副癌综合症ppt课件.ppt

副癌综合征,一、概况 有病理或细胞学诊断的1048例肺癌患者中，具有副癌综合征104例（9.9 ） 其中99例（95.2）被延误诊断。,概念 副癌综合征（Paraneoplastic Syndromes）：肺癌的肺外表现。 癌细胞产生的某些特殊激素、抗原、酶或代谢产物引起的临床表现，与肺癌所致的直接侵蚀、转移、阻塞压迫无关。这类症状和体征表现于胸廓以外各脏器，当肺癌被切除或有效治疗后，症状可缓解，肺癌复发时再现。,支气管肺癌的肺外表现 1.恶液质 2.骨关节表现 3.血液系统 4.异位内分泌表现 5.类癌综合征 6.高钙血症 7.神经肌肉综合征 8.皮肤,(一)恶液质 恶性肿瘤影响食欲和基础代谢率； 癌症的局部放疗； 药物治疗的副反应。 能改变多种酶的作用；,甲地孕酮（MA）可改变厌食及恶液质， 增加癌症病人的食欲和增加体重。 常用剂量160mg/d, 约30病人有效， 有深静脉血栓、糖尿病及充血性心力衰竭 者禁用本类药物。,恶液质治疗,（二）、骨关节表现 杵状指（趾） 常常是肺癌早期的唯一症状。 见于鳞癌及腺癌。 合并肥大性肺性骨关节病（33.3）。,肥大性肺性骨关节病（HO） 呈对称性关节肿痛。 以大关节受累最常见。 长骨X线检查显示胫腓骨有新骨形成及骨膜增厚。 核素显象骨膜表面摄取最高.,大细胞癌、腺癌与HO相关性较密切。 50误诊为类风湿关节病。 未见关节腔狭窄、关节面唇样增生及骨赘形成。,多发性肌炎与皮肌炎 见于小细胞癌、鳞癌、未分型肺癌。 肌酶谱、肌电图及血尿肌酸检查符合肌炎或皮肌炎诊断，抗着丝点抗体阳性。 肌肉活检显示表皮萎缩、真皮水肿、淋巴细胞浸润、肌纤维变性萎缩，间质内有淋巴细胞增生。,用泼尼松治疗均无效，病情迅速恶化.故对有皮 肌炎的病人也应寻找隐匿性恶性肿瘤。 104例中4。相对危险度为1.8,硬皮病 与恶性肿瘤的共同发病为37,恶性肿瘤多发生于硬皮病之后。 常见为腺癌或肺泡癌。 104例 2,（三）血液系统 贫血、紫癜、DIC、红细胞增多、类白血病反应等 反复发作的原发性深静脉血栓、肺动脉血栓栓塞。 非细菌性血栓性心内膜炎（NBTE），发生几率4。,（四）异位内分泌综合征 （ectopie endocrine syndrome）,异位促肾上腺皮质激素(ACTH)综合征 肿瘤细胞分泌的大分子ACTH刺激肾上腺皮质增生并释放皮质醇,可以有库兴氏综合征的临床表现，甚致其出现时间可早于原发肿瘤，突出的表现为皮肤色素沉着明显、血压高、浮肿、多毛和痤疮。实验室检查有明显的低血钾性碱中毒，血ACTH和皮质醇增高，尿17-羟类固醇和17-酮类固醇排量增加，大剂量地塞米松试验不能抑制皮质醇的分泌，本征预后不好，治疗主要是手术切除其原发肿瘤。,异位低血糖综合征 肿瘤细胞合成生长介素，具有同胰岛素相似的降血糖作用，此外巨大肿瘤组织也消耗大量血糖，而产生低血糖症状。其临床表现与胰岛素瘤引起的低血糖发作相似，但此种病人空腹或低血糖发作时血胰岛素与 C肽水平不高。切除肿瘤后低血糖发作即消失。,抗利尿激素分泌不调综合征（syndrome of inappropriate antidiuretic hormone, SIADH） 抗利尿激素分泌不调综合征（SIADH）发生率高。 最常见为小细胞肺癌，其与SIADH的相关性达75其次为腺癌；与分期无关；化疗后一般3周缓解。 医生应对具有SIADH症状者考虑排除肿瘤。,临床表现,SIADH临床主要表现为低钠血症及中枢神经系统紊乱，如厌食、 恶心和呕吐，严重或快速者可产生精神症状、人格变化、意识模糊及昏迷，也可有癫痫发作和呼吸停止。 合并SIADH的患者生存期长,诊断要点： 持续性低钠血症，血清钠120mmol/L； 血浆渗透压下降低于270mosm/kg； 尿呈反常的高渗透压，高出血浆200 300 mmol/L，高达600800 mmol/L； 尿钠浓度增高20 mmol/L；,内生肌酐清除率和肾小球滤过率正常； 临床无失水及可凹性水肿； 垂体、肾上腺和甲状腺功能正常； 限水摄入可纠正低钠血症；,治疗,限制摄入水量，每天控制在500-1000ml 补充钠治疗，急性期可用3%NaCl300ml/3-4h 慢性补钠可用含盐胶囊 同时给予利尿治疗，用速尿等袢利尿药。 纠正太快可出现中枢脱髓鞘、精神异常、死亡等,异位促肾上腺皮质激素综合症： 约1520的库兴综合征病人是由异位ACTH增多产生的 常见于支气管类癌和小细胞肺癌，其他胸腺类癌、甲状腺髓样癌也可出现 仅5有库兴综合征表现，主要表现为体重减轻、水肿、近端肌无力和高血压，低钾性碱中毒、葡萄糖耐量试验阳性或糖尿病,当ACTH水平40pmol/L，24h尿皮质醇275umol应考虑异位ACTH。 确定本病主要是测定24h尿中皮质醇的含量或小剂量氟美松抑制试验阴性 约有一半的异位ACTH或CRH需用大剂量氟美松才能抑制。 影像学检查，可除外垂体肿瘤。 是预后差的标志,治疗 酮康唑（ketoconazole）能阻断肾上腺类固醇侧链的 合成，常用剂量为4001000mg/d，剂量过大可使病人 在12周内发生急性肾上腺皮质功能减退，因此开始 剂量以800 mg/d为宜，以后 逐渐减量，以维持正常皮 质醇水平，避免复发。4-6周起效。 甲吡酮（metyrapone），为肾上腺皮质11羟化酶 抑制剂，初用12g/d，分4次口服，剂量可增至46 g/d。,异位醛固酮分泌综合征 化验检查：血钾低，尿钾高， 血稍呈碱性； 尿醛固酮排出量高于正常35.2nmol/24h; 血浆醛固酮413.3180.3pmol/L。 比一般原醛的临床表现更重,（五）类癌综合征（Carcinoid Sgndrome） 类癌是一种罕见的、生长缓慢的、能产生小分子多肽类或肽类激素的肿瘤，能分泌有强烈生理活性的血清素(5-羟色胺)。由于血液中5-羟色胺等物质增多，临床上出现皮肤潮红、腹泻、腹痛及哮喘和心脏瓣膜病等征象，谓之类癌综合征。,典型特征是皮肤、心血管、胃肠道和呼吸功能异常。主要 表现为面部、上肢躯干的潮红或水肿，胃肠蠕动增强，腹泻，心动过速，喘息，瘙痒和感觉异常。这些阵发性症状和体征与肿瘤释放不同的血管活性物质有关，除了5-羟色胺外，还包括缓激肽、血管舒缓素和儿茶酚胺。,（六）高钙血症（Hgpercalcemia） 测甲状旁腺激素（PTH）分泌过多，异位合成的VitD 肺癌伴高钙血症发生率为12.5，鳞癌易发生高钙血症， 其他肾癌、乳腺癌、骨髓瘤、淋巴瘤也可出现,临床表现,高钙血症有症状者约2 常见症状为厌食、恶心、呕吐、便秘 多尿、多饮、脱水、烦渴、兴奋、智力下降 严重者可出现精神错乱、嗜睡、意识模糊、昏迷。 后期出现肾衰和泌尿系结石。 心脏出现间期缩短、波增宽、传导阻滞、心律失常,当血清钙达3.7mmol/L必须进行治疗，基本原则： 纠正脱水：补液； 加速肾排出钙：利尿； 抑制骨的吸收：降钙素； 治疗原发恶性肿瘤。,治疗,最初的24h治疗是给予适量的生理盐水，3-6L/d,保障尿量，不产生水负荷。 保证病人水化的基础上加用利尿剂，促进钙的排泄，最常用的利尿剂为速尿。,（七）低血糖 肿瘤细胞分泌类胰岛素物质（NDILA因子 、），能刺激胰岛素的释放. 肝脏受侵也抑制葡萄糖进 入血流. 肿瘤组织能迅速利用糖类.,（八）神经副癌综合症,包括小脑皮质变性、脊髓小脑变性、周围 神经病变、重症肌无力和肌病等。发生原 因不明确。这些症状与肿瘤的部位和有无 转移无关。它可以发生于肿瘤出现前数年， 也可与肿瘤同时发生;在手术切除后尚可发 生，或原有的症状无改变。可发生于各型 肺癌，但多见子小细胞未分化癌。,6080神经副癌综合症出现于SCLC症状之前。小细胞肺癌并神经副癌综合征者有自身抗体，如抗神经细胞核抗体（antineuronalnuclear antibody type I,ANN