课件：药师学习心电图速成技巧.ppt

四川省南充市中心医院 杨思芸 E-mail：,药师学习心电图速成技巧,心内科药师必备工具：,分规、听诊器,1.心脏的特殊传导系统：,心脏传导系统分布模式图,由窦房结、结间束（前、中、后）、房室交界区（房室结、希氏束）、束支、浦肯野纤维构成。正常的心电活动始于窦房结、结间束、房室结、希氏束（房室束）、左右束支、浦肯野纤维、心室。一个心动周期依次序出现P-QRS-T波。,2 导联名称以及作图时电极的 接放位置：,标准导联,导联I：左上肢接正极，右上肢接负极。 导联II：左下肢接正极，右上肢接负极。 导联III：左下肢接正极，左上肢接负极。,单极加压肢导联,aVR:右上肢接正极，左下肢和左上肢共接负极。 aVL:左上肢接正极，右上肢和左下肢共接负极。 aVF:左下肢接正极，右上肢和左上肢共接负极。,单极胸导联,胸骨图形：切迹、胸骨柄、胸骨角（第二肋）、胸骨体、剑突。,V1导联：电极放胸骨右缘第4肋间。 V2导联：电极放胸骨左缘第4肋间。 V3导联：V2与V4导联连线中点。 V4导联:电极放左锁骨中线第5肋间相交处。 V5导联：电极放左腋前线与V4水平线交点。 V6导联：电极放左腋中线与V4水平线交点。,非常规导联,V7导联：电极放在左腋后线与V4同一水平线上。 V8导联：电极放在左肩胛线与V4同一水平线上。 V9导联：电极放在后正中线与V4同一水平线上。 V3R、V4R、V5R、V6R电极放在右胸与V3、V4、V5、V6相对称的位置上。,心电图机导联线的连接:心电图机的导联线标有红、黄、绿、黑、四种颜色，红色连接右上肢，黄色连接左上肢，绿色连接左下肢，黑色连接右下肢。,心电图的基本知识,1、心电图记录纸,心电图记录纸上有纵横两种线条，纵线高度代表电压，横线宽度代表时间。一般走纸速度为25mm/s，1个小格1 mm，每毫米等于0.04s，横线每小格代表0.04s，纵线每小格代表1mm0.1mV，常规定准（标）电压1mV10mm。,2、心率的测量,（1）、数6秒钟(即30个大格)内R波或P波数目乘以10即得心率（房颤中用得最多）。 （2）、测量5个以上PP或RR间隔时间，求出平均值，再除以60即得心率。 （3）、测PP或RR间隔(秒)，查“RR推算心率表”即可,3、心电图的波形与命名,心电图由一组波形组成。一个正常的心动周期是由P-QRS-T波群组成。,P波(Pwave)：。,代表右、左心房除极电压和时间的变化 形态呈钝园形。P波方向在I、II、avF、V4V6导联向上，P波时间0.060.11s，P波振幅（电压）：肢导联0.25mV，胸导联0.20mV。,PR间期(PR interval)：,代表心房开始除极到心室开始除极所需要的时间。P波开始至QRS波开始的时间，正常成人：PR间期0.12 0.20s。（PR小于0.12 s：传导不是来自窦房结或来自于窦房结但绕过了房室结如短PR综合征，PR大于0.20s，传导时间延长，传导阻滞）,QRS波群(QRS complex)：,代表右、左心室除极电压、时间变化。向上的波为R波，R波之前的向下波为Q波，R波之后的向下波为S波。 QRS波时限：0.060.10s（成人），0.040.08s（婴儿及儿童）,QRS波电压：,胸导联：V1 V5 R波逐渐升高，S波逐渐变低。 V1 、V2 ：R/S1（rS）,R V11.0mV V3 、V4：R/S 1（RS） V5 、V6：R/S1（Rs） R V52.5mV,肢导联：avR主波向下，RavR0.5mV， avF：多主波向上，RavF2.0mV， avL：主波不定，如向上： RavL1.2mV，RI1.5mV。,ST段(ST segment)：,指自QRS终点至T波起点，代表心室的缓慢复极期。 正常人：ST段抬高：每一肢体导联及V4V6导联不超过0.1mV，V1 V2导联一般不超过0.3mV，V3导联一般不超过0.5mV。,心室快速复极的电位变化。 方向：T波方向大多与QRS波群主波方向一致，在I、II、V4V6导联T波向上，aVR导联向下，III、aVL、aVF、V3导联T波可向上、双向或向下，部分青年人中V3T波可倒置，但若V3的T倒置则V1、V2的T波不能向上。 振幅：除III、aVL、aVF、V1 V3导联外，T波振幅一般不应低于同导联R波的1/10。,T波：(T wave)：,QT间期：,代表心室肌除极和复极全过程所需的时间。 QT间期测量是自QRS波起点至T波终点的时间。 QT间期随心率减慢而延长，正常窦心律，心率在60100次/分之间， 则QT间期正常范围为0.360.44s。,U波：,继T波之后0.020.04s出现的宽而低平的小波，其方向与T波一致，U波比T波小，U波明显增高或T-U融合见于低钾血症。V3导联明显。,4、各波段的测量方法：,电压的测定：基线分别以P波、QRS波起始前的水平线为准。正向波：基线上缘垂直至波顶，负向波：基线下缘垂直至波底。 时间：起点的内缘到终点的内缘。,综上所述，有以下六点：,1、了解心电图纸横、纵直线的意义，确定定标电压是否准确。 2、观察心电波形，找出P波，根据P波形态和有无P波，确定心脏的基本节律，如窦性心律或异位心律。 3、测量PP或RR间期，确定心房律、心室律及有无心律不齐。,4、测量PR间期、QRS波群时间、QT间期和心电轴等。 5、观察P、QRS、ST、T和U波的形态、振幅及时间是否正常，注意各波之间的关系。注意ST段有否移位。 6、综合心电发现，结合临床资料出作心电图诊断。,重要内容,心电轴的测定：左偏（口对口）、右偏（尖对尖）、不偏。看图时有技巧（I、II、III、左室大、右室大、左前分支传导阻滞） 心脏的转位：顺钟向转位（V3、V4出现V1、V2的图形，V5、V6出现V3、V4的图形：右心室大）逆钟向转位（V3、V4出现V5、V6的图形，V1、V2出现V3、V4的图形：左心室大）。,绝对不应期、相对不应期、有效不应期 心律失常：正常人的心脏起搏点位于窦房结，并按正常传导系统顺序激动心房和心室。如果心脏的起源异常或/和传导异常，称为心律失常。 期前收缩：起源于窦房结以外的异位起搏点提前发出的激动（又称早搏或过早搏动）。,单源性期前收缩：异位起搏点只有一个 多源性期前收缩：联律间期不相等，早搏的形态不一致。 频发性期前收缩（人为分为偶发和频发，二联律及三联律是一种有规律的频发） 二联律：一个正常，一个不正常 三联律：二个正常，一个不正常,联律间期：指异位搏动与前窦性搏动之间的时距。 房性期前收缩的联律间期：异位P波起点测量至前一窦性P波起点。 室性期前收缩的联律间期:是指异位搏动的QRS波起点测量至前一窦性QRS波起点。,代偿间期,指提前（期前）出现的异位搏动代替了一个正常的窦性搏动，其后出现一个较正常心动周期为长的间歇。,房性期前收缩的联律间期 室性期前收缩的联律间期 代偿间期,异位心动过速：异位节律点兴奋性增高或折返激动引起的快速异位心律（期前收缩连续出现3）次或3次以上。（阵发性室上性心动过速、室性心动过速、非阵发性心动过速、TDP）,7.病态窦房结综合征（SSS）：传导系统退行性病变以及冠心病、心肌炎（尤其是病毒性心肌炎）、心肌病等疾患，可累及窦房结及其周围组织而产生的一系列缓慢的心律失常，并引起头昏、黑朦、晕厥等临床表现，称之SSS。其主要心电图表现有：,持续的窦性心动过缓，心率小于50次/分，且不易用阿托品等药物纠正；窦性停搏或窦房阻滞；在显著窦性心动过缓的基础上，常出现室上性快速心律失常（房速、房扑、房颤等）又称快慢综合征；若病变同时累及房室交界区可出现房室传导障碍，或发生窦性停搏时，长时间不出现交界性逸搏，此时称为双结病变。临床用药时特别小心。,注意两点： （1）、神经系统分类: （2）、植物神经（自主神经）:主要指交感和副交感神经，心脏自主神经功能紊乱可引起各种心律失常。心脏受交感神经和迷走神经双重支配。交感神经节后纤维主在分布整个心房和心室，迷走神经(副交感神经)除分布心房和心室外，还分布于窦房结和房室结。,TDP（扭转型室性心动过速）：此类心动过速是一种严重的室性心律失常，发作时可见一系列增宽变形的QRS波群，以每3-10个心搏围绕基线不断扭转其主波正负方向，每次发作持续数秒到数十秒而自行终止，但极易复发或转为室颤，临床上表现为反复发作心源性晕厥或称为阿斯综合征。（宽大畸形QRS波群围绕基线不断扭转其主波方向）,阿-斯综合征：指任何心脏性原因引起心排血量突然锐减或暂停，导致急性脑缺血发作。 阿-斯发作：严重心律失常最常见，急性心脏排血量受阻（主A瓣狭窄、肥厚梗阻型心肌病、二狭、AMI）。,心肌缺血（梗死）的定位： 前间壁：V13 前壁：V34 前侧壁：V56 广泛前壁：V16 后壁：V78 下壁：II、III、aVF 高侧壁：I、aVL,心肌梗死的心电图定位诊断,常见的心律失常的心电图特征,分类：,1、窦性心律过速与窦性心动过缓 （窦缓伴不齐、窦不齐）,A图为窦性心动过速 ：心电图特征频率 100次分，其他波型值在正常范围内； B图为窦性心动过缓 心电图特征1、频率60次分，2、其他波型值在正常范围内。,2、窦性停搏：,又称窦性静止。在规律的窦性心律中，有时因迷走神经张力增大或窦房结功能障碍，在一段时间内窦房结停止发放冲动，心电图上见规则的P-P间距中突然中断，出现P波脱落，形成长P-P间距，且长的P-P间距与正常的P-P间距不成倍数关系。窦性停搏后常出现逸搏或逸搏心律。临床上以出现1500ms停搏有意义。,3、房性期前收缩（房早）,心电图特征：1、提前出现的P波，2、 P波与窦性P波不同，3、PR间期0.12S，4、大多为不完全代偿间歇。即期前收缩前后两个窦性P波的间距小于正常P-P间距的两倍。,房早（prenature atril complex）,不完全代偿间歇,4、房室交界性早搏 （交早）,提早出现的QRS-T波，期前无窦性P波，其形态与窦性的相同或兼有室内差异传导。 QRS波群前后有时可见逆行P波，P-R间小于0.12 秒，或没有P波。其代偿间期可为不完全性或完全性。,5、室性期前收缩（室早）,心电图特征 1、提前出现的宽大畸形的QRS-T波群，时限0.12S，其前无P波或无相关P波，2、T波多与主波方向相反。 3、联律间期恒定， 4、代偿间期完全（即早搏前后两个窦性P波的间距等于正常P-P间距的两倍） 。 5、室早可以孤立或规律出现、形成二联律、三联律、成对室早， 6、在同一导联内若出现不同形态的室早为多形或多源性室早。,室性早搏,完 全 代 偿 间 歇,多源、多形室早,成对室早,R on T 室早（恶性室早：室早的QRS波落在前一心动周期的T波上，易发展为室性心动过速或室颤）,6.阵发性室上性心动过速（在无法判定房性和交界性心动过速时的统称。）,应注意和窦性心动过速区分，前者突发、突止 临床上最常见的室上性心动过速类型:预激旁路引发的房室折返性心动过速（AVRT）以及房室结双径路引发的房室结折返性心动过速（AVNRT） 一系列快速整齐的QRS波群（160220次/分)，QRS波群时间、形态正常，如合并室内阻滞、预激或室内传导差异，则QRS增宽变形，应与室速鉴别。,心电图特征1、心室律150250次分，节律规则，2、QRS波群形态时间正常（差传除外），3、逆行P波，4、起始突然，常由一个房早触发，下传的P-R 间期显著。,阵发性室上性心动过速,射频消融手术情景：,短阵室速,持续室速,7、心房纤维颤动（房颤）,许多心脏疾病发展到一定程度都有出现心房纤颤的可能，多与心脏扩大和心房肌受损的关。房颤时整个心房失去协调一致的收缩，心排血量降低，易形成附壁血栓。,心电图特征1、正常的P波消失，代之以大小不等、形状各异的的颤动波（f波）代替，房颤波的频率350600次分；2、心室律绝对不等（即RR间期绝对不等）， QRS波一般不增宽，如宽大畸形为房颤伴差传，它是前一个R-R间距偏长而与下一个QRS波相距较近时出现的增宽变形的QRS。,房颤心室率的计算：数6秒钟(即30个大格)内R波或P波数目乘以10即得心率。在实际的工作中须作一长导联，以便于心室率的计算。,前者为快速房颤、后者为缓慢性房颤,房颤心电图：,8、房室传导阻滞 （心房激动全部能传到心室，但传导时间延长）,PR间期超过正常最高限度，一般0.20秒。（正常PR间期的长短与心率、年龄有关）。,9、 房室传导阻滞（部分心房激动不能下传到心室、造成心室漏跳）,型房室传导阻滞（Morbiz 型）： P波规律出现，PR间期逐渐延长，直到1个P波后脱漏1个QRS波群，漏搏后房室传导阻滞得到一定改善，PR间期又趋缩短，继之又延长，周而复始。称为文氏现象。 4：3下传表示4个P波中有3个P波下传心室，只有1个P波不能下传。,二度一型AVB心电图,型房室传导阻滞（Morbiz 型） P波规律出现，PR间期恒定，部分P波后无QRS波群。 凡连续出现2次或2次以上的QRS波群脱漏者，称为高度房室传导阻滞。 （注：型较型常见，前者多为功能性病变，位于房室结或希氏束的近端，预后好。后者多属器质性损害，病变大多位于希氏束的远端或束之部位，易发展为完全性房室传导阻滞。）,二度二型AVB,11、房室传导阻滞（又称完全性房室传导阻滞：,心房的激动完全不能通过房室交界区组织传到心室，心房、心室的活动分别由2个起搏点控制，一般窦房结控制心房活动，心室由受阻滞以下的起搏点控制。） 当来自房室交界区以上的激动完全不能通过阻滞部位时，在阻滞部位以下的潜在起搏点就会发放激动，出现交界性逸搏心律。,ECG特征:,1、 P与QRS波群完全无关，即无固定的PR间期 2、 P波、QRS波各有各的规律，PP不等于RR，一般PPRR（即心房率快于心室率） 3、QRS波形态取决于心室起搏点的位置（越靠近房室交界处QRS波越接近正常，靠近心室，QRS增宽变形，表示起搏点在心室。）,三度（完全）AVB,12、完全性右束支阻滞（RBBB）与不完右,心电图表现：QRS时限0.12s，V1或V2导联QRS呈rsR型或M型（特殊性改变）I、V5、V6导联S波增宽而有切迹，其时限0.04s，avR呈QR型，其R波宽而有切迹，V1导联R峰时间0.05s，V1、V2导联ST段轻度压低，T波倒置；I、V5、V6导联T波方向一般与终末S 波方向相反，仍为直立。,13、完全性左束支阻滞（RBBB）与不完左, QRS时限0.12s，V1、V2导联QRS呈rS 型（其r波极小，S波明显加深增宽）或呈宽而深的QS波，I、avL 、V5、V6导联R波增宽、顶峰粗钝或有切迹；心电轴可有不同程度的左偏，I、V5、V6导联q波一般消失，V5、V6导联R峰时限0.06s ，ST-T方向与QRS主波方向相反。,14、左前分支传导阻滞,心电轴左偏在-30度-90度，以等于或超过-45度有较肯定的诊断价值；II、III、aVF导联QRS波呈rS 型，S IIIS II、 I、aVL呈qR型，RaVLRI；QRS时限轻度延长，但小于0.12s,15、左后分支传导阻滞(少见),心电轴右偏在+90度+180度，以超过120度有较肯定的诊断价值； I、aVL导联QRS波呈rS 型， II、III、aVF呈qR型，RR；QRS时限小于0.12s,16、预激综合征,WPW综合征的ECG特点： P-R间期小于0.12s； QRS起始部分预激波； QRS增宽大于0.12s； 继发性ST-T改变。 分型：A型 V1V6 QRS主波均向上；B型：V1、V2QRS主波向下，V5、V6 QRS主波均向上；C型：V1、V2QRS主波向上，V5、V6 QRS主波均向下，,LGL综合征ECG：,P-R间期缩短，没有预先引起一部分心室激动，所以QRS起始部分无预激波，也就没有QRS波的时限增宽，也无ST-T的继发性改变。（短PR综合征） 备注：1-16均为必须掌握的心律失常的心电图牲特征,17、右心房肥大,主要表现为电压升高。肺心病的心电图表现，听诊时剑突下心音搏动强于心尖区（二尖瓣区） （1）、III、VF导联P波高尖，电压0.25mV，常见于肺心病，该P波又称“肺型P波” （2）、胸导联P波电压0.20mV（与肥、瘦有关）,18、左心房肥大,主要表现为P波时间延长，如风心病左心房肥大，二尖瓣狭窄导致的左心房肥大，又名“二尖瓣P波” （1）、P波时间0.11s， （2）、P波常呈双峰、峰距0.04秒，后峰前峰，PV1终末电势超过-0.04毫米秒 该类型P波常见于二尖瓣狭窄，又称“二尖瓣P波”,19、右心室肥大（伴劳损）,1、电轴右偏大于+90度（重症可大于+110度） 2、胸导联R/S比例异常 V1R/S1或/及V5R/S1，（R V11.0