原发性醛固酮增多症 Dr Robert Carey 中文ppt课件.ppt

原发性醛固酮增多症,Robert M. Carey, M.D., M.A.C.P. Division of Endocrinology and Metabolism University of Virginia Health System Charlottesville, Virginia, USA,Plenary Lecture Chinese Society of Endocrinology Dalian, China 27 August 2010,继发性高血压的主要原因,盐皮质激素过量分泌(5-10%): 原发性醛固酮增多症 肾血管性高血压(1-5%): 突发高血压， 嗜铬细胞瘤(0.1-0.2%): 阵发性发作，或持续性血压升高 库欣综合症(0.1%): 典型的临床表现 原发性甲状腺功能减退(少见) 原发性甲状旁腺功能亢进(少见) 先天性肾上腺皮质增生(少见): 11-羟化酶缺陷，17-羟化酶缺陷 肢端肥大症 (少见),肾上腺皮质激素合成,P450scc 3HSD cyp21 醛固 球状带 孕烯 孕酮 11-脱氧 皮质酮 18-羟皮 (“盐”) 醇酮 皮质酮 CYP112 CYP112 质酮 18氧化酶 酮,胆固醇,3HSD p450cc17 cyp21 束状带 孕酮 17羟 11脱氧 皮质醇 (“糖”) 孕酮 皮质醇 CYP111,P450c17 P450c17 网状带 脱氢表雄酮 雄烯二酮 (“性”),可的松,11HSD2,11HSD1,雌酮,雌二醇,睾酮,双氢睾酮,髓质,5-还原酶,芳香酶,醛固酮分泌的调节机制,醛固酮,Na+ 重吸收 通过上皮细胞Na+ 通道,K+ /H+ 分泌,ACTH,炎症反应和纤维化,短效作用,醛固酮分泌的调节机制,醛固酮,Na+ 重吸收 通过上皮细胞Na+ 通道,K+ / H+ 分泌,ACTH,炎症反应和纤维化,K+,醛固酮分泌的调节机制,醛固酮,Na+ 重吸收 通过上皮细胞 Na+ 通道,K+ / H+ 分泌,ACTH,炎症反应和纤维化,K+,Ang II,John W. Funder Franco Mantero Michael Stowasser Carlos Fardella Celso Gomez-Sanchez Robert M. Carey William F. Young, Jr.,原发性醛固酮增多症的临床诊疗指南,原发性醛固酮增多症定义,原发性醛固酮增多症是一组醛固酮分 泌过多，肾素-血管紧张素系统受抑制但不 受钠负荷调节的疾病。,血管紧张素原,血管紧张素I,血管紧张素II,AT1受体,肾素,血管紧张素转换酶,醛固酮,K+,(ACTH),H+ & K+ 分泌 Na+ 重吸收,肾皮质集合管,低血钾 碱血症,细胞外液容量过多,肾素-血管紧张素-醛固酮 系统,(抑制),原发性醛固酮增多症的临床表现,高血压：容量过多，交感神经兴奋 低血钾，代谢性碱中毒，心律失常 肾功能异常 肾性尿崩症 乏力 感觉异常，手足抽搐， 镁缺乏 迟缓性麻痹,原发性醛固酮增多症患者的心血管事件,心血管事件的相对危险度显著增加: - 卒中(4.2x) - 心肌梗塞(6.5x) - 房颤(12.1x) 左心室肥厚，舒张功能障碍 大动脉粥样硬化 组织纤维化 阻力血管重构 ,低钾血症是否为诊断原发性醛固酮增多症的必要条件？,正常,血钾和尿钾的关系,3.5,3.0,2.5,2.0,1.5,血 K+,4.0,尿 K+/24H,10,20,30,40,50,60,70,不适当的尿钾排泄,低钾血症与原发性醛固酮增多症,过去，低钾血症被认为是诊断原发性醛固酮增多症的必要条件。 最近一些研究表明，只有9-37%的原醛患者存在低钾血症。 低钾血症诊断原醛症的敏感性、特异性及阳性预测值较低。 血钾正常的高血压可能是原醛症常见的临床特征，而低血钾可能只存在于较严重的病例中。,怎样的人群需要进行原发性醛固酮增多症的筛查？用何种方法进行筛查？,原发性醛固酮增多症的筛查 醛固酮/肾素 (ARR),1981年，首次采用血浆醛固酮与血浆肾素活性比值（ARR）作为原醛筛查指标。 ARR已成目前最常用的筛查指标， 在很大程度上提高了该病的检出率(3-32%)。 迄今为止，至少20项前瞻性的研究肯定了ARR作为筛查指标的临床意义。,ARR试验前准备,纠正低血钾。 无需限制钠盐摄入。 停用以下药物至少4周: 安体舒通, 依普利酮, 阿米洛利,筛查流程,高血压合并低血钾 难治性高血压 肾上腺意外瘤合并高血压 考虑继发性高血压,清晨保持非卧位状态，静坐后采血 血浆肾素活性 (PRA) ng/ml/h 血浆醛固酮浓度 (PAC) ng/dl,PAC：PRA 30,进一步确诊原发性醛固酮增多症,注意: 如果血浆肾素活性很低，假阳性的可能性较大,ARR注意事项,ARR与临床症状不符，而使用维拉帕米或受体拮抗剂，血压控制理想，需停用以下抗高血压药物至少2周： a. B-受体阻滞剂, 中枢a2受体阻滞剂, 非甾体类 抗炎药 b. ACEI, ARBs, 肾素抑制剂, 二氢吡啶类CCB c. 排钾利尿剂 如果血压控制良好，选择对ARR影响较小的药物: 维拉帕米，哌唑嗪, 多沙唑嗪, 特拉唑嗪。,原发性醛固酮增多症的患病率,过去 现在 高血压人群 0.5% 10% 难治性高血压人群 ? 20% 双侧肾上腺增生 40% 60% 醛固酮瘤 60% 40%,确诊试验是否必要？是否对筛查阳性患者直接进行分型诊断？,确诊试验,生理盐水试验: 2 L生理盐水静脉滴注超过4小时 滴后醛固酮浓度 10 ng/dl ，原醛诊断成立 滴后醛固酮浓度 5 ng/dl，排除原醛 氟氢可的松试验: 4 天高钠饮食 + NaCl 缓释片 30 meq TID + 氟氢可的松0.1mg q6h 第4天早上10点醛固酮浓度 6 ng/dl ，原醛诊断成立,原发性醛固酮增多症的分型,醛固酮瘤 (APA) 特发性醛固酮增多症 (IHA) 原发性肾上腺皮质增生 (PAH) 分泌醛固酮的肾上腺皮质癌 家族性醛固酮增多症 I型 糖皮质激素可抑制性醛固酮增多症 II型 ACTH-非依赖性醛固酮增多症,糖皮质激素可抑制性原醛(GRA),正常 肾上腺,GRA 肾上腺,Aldo synthase,Ang II,ACTH,醛固酮,皮质醇,醛固酮合成酶嵌合体,Ang II,ACTH,皮质醇 + 醛固酮 + 18-羟皮质醇 + 18-羧皮质醇,球状带,束状带,儿童或青年发病的高血压（难治性） 脑血管意外 醛固酮可被地塞米松抑制,如何进行分型诊断？,鉴别APA和IHA,确诊原发性醛固酮增多症,(肾上腺CT),双侧肾上腺静脉采血,有优势分泌,无优势分泌,醛固酮瘤 腹腔镜下患侧肾上腺切除,特醛症 药物治疗,双侧肾上腺静脉采血,AVS诊断的敏感性和特异性分别为95%和100%。 肾上腺CT诊断的敏感性和特异性为78%和75% ，容易将单侧结节误认为双侧增生。 因此，AVS被公认为原醛分型诊断的“金标准”。 AVS并发症发生率为 2.5%。 静脉输注ACTH可降低由于应激引起的醛固酮水平的波动；增加肾上腺静脉和下腔静脉皮质醇水平梯度以此确定插管的成功；使腺瘤侧的醛固酮分泌增加。,双侧肾上腺静脉采血,插管前须停用对醛固酮分泌有影响的药物。 血钾须纠到正常范围。 注射ACTH前必须采血测定基础状态的双侧肾上腺静脉醛固酮及皮质醇水平。 注射ACTH可刺激APA一侧的醛固酮分泌。 如果可能，在肾上腺静脉采血过程中测定血皮质醇，以确保插管的成功。,双侧肾上腺静脉采血 评判标准,皮质醇校正的醛固酮比值 (CCARs) 肾上腺静脉F外周静脉F10提示插管成功 优势分泌：CCAR 4 (较高侧比较低侧) 无优势分泌: CCAR 3 (较高侧比较低侧) 不确定: CCAR 3 4,肾上腺静脉采血,时间 左 右 下腔静脉 (min) 醛固酮 皮质醇 醛固酮 皮质醇 醛固酮 皮质醇,-5 2352 297 125 404 61 18,0 2038 227 120 342 62 20,20 1820 271 170 231 110 27,40 8046 359 190 358 224 115,ACTH,醛固酮 ng/dl; 皮质醇 g/dl,肾上腺静脉采血,时间 左 右 下腔静脉 (min),醛固酮:皮质醇 醛固酮:皮质醇 醛固酮:皮质醇,-5 7.9 0.3 3.4,0 8.9 0.3 3.1,20 6.7 0.7 4.1,40 22.4 0.5 5.1,ACTH,肾上腺CT无法区分APA和IHA,右侧醛固酮瘤,特醛症，双侧无优势分泌,From Stowasser and Gordon, Trends in Endocrinol Metab 14:310-317, 2003,除高血压和电解质紊乱外，高醛固酮所致机体其他组织的损伤是否更令人担忧?,醛固酮,心肌重构& 纤维化,血栓形成,血管炎症反应和纤维化,血管顺应性下降,内皮细胞功能受损,儿茶酚胺激素 & ANG II 分泌增加,心室异位博动,肾功能进行性受损,NA+ 重吸收 & H2O 重吸收,压力感受器调节异常,心血管损伤,高血压,心衰,卒中,心肌缺血,终末期肾病,选择性醛固酮阻滞剂可有效预防大鼠心肌ANG II/SALT所诱导的血管炎症反应,ADX OR EPLERENONE,ANG II +SALT,ADX + ALDOSTERONE,ANG II + SALT (ED-1),From Rocha, Endocrinol 2004,醛固酮所诱导的组织损伤,在盐负荷状态下，血浆醛固酮不适当的分泌会导致组织的损伤。 醛固酮受体拮抗剂可以在很大程度上减少自发性高血压大鼠的组织损伤。 醛固酮瘤患者术后1年，左室壁厚度及左室质量指数明显改善, 但药物治疗组无明显改善。(Rossi group).,因此 原醛治疗的基础在于达到循环醛固酮水平正常和/或醛固酮受体有效阻滞,单侧肾上腺病变的最佳治疗方案?,单侧肾上腺病变的最佳治疗方案,腹腔镜下单侧肾上腺切除 术后几乎100%的患者血压及血钾得到不同程度的改善。 大约50% (35-65%)的患者血压可降至140/90mmHg以下（不服用任何降压药物）。 如果将血压值定在160/95mmHg以下，治愈率可达56-77%。,如果评价单侧肾上腺切除后的手术效果？,影响预后的因素,并存原发性高血压 年龄较大 长期高血压状态 阻力血管重构 肌酐水平的升高,如何做好术后管理?,术后管理,术后早期检测血浆醛固酮及血浆肾素活性 术后第1天: 停止补钾 停用安体舒通 减少其他降压药物剂量 静脉补液无需加入氯化钾，除非患者血钾3.0mmol/L 适当提高钠盐摄入，避免出现低醛固酮血症(少见),双侧肾上腺病变的治疗方案?,双侧肾上腺病变的最佳治疗方案,特发性醛固酮增多症: 单侧肾上腺或双侧肾上腺切除有19% 的治愈率 (99 例)。 无随机对照的临床研究评价药物的疗效。 对于药物治疗效果不佳，或是不能耐受药物副作用，可考虑肾上腺大部分切除。,双侧肾上腺增生的药物治疗,作为一线用药。 一些研究显示用药后平均血压下降25%。 减少其他类型降压药物0.5 片(2.3-1.8); 48% 患者血压控制在140/90以下, 同时50% 的患者安体舒通单药治疗就能获得良好的降压效果（25-50 mg/d）。 副作用呈剂量相关性: 7% 出现在剂量 50mg/d ，52% 出现在剂量达到 150 mg/d。 推荐: 起始剂量 25 mg/d，逐渐增加至最大剂量100mg/d。,安体舒通,双侧肾上腺增生的药物治疗,一种选择性醛固酮受体拮抗剂，其不拮抗雄激素和孕激素受体，不导致严重的内分泌紊乱。 缺少应用于原发性醛固酮增多症临床试验的证据。 价格较安体舒通昂贵。 推荐: 起始剂量50mg/d，逐渐加量至100 mg/d，一天给药2次。,依普利酮,双侧肾上腺增生的药