器官的功能 （1）中枢神经系统抑制：出现昏迷、呼吸抑制、血压下降、惊厥、抽搐等。 （2）中毒性肺水肿。 （3）严重的心律失常、心跳骤停。 （4）紫绀（原因有：严重缺氧 高铁血红蛋白血症）。 （5）急性溶血性贫血，血红蛋白尿。 （6）少尿、急性肾衰竭、尿毒症。 （7）中毒性肝损害、肝昏迷。 （8）烧伤、化学性灼伤。,患者病情轻重缓急分5类,( critical patient ),( acute patient ),(emergency patient),(non-emergency patient),510分钟内接受病情评估和急救措施,30分钟内急诊检查及急诊处理,30分钟至1小时予急诊处理,可根据当时急诊抢救情况 适当延时给予诊治,( fatal patient ),刻不容缓地立即抢救，心肺复苏,生命垂危患者,有致命危险危重者,暂无生命危险急症者,普通急诊患者,非急诊患者,群死群伤事故等级的划分标准,检伤分类的目的及意义,时间就是生命 A、检伤分类就是要尽快将重伤员筛选出来； B、在第一时间首先抢救重伤员，争取宝贵时机； C、避免重伤员因得不到及时救治而死亡。,检伤分类的目的及意义,有条不紊地展开医疗急救 A、在现场对众多伤员检伤分类后，将伤员分为四个梯队顺序： 1)重伤 2)中度伤 3)轻伤 4)死亡 B、依照上述次序、按伤势的轻重缓急，有条不紊地开展医疗救治与后送； C、根据现场伤情程度和趋势，决定是否增援；,检伤分类的等级,现场检伤分类为四个等级： 重 伤 （红色标识） 中度伤 （黄色标识） 轻 伤 （绿色标识） 死 亡 （黑色标识）,（1）绿标 为轻症患者，具有下列指标： 头晕、头痛、多汗、胸闷、心悸、恶心、呕吐、腹痛、腰痛、视力模糊、全身乏力、精神萎靡等症状；眼及上呼吸道刺激症状表现 （2）黄标 为重症患者，具有下列指标： 步态蹒跚，嗜睡或意识模糊，甚至昏睡和谵妄，癫痫样抽搐，精神症状明显；轻度紫绀、气急、哮喘、明显咳嗽咯痰；脉搏大于120次/分，微循环恢复试验大于1秒，大动脉搏动微弱；畏寒发热、皮肤黄染。,化学中毒事故分类指征：,（3）红标 为危重症患者，具有下列指标： 昏迷，癫痫持续状态；重度紫绀，三凹征明显，鼻翼扇动，呼吸大于30次/分，剧烈咳嗽并咯大量白色或粉红色泡沫痰，哮喘持续状态；寒战高热，脉搏小于50次/分或大于150次/分，微循环恢复试验大于2秒。 （4）黑标 为濒死或死亡患者，同时具备下列指标： 瞳孔散大；无自主呼吸；大动脉搏动消失。,检伤分类的目的及意义,合理使用医疗急救资源 A、在事故现场急救医疗资源往往是有限的，尤其在事发初期急救资源可能会十分匮乏； B、必须将有限的医疗资源用在刀刃上，保证优先抢救重伤员； C、轻伤员则在现场轮候，等待稍后处理 。,珠 江 医 院,（一）处理原则 清除未被吸收的毒物，促进已吸收进入血液毒物的排除、迅速有效消除威胁生命的中毒效应,尽早使用特效解毒剂及对症支持治疗。 1迅速有效消除威胁生命的中毒效应。凡心跳和呼吸停止的应迅速施行心肺复苏术（CPR）。对出现休克、严重心律失常、中毒性肺水肿、呼吸衰竭、中毒性脑病、脑水肿、脑疝的患者应即时对症救治。,4、处理原则和抢救流程,珠 江 医 院,2切断毒源：使中毒患者迅速脱离染毒环境。 3迅速阻断毒物的继续吸收，及早进行驱吐、洗胃、导泻、清洗皮肤和吸氧等。必要时应反复洗胃，以减少从胃内腺体内再释放毒物的吸收。 4尽快明确毒物接触史：接触史包括毒物名称，理化性质与状态、接触时间和吸收量及方式。若不能立即明确，须及时留取洗胃液或呕吐物、排泄物及可疑染毒物送检测毒物。,珠 江 医 院,5尽早足量使用特效解毒剂： 原则：早期、足量、尽快达到治疗有效量，注意防止副作用。选择正确的给药方法，使特殊解毒剂在最短的时间发挥最好的疗效。注意解毒剂的配伍，充分发挥解毒剂的联合作用如对针对有机磷农药中毒中阿托品与胆碱脂酶复活剂的合用。常见特效解毒药见表。,常见毒物中毒的拮抗剂,6.严密观察病情变化，善于对症处理,许多毒物至今尚无有效的解毒剂，急救措施主要依靠及早排毒及有效的对症，支持疗法。 惊厥与抽搐：首选安定。 休克：除补充血容量外，尤其注意中毒性心肌炎，可用生脉注射液。 心律失常：密切观察、处理好中毒性心肌炎，调整好内环境。 呼吸困难：管理好呼吸道，合理、有效给氧。,颅内压增高：及时发现与应用脱水剂。 尿少：注意肾功能、补充血容量，用好活血扩血管药和利尿，不用对肾脏损害的药物。 高热：查明病因，对症处理。 心搏呼吸骤停：心搏呼吸骤停是急性中毒最为严重的危象，及时有效地心肺复苏可达到较好的临床疗效。,中毒复苏原则,保证现场安全，迅速脱离毒源 开放气道，给予足够通气 应用非再呼吸面罩高浓度吸氧 确认毒源和中毒方式 尽早洗胃（6h）等清除毒物 建立静脉通道（NS），采集血标本 积极有效行BLS、ALS 、PLS,中毒性CPR特点,延长复苏时间 中青年患者居多 多无器质性基础疾病 假死概率多 终止抢救标准宜适当放宽 胸外心脏按压无效尽早开胸、心脏临时起搏 呼吸未恢复尽早应用呼吸机、膜式氧合器,中毒性CPR特点,人工呼吸要适当 吸入刺激性、腐蚀性毒物易致气胸、纵隔气肿 进气量500600ml为宜 早开放气道/气管切开 农药中毒、402中毒,6.用好作用广泛的中毒急救药 Use multifunction antidote effectively 纳洛酮 naloxone 二巯基丙磺酸钠 DMPS 安定 diazepam 醒脑静注射液 Xingnaojing Injection 糖皮质激素 glucocorticoids 长托宁 penehyclidine hydrochloride,7.防治MODS的要点 救治中重点:是及时、足量、联合使用特殊解毒剂，严密观察病情变化，及时有效的对症处理和早期器官功能支持，尤其注意早期有效通气、维持呼吸功能； 早期循环功能支持，保持有效血循环； 早期防治脑水肿，保护脑细胞； 早期防治急性肾功能衰竭和维持内环境的稳定。,5.注重急性中毒 救治程序图,急性中毒,初步 判断,询问病史 重点查体 毒物检验 中毒环境,判 病 断 情,意识 血压 脉搏 心跳 呼吸,无意识、血压心跳、呼吸,紧急进行CPR,1.开放气道，给氧 2.监测心电、血压、 血氧饱和度、呼吸 3.立即清除毒物 4.建立静脉通道、视情导尿,院前：开放气道、人工呼吸，胸外心脏按压，立即建立静脉通道，给肾上腺素,院内：开放气道，气管内插管，应用呼吸机，胸外心脏按压，立即建立两条静脉通道，给予复苏药物,有意识 血压 心跳 呼吸 存在,重点询问病史查体急查电解度、血糖、肾功、心电图 毒检测物 不能确诊有疑问即请相关科室会诊,1.清除尚未吸收的毒物 2.及时足量使用特效解毒剂 3.促进毒物排泄 4.有效地对症处理 5.保持呼吸道通畅，纠正呼吸困 难 6.注意心功能，维持血液循环 7.防治肾功能衰竭 8.防治脑水肿，保护脑细胞 9.注意内环境管理,救 治 主 要 措 施,急性中毒救治程序图,珠海健帆HA树脂血液灌流器,每一颗树脂放大后的表面结构图，为了增强血液相容性， 在树脂颗粒表面增加了一层包膜。,珠海健帆系列支持设备,JF-800A血液灌流机,JF-600A血泵,常见急性中毒救治首治程序图,急性中毒,初步 诊断,询问病史 重点查体 毒物检测 调查环境,报告相关机关与领导,3人以 上中毒,成批急性中毒,抢救指挥组,治疗组,抢救组,后勤组,化学、物理性 细菌性,成 批 中 毒,成批急性中毒病人分类流程,轻度中毒,中度中毒,重度中毒,急诊输液观察,急诊留观或 专科病房,急诊重症监护室 或专科ICU,（组织、指挥救治工作） （对中毒病人进行诊查） （护理治疗病人） （中毒病人的抢救工作） （保障抢救工作物质与对外联 系）,病人分流,急性中毒事件救治的组织指挥程序图,珠 江 医 院,6.注意事项,1)应高度重视生命体征的变化，若心搏呼吸骤停，应及时而正确地实施心肺复苏，维持有效呼吸、循环。 2)应该及时准确判断威胁患者生命体征的主要矛盾以及解决问题最快捷最有效的方法，即时处理首要和次要的问题。 3)应根据具体病情及时联系相关专科会诊，协同抢救，使病人能在最短的时间得到最佳的救治方案。,珠 江 医 院,4)在抢救急性中毒患者时，发生3人以上成批中毒应及时向上级医师及有关部门领导报告，涉及法律问题应向有关公安部门汇报。 5)在抢救成批急性中毒患者时，应及时启动应急救援预案响应，要立即成立相应的救护组，如抢救指挥组、危重病抢救组、诊查组、护理治疗组、后勤联络组等，使抢救工作紧张有序。在救治成批中毒时尤其要分清是化学性中毒还是细菌性中毒，识别最危重的病人以及明确当前急需处理的问题。,7.运送和交接要点,1)将病人安全平卧在救护车担架上。 2)保持呼吸道通畅，有效给氧，必要时建立人工气道。血氧饱和度保持在90%以上。 3)保持静脉通路通畅，维持收缩压在100 mmHg。,4)观察病情变化，尤其是神志、呼吸、心电、血压等生命体征的变化，发现险情及时处理。 5)途中要注意防窒息、防休克、防颠簸。 6)联系接收医院，交代患者评估情况、初步诊断、目前所做处理、需要的进一步处理及其所需条件，如洗胃、复苏和相关科室急会诊等。,及时转运危重伤员： 防出血； 防颠坡； 防骨折； 防休克； 防窒息。,251例群体急性甲胺磷中毒临床资料,1.1 一般资料 急性甲胺磷中毒251例，其中男170例，女81例，年龄1525 岁，平均19.8岁，男女之比为2.1:1，轻度中毒162例，中度82例，重度7例。 1.2 发病时间 早餐后发病最短时间为10min，1h内发病166例，2h内发病79例，2h后发病6例，最长发病时间为餐后13h。,1.3 临床表现 绝大多数患者均有头昏、恶心、呕吐、腹痛、流涎等症状，部分有肌肉震颤、瞳孔缩小等，少部分有神志改变等。 1.4 实验室检查 抽血查胆碱酯酶238例，异常198例，最低者201U，正常值为532012920u。,1.5 诊断依据 食用早餐米粉后出现症状，呈集体发病，均为食用同一食物用酸笋做配菜的米粉；有较为典型的毒蕈碱样、烟碱样、中枢神经系统症状；呕吐物、食物中检验含有甲胺磷；抽血检验，大多数患者胆碱酯酶降低。 1.6 抢救和治疗措施 1.6.1现场施救 获救援指令后，立即派出两部救护车单元赶到现场，了解情况，诊治重症患者，将现场情况和不断扩大的疫情动态报告医院，院前共动用了全市8辆救护车，还动用了大巴、警车等。,1.6.2启动医院和相关部门应急预案 启动应急预案，按照预案各组人员进入角色，多个部门、多家医院协作，共同应对。 1.6.3加强预检、分流患者 及时检伤（病）分类，分流患者到各病区，分流轻中症患者到其他医院。 1.6.4 清除毒物，切断中毒来源 对所有患者，在现场或入院后即用生理盐水洗胃，轻症患者予物理催吐洗胃，重症患者，予洗胃机电动洗胃。用量一般在500010000ml左右，洗胃后用20%甘露醇125ml导泻。,1.6.5 尽快使用解毒剂 阿托品：洗胃的同时即予以足量阿托品，首剂量视病情轻重，大多数静注2mg阿托品，重症患者5mg静注，以后重复给药，49h达阿托品化，根据瞳孔、脉搏、出汗、面色调整用量，维持用药25天，本组阿托品用量最少1mg，最多1760mg。解磷定：患者大多数入院时予解磷定1.0静注，根据临床表现及胆碱酯酶情况，视病情轻重，重复给药。解磷注射液：部分患者在急诊科肌注2ml或4ml解磷注射液。,1.6.6 重症者收ICU特医特护 对其中3名重度中毒患者，病情重，并发症多，变化快，收住ICU特医特护，重点治疗。 1.6.7 其它治疗根据病情，分别予吸氧、镇静、利尿、输液解毒，保护心肝脑肾功能，维持水电解质酸碱平衡。,2.结果,经抢救治疗，251例中毒患者全部治愈，其中2天内治愈99例，35天治愈139例，615天治愈13例，平均住院3.9天。随访1年未有后遗症。,3.讨论,随着社会生产力的发展，人民的生存环境、生活水平得到了改善和提高，但我国毕竟还是一个发展中的国家，环境、食品卫生条件尚不够规范完善，社会还存在不安定因素等，突发公共卫生事件较为突出，大批集体中毒常有发生，而这些突发事件发生突然，伤害人数多，造成的伤害严重，处理复杂而棘手。,.1抢救群体中毒特点 集体中毒以发病急、患者多为特点，同时处理大批中毒患者有其特点： 院前急救在国内发展快，在城市，群体伤害发生后，绝大多数有院前急救参与； 抢救人员不足会使部分患者得不到及时救治； 大批人员中毒，因社会因素复杂，会为及时准确的诊断造成困难；,参加抢救的人员中，只有少数人员是处理某一问题的专家，因而易出现病情观察不切实、不全面，治疗难以个体化，甚至导致病情加重或死亡的可能； 短时间内需用大量药品，可能会超过医院原有的药品贮存量； 需要有足够的抢救场地（病房）及大量医疗设备和日常生活用品；,若缺乏强有力的组织领导，常致抢救环节不畅，延误救治； 成批轻重不一的伤病人在短时间内聚集急诊科，与日常急诊病人同时就诊，秩序比较混乱，医疗场地拥挤，诊疗容易出错； 通常需要多部门介入处理，全院多个科室协同救治；,常有各级政府领导、上级主管部门及相关部门人员、新闻媒体记者、患者家属等来到救治现场，统计报告、接待解释任务繁重。,.2救治群体中毒措施 发生大批集体中毒时，值班医护人员要保持高度责任心，迅速反应，诊治正确，措施得力，以保证抢救成功。,第一、院前施救、及时报告 接到求援指令了解情况后，急诊科要迅即出诊，尽可能派出多个救护车单元，同时报告医院医务科、主管院领导。到现场后即了解情况，诊治重症患者，根据临床和经验得出初步诊断，将现场情况和不断扩大的疫情动态报告医院，以利医院和急诊科做好充分的接诊准备。预检、催吐，予重症病人建立静脉通道，不断接回病人。,第二、启动医院和相关部门应急预案 报告上级主管和相关部门，医院总动员，组织抢救队伍，指挥领导小组、院前急救组、预检组、分诊登记组、专家组、治疗组、药房组、检验组和后勤服务组等即进入角色，各司其职，各负其责，分工明确，及时调出病区、病房，形成中毒病人相对集中区，方便管理和观察，保证抢救大量用药、输液器材供给及实验室检查，同时要在实践中不断补充和完善应急案。,第三、重视预检分类、分流患者 中毒患者到达急诊科后，当班医生要分清轻重缓急，保证急症急救，重症先救，抓住重点，做好预检、分流工作。急诊科必须留有适量空床，接诊后来患者，轻度患者分流至内、儿、外、五官科病房，中度以上患者收住专门开辟的中毒专区，对危重症患者收住重症病房。必要时分流到其他医院，本组病人，因不断增加的中毒病人量超出了本院的医疗资源承受和容纳能力，最后从我院和矿建医院分流了78名轻中病人到其它医院住院，从而缓解了本院的压力，合理利用了资源，未延误患者的治疗，结果251人无一例死亡，提示了检伤分类、分流决策的重要，形成了大型突发公共卫生事件多家医院协作，共同应对的局面。,第四、明确诊断，制定抢救方案 专家领导小组大会诊，明确诊断，制定抢救措施和治疗方案，严把质量关。指导各病区医护人员对患者特别是重症患者的救治，及时对治疗作出调整布置，为中毒者提供可靠医疗技术保证。同时报请卫生防疫部门人员采样，做样本成分鉴定、微生物学检验，必要时要取得公安