外科护理学知识ppt课件

,外科护理学知识,水的生理功能,维持容量 参与化学反应 运输物质 调节体温 滑润组织,前言,无机盐的平衡,钠的生理作用 维持渗透压，细胞外液容量 维持神经、肌肉兴奋性 参与水代谢和酸碱平衡调节,钾的生理作用 维持细胞新陈代谢； 维持细胞内液的渗透压（决定性作用）； 维持心肌舒张；保持心肌正常兴奋性等 维持神经、肌肉兴奋性； 与酸碱平衡相互关联和影响。 高K+ 酸中毒；低K+ 碱中毒,组织细胞,食物,消化系统,营养,内环境,循环系统,氧气,二氧化碳,呼吸系统,血浆、组织液、淋巴,泌尿系统,细胞只有通过内环境才能与外界进行物质交换,稳态原理,皮肤,尿,粪,汗,稳态原理,细胞新陈代谢 与外界物质交换,影响,物理性质变化,如温度、渗透压等,化学性质变化,如：PH值等,血浆是怎样维持PH相对稳定的？,正常人血液中的PH通常为7.357.42，变化范围小。,稳态原理,细胞,核,食物中的碱性物质 如碳酸钠等,消化系统,碳酸钠,组织液,碳酸、 乳酸等,血浆中缓冲物质,H,2,C0,3,NaHCO,3,H,2,C0,3,乳酸,乳酸纳和,H,2,C0,3,C0,2,H,2,O,碳酸钠,碳酸,碳酸氢盐,泌尿排出,NaH,2,PO,4,Na,2,HPO,4,体液失衡病人评估,【护理评估】,生物层面评估 心理层面评估 社会层面评估,【护理诊断/问题】 体液不足或过多。 排尿异常尿量及尿比重改变。 潜在的危险气体换气不足或过度换气。 疲乏、活动无耐力低钾、低钠等所致。 知识缺乏。,【护理目标】 1.病人体液量恢复平衡。 2.病人主诉活动时无乏力症状。 3.病人营养状况得以改善。 4.病人恢复正常的气体交换型态。 病人对体液失衡危险的认知程度增加。 6.病人能了解预防体液失衡的相关知识。,【护理措施】 体液失衡一般知识,体液的解剖,1.主要成分： 水、电解质 2.含 量：男性女性 儿童成年老年 瘦人肥胖人 体液总量：男，60%； 女，50-55%； 新生儿，80%,60%,50%,80%,男性,女性,新生儿,第一节 概述（体液失衡一般知识）,体液分布：细胞内外 1.细胞内液（男：40%，女：35%） 2.细胞外液（20%） 血浆5%， 组织间液15% （功能性细胞外液13-14%， 无功能性细胞外液1-2%）,体液解剖,体液失衡一般知识,电解质 细胞外液：主要阳离子：Na+ 主要阴离子：CI-,HCO3-,蛋白质 细胞内液：主要阳离子： K+, Mg+ 主要阴离子：HPO4-，蛋白质 渗透压：细胞内、外液相等 290-310mmol/L,体液解剖,体液失衡一般知识,体液失衡一般知识,水的来源：,（一）水的平衡,1）饮水 1300 mL/D 2）食物中含的水 900 mL/D 3）代谢产生的水 300 mL/D,主要来源,人体各组织或器官的含水量,（一）水的平衡,水的排出：,1）肾 1500mL/D 尿液 2）皮肤 500mL/D 皮肤蒸发 3）肺 400mL/D 呼出的水汽 4）大肠 100mL/D 未被吸收的水、消化液 5）分泌液 很少 泪液、唾液等,机体能通过调节排尿量，使水的排出量与摄入量相适应，以保持机体的水平衡。,最主要途径,（二）无机盐的平衡,钠（Na）,来源： 数量： 吸收： 代谢： 排出： 特点：,食盐（主要） 6-10 g/D 小肠（几乎全部） 主要存在细胞外液 肾脏（主要）、汗液、粪便,多吃多排、少吃少排、不吃不排（尿钠）,（二）无机盐的平衡,钾（K）,来源： 数量： 吸收： 代谢： 排出： 特点：,食物（蔬菜等） 2-4 g/D 消化道 主要存在于细胞 肾脏（主要）、粪便,多吃多排、少吃少排、不吃也排（尿钾）,（三）渗透压平衡,生理意义 维持体液容量 影响水的交换 晶体渗透压正常值280-310mmol/L(2血Na+) 血浆胶体渗透压正常值3.3-6.7kPa(2-27mmHg或34-37cmH2O) 胶体渗透压kpa=(白蛋白g/L 0. 5 5球蛋白g/L 0.143） 0.1333,、可增高神经、肌肉应激性； 、缺乏时，神经、肌肉应激性下降。 Ca+、Mg+、H+可降低神经、肌肉应激性； Ca+、Mg+、H+缺乏时，神经、肌肉应激性增高。 电中性定律 体液中阳、阴总量相等;膜两侧渗透压相等。 ECF中Na+与l-、HCO-总和间恒定关系。,注意：,体液平衡的调节,主要脏器：肾 主要机制： 神经-内分泌系统 1.垂体后叶-抗利 尿激素恢复和维持体液 的正常渗透压。 2.肾素-醛固酮 恢复和维持血容量。,调节过程 机体缺水-渗透压增加 ： 口渴-饮水 抗利尿激素增加 -少尿 缺水-血容量减少： 肾灌注压降低- 肾小球滤过滤降低-肾素-醛固酮:保 交感神经兴奋,钠水排氢钾,酸碱平衡的维持,正常范围：pH=7.40 0.05 酸碱平衡的调节系统：肺，肾 肺：呼吸调节 HCO3-/H2CO3=24/1.2=20/1 CO2+H2O=H2CO3=H+HCO3- 即调节血液中的呼吸成分- PaCO2 -H2CO3,肾：调节固定酸和过多的碱 调节机理 1.H+-Na+交换 2.HCO3-重吸收 3.分泌NH3 与H+结合成NH4+排出 4.尿的酸化而排出H+,体液平衡在外科的重要性,外科临床工作中经常遇到 影响外科病的治疗效果,四个平衡 四个稳定 三个间隙 两种力 一个环境,第二节 体液代谢的失调,体液代谢的失调的种类 1.容量失调：体液量等渗减少或增加（缺 水或水过多） 2.浓度失调：细胞外液水分增加或减少， 渗透压改变（低钠血症或高钠血症） 3.成分失调：细胞外液除钠以外的离子改变,不影响渗透压（低钾.高钾，酸.碱中毒),缺水时的体液分布,高渗性缺水,等渗性缺水,低渗性缺水,正常体液容量,ECF,（一） 等渗性缺水,等渗性缺水：又称急性 或混合性缺水 病因： 1.消化液急性丧失（呕吐、肠瘘等） 2.体液丧失在感染区或软组织内（腹腔感 染或大面积烧伤等） 体液改变特点：水和钠成比例丧失,血清钠正常,渗透压正常。早期主要为细胞外液减少,血容量降低,晚期细胞内液也减少。 调节过程：肾素-醛固酮-钠水重吸收,等渗性缺水的临床表现： 一般表现：尿少，厌食，恶心，乏力，皮肤干燥松弛，舌干燥，眼球下限等， 但口不渴。 缺水5%体重（丧失ECF2%），为血容量不足的表现，即脉搏细速，肢端发凉，血压不稳或下降。 缺水6-7%体重（丧失ECF30-3%） ，休克加重，常合并有代谢性酸中毒，如丢胃液氯，可有代碱。,等渗性缺水的评估： 1.病史： 2.临床表现： 3.实验室检查：尿比重升高，血液浓缩,等渗性缺水的治疗 1.去除病因 2.补充血容量： 补什么？等渗液（即平衡盐溶液： 1.86%乳酸钠：氯化钠溶液1：2; 1.25%碳酸钠：氯化钠溶液1：2）。 补多少？补丧失量3000ml左右/60kg，快速。另外加补当日需要量2000ml和氯化钠4.5g,（二）低渗性缺水,低渗性缺水 又称慢性或 继发性缺水 主要病因： 1.胃肠道消化液持续丧失。如呕吐、肠瘘 2.大创面慢性渗液 3.肾排水钠过多（如应用排钠利尿剂） 4.等渗性缺水治疗时补充水分过多,体液变化的特点： 1.水和钠同时缺失 2.缺水少于缺钠 3.血清钠低于正常范围 4.细胞外液呈低渗状态,低渗性缺钠是机体的调节过程： .抗利尿激素分泌减少-尿量增加 .组织间液入血-血容量增加 .血容量减少-肾素-醛固酮-吸收钠,氯,水 -尿量少，尿氯化钠降低。 .血容量减少-垂体抗利尿素增加-尿少。 .血容量明显下降-休克,临床表现： 随缺钠多少而异 轻度缺钠 Na+135mmol/L,缺NaCl 0.5g/kg 软弱无力，头晕，手足麻木，尿钠减少。 中度缺钠 Na+130mmol/L,缺NaCl 0.5- 0.75g/kg，恶心，呕吐，视力模糊及低血容 量表现，尿中几乎无钠，氯。 重度缺钠 Na+120mmol/L,缺NaCl 0.75-1.25g/kg,神志不清,肌痉挛,反射减弱,休克,低渗性缺水的评估 病史 临床表现 实验室检查： .尿钠,氯降低，尿比重降低 .血清钠降低 .RBC，HB，Ht升高 .NPN，BUN升高,低渗性缺水的治疗 去除病因 补液： 补什么？含盐溶液或高渗盐水 补多少？ 轻、中度缺钠根据程度估计补(17mmolNa=1gNa) 缺钠量体重/2+4.5 (1/2+4.5g) 怎么补？先快后慢，分次补足 重度缺钠：休克者先补足血容量，改善微循环（先晶后胶），再补高渗液补钠量mmol=血钠正常值血钠测得值体重0、6（女0、5） 注意:NaHCO3、K+补充,（三）高渗性缺水,高渗性缺水 又称原发性缺水 主要原因：1.水的摄入不足，如食道癌 2.水分丧失过多，出汗烧伤等 体液变化特点： 1.水钠同时丧失,缺水多余缺钠 2.血清钠升高 3.细胞外液渗透压升高,机体调节过程： 1.下丘脑口渴中枢兴奋-口渴-饮水 2.细胞外高渗-抗利尿激素-少尿 3.血容量减少-肾素-醛固酮-钠水重吸收 4.细胞外高渗-细胞内水外移,高渗性缺水的临床表现 主要为口渴 .轻度缺水：2-4%体重，仅有口渴 .中度缺水：4-6%体重,极度口渴,乏力,尿少,尿比重高,唇干舌燥,皮肤干皱,眼凹,烦躁 .重度缺水：6%体重，精神过度兴奋（狂躁，谵妄，幻觉等）昏迷,高渗性缺水的评估 病史： 临床表现： 实验室检查：1.尿钠升高 2.尿比重升高 3.RBC，HB，Ht升高 4.血清钠升高 150 mmol/L,高渗性缺水的治疗 去除病因 补液 1.补液种类：低渗液（0.45%氯化钠） 2.补液量： *：根据体重百分比，每丧失1%补400-500ml *：按血清钠浓度计算,补水量ml=血清钠测得值血清钠正常值体重4 （分两天补给） 注意：适当补钠及补钾,水中毒,水中毒 又称水过多 或稀释性低血钠 病因：摄入水过多，输液过多，肾功不全 临床表现： 急性水中毒：脑水肿的表现 慢性水中毒：软弱无力，恶心呕吐，嗜睡 等，常被原发病掩盖。 治疗：限制入水，增加排水，防重于治。,缺水间的相互关系,小结：,问题,问题,二、钾的异常,血钾浓度： 3.5-5.5mmol/L 低钾血症： 血清钾低于3.5mmol/L 高钾血症： 血清钾高于5.5mmol/L,低钾血症,低钾血症的常见原因： 1.长期进食不足 2.应用利尿剂 3.补液未补钾静脉营养未补钾 4.呕吐，肠瘘等丢钾 5.钾向细胞内转移,临床表现 1.肌无力-软瘫等 2.消化道症状-口苦、 恶心呕吐、肠麻痹 3.心脏传导及节律异常，心电T波低平双向倒置，S-T降低，QT延长，U波出现 4.碱中毒 反常性酸尿即低钾时可出现碱中毒，但尿呈酸性 (2Na+.1H+ 3K+；Na+.H+Na+.K+),低钾血症,评估：病史，症状，化验，心电 治疗：去除病因，补充KCl 判断补钾量：40ml/h）,低钾血症,三、 酸碱平衡的失调,反映酸碱平衡的三大基本要素: 1.pH(酸碱度), 2.HCO3- (代谢因素), 3.PaCO2 (呼吸） 种类：代酸、代碱、呼酸、呼碱、混合性失调 代偿情况 部分代偿、代偿、代偿过度,代谢性酸中毒,代谢性酸中毒： HCO3-原发性减少 阴离子空隙-未定阴离子（血浆钠浓度减区HCO3- CI-浓度,10-15mmol/L） 病因：1.碱失多，阴离子空隙正常：腹泻、肠瘘、胆瘘、胰瘘等致 HCO3-丧失。肾小管泌H+失常。体液中加入HCL。 2.酸生多，阴离子空隙增大：乏氧等致体内有机酸生成过多。肾功不全排H+障碍 3.肾功不全排氢少,机体调节过程 1.HCO3- 减少-H2CO3增加-CO2增加-PaCO2升高-呼吸中枢兴奋-呼吸深快- H2CO3减少-代偿性代谢性酸中毒。 2.肾碳酸酐酶和谷氨酰酶活性升高-NH3+H+=NH4+- H+减少-NaHCO3重吸收增加-代偿性代谢性酸中毒。,代谢性酸中毒的临床表现 轻症时,为原发病的表现 重症时，疲乏、眩晕、嗜睡、感觉迟钝或烦躁，呼吸深快、酮味，面色潮红，心率加快，血压偏低，昏迷等,代谢性酸中毒的评估： 三要素(血气分析) 治疗： 去除病因 纠酸： HCO3- 16-18mmol/L无需给碱性液 HCO3- 10 mmol/L立即补碱性液 所需HCO3- 量mmol= HCO3- 正常值测得值体重0.4 (2-4小时补一半） 5%NaHCO3 20ml含Na+ 和HCO3- 各12mmol,问题,需什麽、补什麽？ 需多少、补多少？ 缺什麽、补什麽？ 缺多少、补多少？,原则 恢复血容量。 纠正缺氧。 纠正酸碱中毒。 纠正成分失调。,【外科补液护理措施】 体液不足的评估。 体液过多的评估。 保护肾功能。 治疗原发疾病，促进器官功能的恢复。 体温过高的危险。 对气体交换障碍的危险。 全面纠正水、电解质、酸碱失衡。 给病人、家属以心理支持。,第三节外科补液实施护理方案,一、定量（输液总量） （一）生理需要量 （二）已经丧失量 （三）额外丧失量,（一）生理需要量,每日水的生理需要量估算,体 重 A（第一个kg） B（第二个kg） C（其余体重kg）,需 水 量 100ml/(kg.d) 50ml/(kg.d) 20ml/(kg.d),1.公式计算法,A(kg)100ml+B(kg)50ml+C(kg)20ml； 大于65岁C项应改为15ml/（kg.d）； 婴儿及儿童体重10kg， 日需水量按实际体重（kg）100ml算； 体重 20kg， 按A（kg） 100ml+其余体重（kg）50 ml计算。,2.基础需要量计算法,5%10%GS 1500ml 5%GNS 500ml 10%KCl 3040ml 基础需要量 2000ml,（二）已丧失量： 指在制定补液计划前已经丢失的体液量，可按脱水程度补充。 需补充的液体量为体重的 轻度2%-4%， 中度4-6%， 重度6%以上。,（三）继续丧失量： 有称额外丧失量，包括外在性内在性丧失。 外在性失液，应按不同部位消化液中所含电解质的特点，尽可能等量、等质地补充。 内在性失液，如腹（胸）腔内积液、胃肠 道积液等虽严重但并不出现体重减轻，因 此须根据病情变化估计补液量；体温每升 高1，将自皮肤丧失低渗液3-5ml/kg;,成人体温达40，需多补充600-1000ml液体； 中度出汗约丧失500-1000ml液体（含钠1.25-2.5g); 出汗湿透一套衣裤约丧失1000ml; 气管切开者每日经呼吸道蒸发的水分约为800-1200ml。,二、定性: 高渗性脱水以补充水分为主； 低渗性脱水补充钠盐为主， 严重者可补充高渗盐溶液； 等渗性脱水补充等渗盐溶液。 严重代谢性酸碱失衡，需碱性或酸性液体纠正。,三、定时(定速),输液速度:据病人年龄和不同疾病的需要而异。 如休克病人先以20ml/kg（NS或2：1液）1/2-1小时内输完，生理需要量和额外丧失量/12-16小时内输完。 输液速度计算（滴数/分）： 输液总量（ml）输液时数=ml/h。 ml/h 60= ml/min。 ml/min15=滴数/分。,四、液体疗法监护,神志 脉搏 血压 尿量 周围循环 血气分析 血清钠水平,五、补液途径选择,1、口服补液 2、皮下补液 3、胃管补液 4、骨髓补液 5、静脉补液,支持脏器功能,1.GIK溶液（葡萄糖-胰 岛素-氯化钾） 2.FDP（1-6二磷酸果糖） 3.改善通气功能 4.氧疗 5.纠正酸中毒，防止碱中毒 6.利尿剂,控制感染 血管扩张剂 肾上腺皮质激素 弥散性血管内凝血的治疗,其他疗法,【健康教育】 加强老人、婴幼儿体液失衡防治。 正确评估每日需量，注重丧失量补充。 体液失衡发病因素和原发病治疗。 定期监测病人治疗期间的血电解质浓度 和血气分析结果。 选教体液对人体健康的重要性。,水电解质酸碱代谢失衡病人 教育程序： 评估学习需求（病人要学什么） 确定教育目标（护士要教什么） 制定教育计划（护士用什么来教） 实施教育计划（护士怎么教） 评价学习效果（病人学到了什么）,维持容量,体液是 人体重 要组成 部分。,体液的生理功能,水是卫士 泪冲刷尘沙 腹泻排毒素,体液的生理功能,水是化学兵: 物质氧化、 还原、 水解后吸收,体液的生理功能,水是润滑剂 泪液润滑眼球 唾液润滑口腔,体液的生理功能,水是运输兵 水在体内循环运 送营养、排除代 谢产物,体液的生理功能,调节体温 机体产热2400- 2700大卡/天， 能煮沸20kg凉水。,体液的生理功能,饮水方法 定时：200ml-300ml/次， 3-4次/日（晨起、两餐之间）。,饮水不要等口渴时。,体液的生理功能,晨起应服淡盐水一杯。,体液的生理功能,最好饮新鲜白开水（20C-25C）。 提倡多喝新鲜凉 开水！,体液的生理功能,尤其向小儿推荐的饮水温度20C-25C或40C-45C。,体液的生理功能,营养支持病人的护理,机体对营养的正常需要,目的： 1、保证机体的生长和发育； 2、补充代谢的消耗； 3、增强抗病能力和延长寿命。,外科病人营养缺乏的原因,（一）术前营养不足 1摄入和吸收不够； 2消耗和丧失过多 （二）手术过程中和术后的丢失 手术、创伤应急后的神经内分泌变化使体内三大营养素处于分解代谢增强而合成代谢降低的状态。,饥饿时的代谢变化,内分泌代谢变化 饥饿 血糖 胰岛素 糖原分解 糖生成 胰高血糖素 儿茶酚胺 糖异生 + + 蛋白质分解 长期 _ 脂肪水解供能,Types of malnutrition,Malnutrition overfeeding underfeeding Protein-energy malnutrition energy malnutrition (marasmus) protein malnutrition (kwashiorkor) protein-energy malnutrition (marasmus kwashiorkor),营养不良的分类,能量缺乏型， 以人体测量指 标下降为主,蛋白质缺乏型， 蛋白质、能量缺乏 表现：血清蛋白 类水平降低及 全身水肿,PEM 体重下降 虚弱 低蛋白血症 水肿,marasmus 体重/身高低 脂肪储存减少 肌肉组织萎缩 血浆蛋白正常,Kwashiorkor 内脏蛋白丢失 脂肪储存正常 低蛋白血症 水肿,Nutritional Assessment,History Anthropometric measurements Laboratory investigations,Nutritional Assessment,History Dietary history Significant weight loss within last 6 months 15% loss of body weight compare with ideal weight Beware the patient with ascites/ oedema,Anthropometry Weight for Height comparison Body Mass Index (10% decrease) Triceps-skinfold (TSF) Mid arm muscle circumference (AMC) Bioelectric impedance,Nutritional Assessment,理想体重: 身高165cm 身高(cm) 105 身高165cm 男性:（身高105）0.9 女性:（身高100）0.9,Lab investigations albumin 30 g/l（白蛋白） pre-albumin 120 mg/l transferrin 1.0 g/l（转铁蛋白） total lymphocyte count 1200 / mm3 Skin anergy testing,Nutritional Assessment,营养不良的诊断,营养支持的基本指征,近期体重下降大于正常体重的10 ; 血清白蛋白 30g/L; 连续7天以上不能正常进食； 以明确为营养不良； 可能产生营养不良或手术并发症的高危病人,能量储备及需要,能量储备 糖原、蛋白质、脂肪 三大物质生理能量 碳水化和物 4.0 kcal/g 脂肪 9.0 kcal/g 蛋白质 4.0 kcal/g 非蛋白质热卡(non-protein calorie, NPC) - 由糖类，脂肪代谢所产生的热量称NPC。,总能量需求,（一）基础能量消耗（basal energy expenditure, BEE) 男：BEE (kcal)=66.5+5H+13.8W-6.8A 女：BEE (kcal)=65.5+1.9H+9.6W-4.7A H为身高（cm） ，W为体重（kg），A为年龄（岁） （二）实际能量消耗（actual energy expenditure, AEE) AEE=BEE AF IF TF AF (active factor)活动因素 IF (injury factor)手术、创伤因素 TF (thermal factor)发热因素 （三）静息能量消耗（rest energy expenditure, REE) (四）简易估算: Energy required = Basal + additional secondary to illness Basal - 30 to 35kcal/(kgd),Methods of Nutritional Support,肠道外营养 （parenteral nutrition, PN） 肠道内营养 （enteral nutrition, EN）,EN,EN,PN,PN,20%,20%,80%,80%,70年代,90年代,肠外与肠内营养应用比例,enteral nutrition（EN),definition： 指经过口或喂养管提供维持人体代谢所需的营养素的一种方法。,对肠功能有重新认识,1980s Alexender 烧伤病人的肠源性感染 Wilmore 肠是应激反应的一个中心器官 肠细菌易位 Bacterial translocation,More physiologic Less complications Gut mucosa preserved No bacterial translocation Cheaper,Enteral Feeding is best,肠内营养应用准则,“When the gut works, and can be used safely, use it ” “当肠道有功能时，就应当利用它”,肠内营养的适应证,凡有营养支持指征、有胃肠道功能并可利用者都可接受。包括： （1）吞咽和咀嚼困难者； （2）意识障碍或昏迷、无进食能力者；（3）消化道疾病稳定期； 如消化道瘘、短肠综合征、炎性肠疾病和胰腺炎等； （4）高分解代谢状态，如严重感染、手术、创伤及大面积灼伤病人； （5）慢性消耗性疾病,肠内营养的禁忌证,肠梗阻、活动性消化道出血、严重肠道感染、腹泻及休克均为其禁忌证； 吸收不良者当慎用。,经肠营养用膳食的分类,1、大分子聚合物 包括自制匀浆膳和大分子聚合物制剂 2、要素膳 (Elemental diet,chemically defined diet) 3、特殊配方制剂 (Medical food,disease-specific products) 4、组件配方（调节性制剂） (module diet),肠内营养投给方法,口服 分次投给 重力持续滴注 机械连续输注（推荐方法）,肠内营养泵及肠内营养剂,管饲途径,鼻胃管 鼻十二指肠 鼻空肠管 胃造口 手术，经皮胃镜造口(PEG) 腹腔镜胃造口 肠造口 手术，穿刺置管，经皮胃镜肠造口(PEJ) 腹腔镜肠造口,鼻饲管,胃管,经肠营养,肠吸收状况,较差,良好,要素膳,整蛋白膳,管饲 6w,肠造口,是,否,鼻肠管,管饲喂养,误吸可能,有,否,鼻十二指肠管 或 鼻空肠管,鼻胃管,营养供给是否适量,继 续,可 以,不 足,加肠外营养,Complications of enteral feeding,12% overall complication rate Gastrointestinal complications Mechanical complications Metabolic complications Infectious complications,Complications of enteral feeding,Gastrointestinal Distension Nausea and vomiting Diarrhoea Constipation Intestinal ischaemia,Complications of enteral feeding,Infectious Aspiration Pneumonia Bacterial contamination,Complications of enteral feeding,Mechanical Malposition of feeding tube Sinusitis Ulcerations / erosions Blockage of tubes,肠内营养的并发症,机械性并发症 感染并发症 胃肠道并发症 代谢并发症,机械性并发症,鼻咽部和食管粘膜损伤 喂养管质硬、管径粗、置管时用力不当 喂养管阻塞 营养液未调匀、质稠、凝结、管径细等,感染并发症,误吸或吸入性肺炎 多见于经鼻胃管喂养者 原因：为排空迟缓、喂养管移位、体位不当、咳嗽和呕吐反射受损等。 腹膜炎 偶见因空肠造瘘管滑入游离腹膜腔及营养液流入而病发。,胃肠道并发症,最多见的并发症，包括恶心、呕吐、腹胀、腹痛、便秘、腹泻等，其中最常见的是腹泻，占肠内营养治疗5 30 。 原因：伴同用药、肠内营养剂的类型、渗透压、污染、输注速度过快。,代谢并发症,高血糖 水电解质代谢紊乱,肠内营养并发症的护理（1）,1、预防误吸针对误吸或吸入性肺炎 体位：伴意识障碍、为排空迟缓、鼻胃管、胃造瘘半卧位 鼻肠管或空肠造瘘者随意体位 估计胃内残留量 每4h 100150ml,应延迟或暂停输注 病情观察 2、保护鼻咽部粘膜、皮肤 长期留置鼻胃（肠）管者油膏涂拭,肠内营养并发症的护理（2）,3、减少胃肠道不适 控制营养液的浓度、渗透压：从低浓度开始 调节营养液的温度：接近体温为宜 避免营养液污染、变质：现配现用，清洁无菌、室温下应小于6至8小时。 伴同用药的应用：适当稀释。 控制营养液的输注量和速度：从少量开始，250500ml/d，57d内逐渐达到全量。,肠内营养并发症的护理（3）,4保持喂养管在位、通畅 妥善固定喂养管 避免喂养管扭曲、折叠： 定时冲洗喂养管 每4h用2030ml温开水或生理盐水冲洗。 5、及时发现并处理并发症,肠外营养 (parenteral nutrition),肠外营养: 通过静脉途径提供人体代谢所需的营养素。 全胃肠外营养: 当病人被禁食，所需营养素均经过静脉途径提供时，称之为全胃肠外营养（total parenteral nutrition, TPN),肠外营养的适应证,凡出现下列病症而有胃肠道不能充分利用时可考虑PN。包括： （1）营养不良； （2）胃肠道功能障碍； （3）因疾病或治疗限制不能经胃肠道摄食或摄入不足； （4）高分解代谢状态，如严重感染、手术、创伤及大面积灼伤病人； （5）抗肿瘤治疗期间 必须注意：病人伴有严重水电解质、酸碱失衡、出凝血功能障碍或休克，应先予纠正，待内环境稳定时再考虑PN。,输注方法,全营养混合液（total nutrient admixture，TNA，又称为“全合一”all in one, AIO） 单瓶输注,“全合一”输注的优点,1、操作过程减少，避免污染 2、容器密封，避免气栓 3、有利于营养物质获得更好的代 谢和利用，减少代谢并发症 4、减轻工作量 5、提高了经外周输注的可能性,Two main forms of parenteral nutrition,Peripheral Parenteral Nutrition Central (Total) Parenteral Nutrition Both differ in,composition of feed primary caloric source potential complications method of administration,Peripheral Parenteral Nutrition,Given through peripheral vein short term use mildly stressed patients low caloric requirements needs large amounts of fluid contraindications to central TPN,What to do before starting TPN,Nutritional Assessment Venous access evaluation Baseline weight Baseline lab investigations,Venous Access for TPN,Need venous access to a “large” central line with fast flow to avoid thrombophlebitis,Long peripheral line subclavian approach internal jugular approach external jugular approach,Superior Vena Cava,肠外营养途径的选择,一、周围静脉 简便 安全 静脉炎 反复穿刺 流量小,肠外营养途径的选择,二、经周围静脉中心静脉插管（PICC） 浅静脉，上肢远端，直视 成功率高，并发症少 管径细，长，阻力大，易堵塞，需用输液泵 静脉炎发病率高 粘贴固定，四肢活动 容易移位,三、中心静脉 输注高浓度和大剂量液体 减少反复静脉穿刺的痛苦 需要熟练的置管技术，严格的无菌条件 容易导致气胸、导管败血症等并发症,肠外营养途径的选择,置管并发症 感染并发症 代谢并发症,TPN 并发症,与静脉穿刺有关的并发症,气胸 血管损伤 胸导管损伤 空气栓塞 导管错位或移位 血栓性浅静脉炎,感染并发症,穿刺部位感染 导管性感染或脓毒症,代谢并发症（1）,1、非酮性高渗性高血糖性昏迷 常见原因：单位时间内输入过量的葡萄糖或胰岛素相对不足。 临床表现：血糖升高（22.233.6mmol/L) 渗透性利尿（1000ml/h)、脱水、电解质紊乱、中枢神经系统功能受损，甚至昏迷。 处理：停输葡萄糖、输入低渗或等渗氯化钠，内加胰岛素。,代谢并发症（2）,2、低血糖性休克 临床表现：心率加快，面色苍白、四肢湿冷、乏力，严重者休克。 处理：立即推注高渗葡萄糖溶液。 3、高脂血症或至防潮在综合征 临床表现：发热、急性消化道溃疡、血小板减少、溶血肝脾肿大、骨骼肌疼痛等。 4、肝胆系统损害,肠外营养并发症的护理,1、输液护理 维持水电解质平衡 控制输液速度：葡萄糖应小于5mg/(kgmin) 20脂肪乳剂250ml约输注45h. 2、导管护理：局部消毒、保持通畅 3、TNA液的保存与输注：4 24h 4、高热病人的护理：与营养素产热有关者多自行消退。,外科感染病人的护理 （Surgical Infection Care）,surgical infection,A surgical infection is an infection that (1)is unlikely to respond to nonsurgical treatment ( it usually must be excised or drained) and occupies an unvascularized site.,外科感染的特点： 大部分是由几种细菌引起的混合感染。多数有突出和明显的局部症状。病变常常集中在某个局部，发展后引起化脓、坏死、愈合后形成瘢痕影响功能。,一、分类(classification）： （一）、病因分类（Etiological classification）,1、非特异性感染(nonspecific infection) 如疖、痈、丹毒、急性胰腺炎、阑尾炎等。 常见的致病菌有：葡萄球菌、链球菌、大肠杆 菌、绿脓杆菌、变形杆菌等。 2、特异性感染(specific infection)： 结核、破伤风、气性坏疽。,（二）、病程分类（Progress classification） 1、急性感染（Acute infection）：病程小于三周 2、慢性感染（Chronic infection ）：病程大于二月 3、亚急性感染（Subacute infection）：病程三周 二月,（三）、其他分类： 1、原发性感染 2、继发性感染 3、混合性感染 4、二重感染 5、条件性感染 6、医院内感染,二、病因（Etiological factor）： （一）致病性微生物（细菌、真菌、原虫等） 粘附因子、荚膜或微荚膜 胞外酶、外毒素、内毒素 病菌数量,（二）人体的防御能力,1、局部情况： 皮肤粘膜缺损；导管阻塞； 局部组织缺血；皮肤粘膜病变； 2、全身情况： 严重病变（休克、糖尿病、尿毒症、肝衰） 特殊治疗（激素、化疗、放疗） 严重营养不良及爱滋病病人 人体的三大屏障：机械屏障、理化屏障、免疫屏障,四、病理变化(Pathological change)：,（一）非特异性感染（转归） 1、炎症好转 2、局部化脓 3、炎症扩散 4、转为慢性炎症 （二）特异性感染 1、结核感染 2、破伤风、气性坏疽感染 3、真菌感染,外科感染的病理,五、诊断(diagnosis),（一）临床表现(Clinical situation) 局部症状：红、肿、热、痛、功能障碍。 病理基础：充血、渗出、坏死。 全身症状：轻者无全身症状。 发烧、头痛、全身不适、乏力、食欲减退、白细胞 代谢紊乱、营养不良、贫血、水肿。 器官-系统功能障碍：休克、肾衰、呼衰、心衰等 特异性表现：如破伤风的苦笑面容、气性坏疽的皮下捻发音,（二）辅助检查(Assist examination )： 1、化验检查：血常规、尿常规、细菌培养药敏、肝功、肾功、蛋白、免疫等 2、影象学检查： B超、 X线、CT、MR等 3、诊断性穿刺：,六、治疗（Therapy）： 原则： 局部治疗与全身治疗并重 去除感染病因和毒性物质（脓液、坏死物质） 增强人体的抗感染和修复能力 （一）局部治疗,1、患部制动休息 2、外用药 3、物理疗法（热敷、超短波、红外线理疗） 4、手术治疗（脓肿切开引流、严重感染器官的切除。深部脓肿可在B超、X线引导下作穿刺引流）,（二）全身疗法：,1、支持疗法： 休息 加强营养高热量、高维生素C.B. 降温 输血、输液、输蛋白 免疫疗法 糖皮质激素治疗 2、抗菌素治疗 3、多系统器官功能衰竭的防治 4、中药治疗,第二节：软组织的急性化脓性感染 一、疖（furuncle)，俗称疔疮 （一）病因： 大多数为金黄色葡萄球菌或表皮葡萄球菌感染 （二）、病理： 一个毛囊及其所属皮脂腺的急性化脓性感染。 常扩散至皮下组织，常见于头、面、背、腋窝、腹股沟、会阴等毛囊及皮脂腺丰富的部位。不同部位同时发生几处疖，或者在一段时间内反复发生疖称之为疖病。,（三）、临床表现： 红、肿、痛、锥性隆起、黄白色小脓栓、脓栓脱落、排脓、炎症消失、愈合。位于“危险三角区”的疖，感染可沿内眦静脉、眼静脉进入颅内海绵状静脉窦引起颅内感染，故不能挤压。,疖病,（四）预防： 注意卫生、勤洗澡换衣、剪指甲。 （五）治疗： 早期热敷、外敷鱼石脂软膏；化脓后有波动感时可切开引流； 口服抗菌素。,二、痈(carbuncle) （一）、病因：金黄色葡萄球菌感染 （二）、病理： 多个相邻的毛囊及其所属皮脂腺或汗腺的急性化脓性感染。特点：多个脓头；多发生在颈部、背部等皮肤厚韧的部位。颈后痈俗称“对口疮”、背部痈俗称“搭背”。多见于免疫力低下的老人和糖尿病病人。,（三）临床表现 局部：微隆起，红紫色，界限不清，中央有多个脓栓，破溃后有多量脓液排除，中央塌陷如“火山口” 状。 全身：畏寒、发热、食欲不佳、白细胞计数。,（四）治疗： 全身治疗：休息、营养、镇痛剂、抗菌素。 局部治疗：早期热敷，鱼石脂软该膏外敷；有脓液形成时切开引流，“+”“+”切口，深达筋膜 ，伤口用干纱布或碘仿纱条填塞。,疖、痈的护理要点,保持疖、痈周围皮肤清洁，防止感染扩散。 避免挤压未成熟的疖、痈或感染病灶，尤其是“危险三角”的疖，避免感染引起颅内化脓性感染。 伴有全身反应的病人，注意休息，加强营养。 严格无菌操作，痈的创面、脓肿切开引流者，应及时换药，可服生肌散，促进肉芽生长。,脓肿切开引流,三、急性蜂窝织炎（acute cellulitis),（一）病因：致病菌主要是溶血性链球菌，其次为金黄色葡萄球菌，亦可以为厌氧性细菌。 （二）病理：是皮下、筋膜下、肌间隙或深部蜂窝组织的一种急性弥漫性化脓性感染。特点是：病变不易局限，扩散迅速，与正常组织无明显界限。,（三）临床表现：,局部：浅表蜂窝织炎 红肿、剧痛明显，向四周迅 速扩 散，病变部位与正常组织界限不清， 中央部分常坏死； 深部蜂窝织炎 局部水肿、深压痛、全身症状重。 新生儿皮下坏疽 是一种由金黄色葡萄球菌引起 的急性蜂窝织炎，皮下空虚、漂浮感、积脓多时 有波动感。,产气性皮下蜂窝织炎 由厌氧菌（肠球菌、兼性大肠杆菌、拟杆菌、兼性变形杆菌、产气荚膜杆菌）引起。 局部：进行性的皮肤、皮下组织及深筋膜坏死，脓液恶臭，局部有捻发音。 全身：高热、寒战、头痛、乏力、白细胞计数；口底、颌下和颈部的蜂窝织炎，可发生呼吸困难甚至窒息，有时炎症可蔓延到纵隔。,（四）治疗：,、患部休息、早期热敷理疗。 、广泛切开引流换药。 、抗菌素治疗。 、营养支持。,四、急性淋巴管炎（acute lymphangitis) 急性淋巴结炎（acute lymphadenitis),急性淋巴管炎分为网状淋巴管炎（丹毒）和管状淋巴管炎 管状淋巴管炎分为表浅淋巴管炎和深部淋巴管炎 表浅淋巴管炎：沿淋巴管走行有红线征，局部触痛。 深部淋巴管炎：沿淋巴管走行有条形触痛区 急性淋巴结炎：局部淋巴结肿大、疼痛和触痛。,丹毒（erysipelas),（一）病因病理：致病菌为乙型溶血性链球菌。（二）临床表现：好发于面部和下肢，局部片状红疹， 颜色鲜红，中间较淡，边缘清楚、略隆起，指压可退色，红肿区皮肤可有张力性水庖，引流区域 淋巴结肿大。丹毒反复发作可发展为象皮肿。,治 疗,、休息、抬高患肢。 、50%硫酸镁湿热敷。 、静脉应用抗菌素，青霉素、红霉素、先锋类。 、下肢丹毒有足癣者应同时治疗。 、淋巴结化脓形成脓肿时切开引流,手部化脓性感染（自学内容）,气性坏疽（自学内容）,第三节：全身性外科感染,定义：致病菌侵入人体血液循环，并在体内生长繁殖或产生毒素而引起的严重的全身性感染或中毒症状，通常指脓毒症(sepsis)和菌血症（bacteremia)。 脓毒症：（sepsis) 是伴有全身炎症反应表现的外科感染的统称，如：体温、呼吸、循环等明显改变。 菌血症： (bacteremia) 在脓毒症基础上， 细菌进入血液循环，血细菌培养阳性,败血症：指致病菌侵入血液循环,持续存在,迅速繁殖,产生大量毒素,引起严重的全身症状 脓血症：指局部化脓性病灶的细菌栓子或脱落的感染血栓，间歇地进入血液循环，并在身体的各处组织或器官内发生转移性脓肿者。 菌血症：指少量细菌侵入血液循环内，迅速被人体的防御系统所清除，不引起或仅引起短暂而轻微的全身反应。 毒血症：指大量的毒素进入血液循环、引起剧烈的全身反应。毒素可来自细菌、创伤、化脓破坏的组织，致病菌不进入血液循环而留在感染灶内。,病 因,致病菌的量大 致病菌毒力强 机体抵抗感染能力低下 常继发于严重创伤后的感染和各种化脓性炎症；体内长期置管和不适当的应用抗生素和激素 常见致病菌：革兰氏阴性杆菌、革兰氏阳性球菌、无芽胞厌氧菌、真菌。,一、脓毒症、菌血症的共同临床表现,1、起病急、发展快、突发寒战、高热，可达40-41，或体温不升。 2、头痛、头晕、胃肠道反应（恶心呕吐、腹胀纳差）、面色苍白或潮红、出冷汗。 3、神志淡漠或烦躁、谵妄甚至昏迷。 4、心率加快、脉搏细速、呼吸急促甚至困难。 5、代谢失调和不同程度的代谢性酸中毒。 6、严重者出现感染性休克、多器官功能障碍；也可出现黄疸或皮下出血、瘀斑等。,辅助检查,血常规：白细胞计数，常大于2030109万，或降低，核左移，出现中毒颗粒。 尿常规：不同程度的氮质血症、溶血