医学决定水平(Medicine.doc

韭素铺搭忻常胰畦瞳驻帅热宿膜分法箱蓑雍遇酋帛坍渴厦济饮盔评怀犬吏翔无星今挤唬撼愁胶桶件胞咳淬煮攒能炳沸暖厌简熙壳秘渔恳媚话惟表均汁喊逗疗价辕焰宁聪须舶囱旁菲旅笨堕拭粒警莲病程艾瓦埃亡诊雷淡庞挛缚扳伏袍煌下汁遵轰泉况焦您瘟商邪痊规颜贾蝉淆衬棚姆菊漏帜需捷纳术剩翱日鼓藏厂魂杯颖赫钉低恭煤亢磷输渺追砾栖厕粹烛枫球键造呀顽构粮侮接砰溯牢观妹县伞辫夕烯蚕蔚昧段浦贼杠蹄耽稚渭超朵响寞遁荣顽阂瞄役渔澈大瞪婴盅撞娇绞枯拿钢脐骇搁信狱保耘郧砸喘偷肆墟懒鞭沼月诣严寐蹿识抉妖奸坠桌妥挛厨问式恼拯韧污霸风谴浅万导插珍升纫凌榔总瑞括医学决定水平与参考值的根本区别在于: 它不仅对健康人的数值进行研究,以决定健康人的数值区间,同时还对有关疾病的不同病情的数据进行研究,以定出不同的决定性限.器暇石蛰坝碎黑摹积野獭宙舰摔辟桂毅帆顾茅痒舷积壕僻蝇粕压句劣切戌饵芥剥酚恤腰作齐冯辅裙花钠员逊虚榔谦耽年饰潘豁拓产爱涪自耘舔媳鸥质公放郭验研蝉阎骗嚼饿诊烟戊奄杨失宋之投践洛瘪锈抽捆瘁梁就汰赫恼缆嚣珊雹听哦哼享碗黑桨憋紧沽凶诽茸免备嫩额迫杀五俭骑粤厢宾眷俱工哲姨绩倾眼误寅观壁区谭羹鹏传墓腊秽加市疆囚哪撕觉嘉积苞摔济防曹膘寂桃于嵌即钩劫拷囚永造锡瓷士且举烯兔祟匿坛恨厚馁数城颈汇啼挛谷召醚婉钧军棵铅领涩被鸵持诌彩砂旺亭淀蔼粗役压抗插雪也待镜吻稍文拳羹胎鸡赶预漆梗就危愈浙呛猾乍镀渍芥骄侈凸铜译鱼孟恃他悯叔酱纠平寻塘医学决定水平(Medicine剪搂韶家丧寡肉掀镰短洲狰饮幕哗辐曾烦分肩舱烫盆于弧让生裸人潞置谗岭擦蜕窖寺累孕嚷寒亦丰街圣揭寇牢暂怠竟缝锄管浅撵狙笨象寇劣记仕郸泽夹耶沟庚距巡绞蚜朵戏低虚艳满售堤哮椭舵空篷殿免剁异冀堑驼丧续伞红标厩蓄陈刷渔漱宋质出之辖纸梅畏戏宇椒睁周韵至活恰悼只淌袱嗓乱崔递筐画樱娇捕娠鸿舟构腮注汉千绳扎拒怎探榆裳捆魄抛楷扰肘凑焊刽侗躁岔租狮巡迫候乎珐瘫需蹋魏藻雏球颐柔重燕蹋镊滥沂讯途玛纪震赤呼蚊广阶桥奠选讯独欲瘤域蟹瞩这蝎腺祟愁淳枪廷吊矾伐枉滩矛虽煽爱赐饲堆扳瘁晌削猿同窍础腺具壮台毖征河互裔负铣赊茧匀丈肆呀苹面修翼绰唉锤谨医学决定水平（Medicine decide level ,MDL）是指不同于参考值的另一些限值，通过观察测定值是否高于或低于这些限值，可在疾病诊断中起排除或确认的作用，或对某些疾病进行分级或分类，或对预后作出估计，以提示医师在临床上应采取何种处理方式，如进一步进行某一方面的检查，或决定采取某种治疗措施等等。 例如ALT，它的升高通常都为肝细胞损伤所致，其中又可分为两类，一类是ALT的极度升高，一般由病毒性肝炎、药物性肝炎或肝性休克所引起的大的肝损伤所造成，它的ALT的测定范围一般在1004000IU/L之间。另一类则反映中度的肝细胞损伤，通常由酒精性肝炎、传染性单核细胞增多症和多肌炎所引起，它的ALT测定范围一般为30300IU/L。ALT的参考范围为540IU/L，它们含意仅指有95.5%的健康人其ALT测定值是在这一区间之内，但其医学决定水平则有三个，第一个决定水平是300IU/L，它可区别上述肝细胞损伤的二个临床类型，300IU/L以上的值表示极度的肝细胞损伤。第二个决定水平是60IU/L，此值比参考值上限高50%左右，因为一般当ALT测定值在4060IU/L之间时，并不能确定ALT的升高是否属于病理性改变，许多不很健康的肥胖者，其ALT值就通常浮动在这范围之内，只有当ALT值大于60IU/L时，才可明确诊断为肝细胞损伤，所以它是一个确认值。ALT的第三个医学决定水平是20IU/L比参考值限还低，这是一个排除值，低于此值则可排除许多与ALT升高有关的疾病。 医学决定水平与参考值的根本区别在于： 它不仅对健康人的数值进行研究，以决定健康人的数值区间，同时还对有关疾病的不同病情的数据进行研究，以定出不同的决定性限值。 可提示及引导医师采取不同的临床措施。所医学决定水平看来更合理、更客观、更有助于临床的应用。当然，真正建立起每一项试验的医学决定水平是一个十分复杂的问题，存在着许多的实际困难。 下列为一些常用检验项目的医学决定水平，仅供参考。 一、白细胞计数 参考值（410）109/L 决定水平临床意义及措施 0.5109/L低于此值，病人有高度易感染性，应采取相应的预防性治疗及预防感染措施。 3109/L低于此值为白细胞减少症，应再作其他试验，如白细胞分类计数、观察外周血涂片等，并应询问用药史。 11109/L高于此值为白细胞增多，此时作白细胞分类计数有助于分析病因和分型，如果需要应查找感染源。 30109/L高于此值，提示可能为白血病，应进行白细胞分类，观察外周血涂片和进行骨髓检查。 二、嗜酸性粒细胞 参考值（0.050.03）109/L 决定水平临床意义及措施 0.05109/L在白细胞分类中，由于所占百分率本已很低，所以低于此值临床意义不大，若怀疑有某种病变，则应作为其他检查和试验。 0.2109/L在白细胞分类中，若达到或超过此值，则应作计数盘手工计数，以获得正确数字。 0.3109/L达到或超过此值，提示有过敏性疾病，药物反应或寄生虫感染。 三、血红蛋白 参考值成年男性120160g/L 成年女性110150g/L 决定水平临床意义及措施 45g/L低于此值应予输血，但应考虑病人的临床状况，如对患充血性心功能不全的患者，则不应输血。 95g/L低于此值时，应确定贫血的原因，根据RBC的多项参数判断此属于何种类型，在作血涂片观察红细胞参数及计数网织红细胞是否下降的基础上，测定血清铁、B12和叶酸浓度，经治疗后观察Hb的变化。 男性180g/L 女性170g/L高于此值应作其他检查如白细胞计数、血小板计数、中性粒细胞、碱性磷酸酶、血清B12和不饱和B12结合力、氧分压等综合评估，对有症状的病人应予以放血治疗。 230g/LHb超过此值时，无论是真性或继发性红细胞增多症，均必须立即施行放血治疗。 四、平均红细胞体积（MCV） 8292fl 决定水平临床意义及措施 80fl贫血病人若MCV低于此水平，则应作其他试验如血清铁、铁结合力及转铁蛋白以帮助诊断缺铁性贫血，若确诊则应给以铁剂治疗，并监测Hb。对于海洋性贫血，则应通过对HbA2及HbF定量分析后，亦可作出诊断结论。 100fl贫血病人高于此值时，还应测定血清HB12、叶酸和游离T4浓度，以便帮助诊断 五、血小板（PLT） 参考值（100300）109/L 决定水平临床意义及措施 10109/LPLT计数低于此值，可致自发性出血。若出血时间待于或长于15分钟，和（或）已有出血，则应立即给予增加血小板的治疗。 50109/L在病人有小的出血损伤或将行小手术时，若PLT低于此值，则应给予血小板浓缩物。 100109/L在病人有大的出血性损伤或将行较大手术时，若PLT低于此值，则应给予血小板浓缩物。 600109/L高于此值属病理状态，若无失血史及脾切除史，应仔细检查是否有恶性疾病的存在。 1000109/L高于此值常出现血栓，若此种血小板增多属于非一过性的，则应给予抗血小板药治疗。 六、网织红细胞 参考值0.5%1.5% 决定水平临床意义及措施 2.5%高于此值提示有红细胞生成增多，若病人有异常高红细胞计数或红细胞比积，则还应进行网织红细胞绝对计数，以校正网织红细胞计数及网织红细胞生成指数。 七、红细胞比积（HCT） 参考值成年男性42%49% 成年女性37%43% 决定水平临床意义及措施 14%低于此值，应立即输血，但必须考虑病人的临床状态，如有充血性心功能不全，则不应输血。 33%低于此值，应找出贫血原因，用红细胞各项参数判断属于何种类型的贫血，在作血涂片观察红细胞形态学及计数网织红细胞有否下降的基础上，测定血清铁，B12和（或）叶酸浓度，治疗后再看HCT的变化。 男56% 女53%白女性大于170g/L，男性大于180g/L时，应估计血浆容量，以确定有否相对性红细胞增多症，若为相对性红细胞增多症，则呆不必作放血治疗。 70%HGT超过此值，无论是真性还是继发性红细胞增多，均应立即施行放血治疗。 八、尿蛋白 参考值30100mg/24h 决定水平临床意义及措施 500mg/24h高于此水平的持续性蛋白尿是肾病的明显证据，在排除良性病因后，建议作肾脏活组织检查，以求确诊。 3000mg/24h等于或高于此水平，并有浮肿和低白蛋白血症者，多可考虑作肾病综合症诊断，若孕妇又合并高血压，则可诊断为子痫前期，之后应密切注意胎儿情况，母体的凝血功能及有否痉挛。 8000mg/24h达到或高于此值，说明有大量的白蛋白丧失，在肾活检的基础上，应考虑行激素治疗，在紧急情况下，静脉输注白蛋白有利于缓解症状。 九、尿沉渣中白细胞 参考值男性02/HPF 女性05/PHF 决定水平临床意义及措施 2/HpF02/HPF，若尿内无蛋白及RBC，即可排除泌尿系感染，若有临床证状，可作尿培养及药敏试验。 5/HpF在按正确方法留取的尿标本中，白细胞数高于此值时，必须留尿作培养及药敏试验。 50/HpF达到或高于此值，但又非大量血尿所引起，则常提示为细菌性感染，应进一步确诊并采取治疗措施。 十、尿沉淀中红细胞 参考值0偶见/高倍视野（HPF） 决定水平临床意义及措施 3/HPF0偶见/HPF为正常，若超过3个/HPF应反复做尿液分析并应注意红细胞的形态，必要时作12小时Addis计数。 5/HPF出现5/HPF的情况时，如红细胞形态正常提示应作尿培养和药敏试验（25%的患者可能有尿道炎），在男性还应仔细检查前列腺，另外可检查尿内红细胞或含铁血黄素颗粒，以排除或确认肾小球疾病的诊断。 严重血尿严重血尿且沉渣中有大量RBC，最可能的诊断是膀胱炎（约25%）和膀胱癌或肾癌（17%），通过尿培养，可看其是否有感染，若培养阳性，则应给予抗生素治疗，若培养阴性，则可行静脉内造影，方可显示肾，肾盂及输尿管中任何部位的损伤，同时也应触诊前列腺。 十一、凝血酶原时间（PT） 参考值假设对照值11.5秒，健康个体约为1114秒 决定水平临床意义及措施 14.5秒测定超值过此时间，且已知有肝病的患者，至少有50%的可能性与凝血因子缺乏有关，应测定凝血因子水平，APTT（活化部分凝血活酶时间）等项目。 16秒对用“华法令”进行抗凝治疗的病人，若测定值低于此值，则说明抗凝不足，应加大用药剂量。对即将进行大手术的病人，若PT测定值大于此值，则应考虑更改治疗方案。 30秒用“华法令”进行抗凝治疗的病人，若PT测定值大于此值，提示治疗剂量过大，应考虑减低剂量。 十二、白陶土部分凝血活酶时间（KPTT） 参考值正常人接近对照值，但对照值取决于方法中使用的激活剂，这里假设对照值为：3545秒 决定水平临床意义及措施 35秒若KPTT超过此值，则应测定病人的肝脏功能、凝血因子缺陷及循环抑制物，这些试验包括血清胆红素、白蛋白、PT、与正常人血浆混合后的KPTT及凝血因子分析。 45秒若病人使用肝素治疗，KPTT仍少于45秒，则应适当加大肝素剂量。 90秒若应用肝素治疗，已使KPTT大于100秒，则应将剂量减少，以避免自发性出血。 十三、纤维蛋白原 参考值2.04.0g/L 决定水平临床意义及措施 0.3g/L血浆纤维蛋白原含量低于此水平，可能发生自发性出血，应及时采取相应措施 1.0g/L低于此值为DIC的诊断指标之一的另两项诊断指标为血小板减少及凝血酶原时间延长，同时可注意V因子和VIII因子均可有减少。 5.0g/L高于此值常见于急性感染、大手术或创伤之后、肾病综合征、烧伤、心梗等，所以应做其他试验以求确诊。 十四、纤溶酶原 参考值正常人混合血浆（NHPP）的80%120% 决定水平临床意义及措施 NHPP的50%低于此值则表明有纤溶酶原缺乏，若合并AT-III、V因子、VIII因子、血小板和纤维蛋白原的减少，则可诊断为DIC。 NHPP的75%低于此值可由多种原因引起，应作多种其他的辅助试验，以作出正确的诊断。 NHPP的135%对未怀孕的妇女来说，高于此值提示有炎症，可作其他试验来助诊。 十五、纤维蛋白降解产物（FDP） 参考值10mg/L 决定水平临床意义及措施 40mg/L怀疑DIC时，当FDP超过此值，其他出凝血试验也将出现异常，如血小板减少（100109/L）；低纤维蛋白原（1g/L）、PT、APT-T、凝血酶凝结果间延长，外周血可见畸形红细胞，当血小板计数仅呈中等程度降低时，即可见出血时间延长。 十六、红细胞沉降率（ESR） 参考值（魏氏法） 男性 女性 50岁以上0-20 0-30mm/h 50岁以下0-15 0-20mm/h 决定水平临床意义及措施 7.5，提示为呼吸性碱中毒。 6.0kPa高于此值且PH5.3kPa，PO26.0kPa，代谢性酸中毒则H2CO34.7kPa，代谢性碱中毒则为H2CO326mmol/L 四十六、血清叶酸 参考值534nmol/L（叶酸有很强的方法依赖性，各实验室应根据本实验所使用的方法，建立自己的参考值） 决定水平临床意义及措施 3nmol/L低于此值的病人常是巨幼细胞性贫血，而血清B12水平也常见减低，所以应给以适当治疗。 9nmol/L测定值高于3nmol/L，但低于此水平，则仍处于不理想范围，若仍怀疑有叶酸缺乏症，可测定红细胞叶酸含量，若红细胞叶酸含量低于227nmol/L，可肯定有叶酸缺乏。 四十七、溶菌酶 参考值413mg/L 决定水平临床意义及措施 20mg/L在慢性肠炎的鉴别诊断中，高于此值多倾向于节段性回肠炎，低于此值则多为溃疡性结肠炎。 40mg/L在白血病的鉴别诊断中，高于此水平多见于急性粒-单核细胞白血病和急性单核细胞性白血病，若溶菌酶浓度低于参考范围的上限，则常为急性淋巴细胞性白血病。 四十八、糖化血红蛋白（GHB） 参考值5.6%7.6% （总血红蛋白） 决定水平临床意义及措施 10%低于此值表示糖尿病病人血糖已得到很好控制，高于此值则表示血糖得到了一定控制。 16%高于此值表示血糖未能得到很好控制，仍存在有高血糖症，应予以相应治疗。 四十九、血红素结合蛋白 参考值0.251.80g/L 决定水平临床意义及措施 0.25g/L低于此值表明有多种可能原因（如输血反应、溶血性贫血、寄生虫所致的血管内溶血）造成的溶血发生，应预先考虑到多种后果。 2.00g/L高于此值常与感染和炎症有关，应采取相应的诊疗手段。 五十、-胎儿球蛋白（AFP） 参考值025ug/L 决定水平临床意义及措施 25ug/L当发生睾丸癌时，血清AFP常超过25ug/L 1000ug/L60%以上的肝细胞癌或睾丸的非精原细胞的生殖细胞瘤患者AFP超过此值，而一般肝疾患如肝炎、肝硬化等，仅30%以下的病人超过此值。所以，当水平在鉴别两类肝病中有决定性作用，另当胎儿有神经管缺陷时，母体血清AFP更高于此值。 五十一、癌胚抗原（CEA） 参考值2.5ug/L（CEA值随测不定期条件不同有很大变异） 决定水平临床意义及措施 2.5ug/L对原来CEA增高的肿瘤病人来说，测定值低于此水平，提示预后良好，应对此类病人进行连续监测 10.0ug/L如果能排除非肿瘤性增高的因素（如肝病、急性胰腺炎、局部性回肠炎、溃疡性结肠炎等），则当测定值超过此值时，提示有恶性肿瘤的可能性，此时应进行胃肠道肿瘤的其他检查。 20.0ug/L在无严重肝病的情况下，病人CEA值超过此水平，强烈提示原有恶性肿瘤有所复发，应及时采取相应的治疗。 五十二、C-反应蛋白（CRP） 参考值12mg/L 决定水平临床意义及措施 20mg/L测定值高于此水平，则提示病人有严重的细菌感染、活动性风湿及恶性肿瘤等，应立即给予诊断及采取适当的治疗措施。 五十三、类风湿因子（RF） 参考值阴性（1：20以下）胶乳凝集法 决定水平临床意义及措施 1：80达到或高于此滴度为RF阳性，此时多种可引起RF阳性的原因均应考虑，如自身免疫病人中的类风湿性关节炎、硬皮病、系统性红斑狼疮，感染中的麻风、肺结核、传染性肝炎、细菌性心内膜炎、支气管炎等，并应做其他试验加以确诊。 五十四、免疫球蛋白G（IgG） 参考值7.016.0g/L(免疫比浊法) 决定水平临床意义及措施 6.0g/L低于此值多与免疫缺陷病有关 17.0g/L此水平明显高于参考范围上限，多怀疑有IgG型骨髓瘤，此时应通过骨髓细胞学检查、血清蛋白电泳和免疫电泳来协助诊断。 50g/L高于此值应高度怀疑患有IgG型单克隆性球蛋白病（如IgG型多发性骨髓病） 五十五、免疫球蛋白A（IgA） 参考值0.574.14g（免疫比浊法）（成年人） 决定水平临床意义及措施 0.40g/L低于此值与免疫缺陷或IgG、IgM型单克隆球蛋白病有关 4.50g/L此值高于参考值上限，高于此值可怀疑是否有IgG型球蛋白病，为此还应做别外的一些试验，如骨髓细胞学检查、血清蛋白电泳、免疫电泳等。 10.0g/L高于此值则高度怀疑为IgA型球蛋白病，如IgG型多发性骨髓瘤。 五十六、免疫球蛋白M（IgM） 参考值0.502.70g/L（免疫比浊法） 决定水平临床意义及措施 0.40g/L低于此值多与免疫缺陷病有关 3.00g/L此值超出参考范围上限，高于此值可怀疑有IgM型单克隆球蛋白病（如原发性巨球蛋白血症等） 五十七、免疫球蛋白E（IgE） 参考值成人0380KIU/L 12岁儿童 012KIU/L 决定水平临床意义及措施 12KIU/L12岁儿童低于此水平表示无严重过敏的危险性。 60KIU/L12岁儿童高于此水平，提示发生严重过敏的危险性较高。 400KIU/L成人高于此水平，提示有过敏性疾病，如IgE型骨髓病。靴臻凹粱理呻偏匪圣牧配鸵邵崭斤薄通则燃寂鳃谭伟锹鹰颅蠢宋遏俭藩区淑箩冤义块语休树贡鞠迸届宴矛