医院病历质控管理目标.doc

病历书写质控管理目标为了提高医疗质量，保障医疗安全，确保医疗服务的有效性和安全性，保证医疗活动运行的安全、稳定、有效，从源头防范医疗纠纷的发生，特制订病历书写质控管理的目标。一、总体目标 严格执行病历质控标准，对运行病历文书及应归档的病历文书的甲级率达90%以上，乙级率控制在10%以内，丙级病历控制在零，对9种单项否决为丙级的病历控制为零，乙级病历控制在10%以下。二、分项目标（一）病历书写的时限性1、各项病历记录完成时限、书写责任人(经治医师)1、首次病程记录在8小时内完成。2、主治医师首次查房记录48小时内完成。3、抢救记录在抢救结束后6小时内据实补记。4、术后首次病程记录在术后即刻书写完成。5、死亡讨论记录于患者死亡后一周内完成。6、入院记录、再次或多次入院记录、出院记录、死亡记录于24小时内完成。7、手术记录由术者于术后24小时内完成。2、病程记录、上级医师查房间隔时间l、对危重患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少一次，记录时间应当具体到分钟；2、对病重患者，至少2天记录一次；3、对病情稳定的患者，至少3天记录一次；4、新病人入院48小时，术前、术后至少记录一次上级医师查房记录；5、主治医师日常查房间隔时间视病情和治疗情况而定；6、高级职称医师以上医师的查房记录每周至少一次。（二）病历书写的完整性1、 病历中各种记录单或辅助检查报告单的完整；2、 各类医师的签字齐全；3、 病人各种同意书的签字；4、 各种检查、治疗在病历中都应进行记载；（三）法律法规规定的要求 1、拒绝出现不合法的修改记录； 2、严禁医师代签字。出科病历书写质控管理目标为了提高我院病历质量，加强医疗质量管理，保障医疗安全，确保医疗服务的有效性和安全性。保证医疗活动运行的安全、稳定、有效。从源头防范医疗纠纷的发生，特制订出科病历质控管理的目标及要求。一、总体目标及要求 严格执行病历质控标准，对出科病历、归档病历文书的甲级率达95%以上，乙级率控制在5%以内，丙级病历控制在0。对15项单向否决为乙级病历控制在5%以内，对8项单向否决为丙级病历控制在0。二、分项目标（一）病历书写的时限性1、各项病历记录完成时限、书写责任人(经治医师)1、首次病程记录在入院后8小时内完成；2、新入病人主治医师首次查房记录48小时内完成；3、新入病人副主任医师查房记录在72小时内完成；4、抢救记录在抢救结束后6小时内据实补齐；5、术后首次病程记录在术后即刻书写完成；6、死亡讨论记录于患者死亡后一周内完成。7、入院记录、再次或多次入院记录、出院记录、死亡记录于24小时内完成；8、手术记录由术者于术后24小时内完成。2、病程记录、上级医师查房间隔时间l、对危重患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少一次，记录时间应当具体到分钟；2、对病重患者，至少2天记录一次；3、对病情稳定的患者，至少3天记录一次；4、对病情稳定的慢性病患者，至少5天记录一次；5、新病人入院48小时，术前、术后至少记录一次上级医师查房记录；6、主治医师日常查房间隔时间视病情和治疗情况而定；7、上级医师医师以上医师的查房记录每周至少一次。（二）病历书写的完整性1、 病历中各种记录单或辅助检查报告单的完整；2、 各类医师的签字齐全；3、 病人各种同意书的签字完善；4、 各种检查、治疗在病程记录中都应进行记载。（三）中医治疗情况 1、在病历中体现中医辩证施治、理法方药（主要体现在入院记录中的中医四诊、中医诊断；首次病程记录中的中医鉴别诊断、中医治疗、中医调护；疑难、死亡病历有中医讨论内容；）。2、在医嘱中体现中医中药参与治疗