前床突脑膜瘤显微外科手术的几点体会.ppt

前床突脑膜瘤显微外科手术的几点体会,前床突脑膜瘤手术面临的挑战,累及或包裹重要血管或结构 颈内动脉及其分支 视神经和视束 眶上裂 海绵窦 高死亡率和病残率 有不少作者提出次全切除术后放疗 术后复发,历史的演变看手术观念的变化,1938 cushing and eisenhardt 首先提出前床突脑膜瘤的概念 80年前 前床突脑膜瘤的死亡率 9% - 42.9% 有不少学者提出部分切除，术后放射治疗 80年后 前床突脑膜瘤的死亡率 0% - 15.2% 90年后 开始注重视力的保护 1991年 al-mefty 8% 1994年 risi 32% 2001年 lee 75% 2003年 tobias 71% 近年来不强调肿瘤的全切除，尤其是累及海绵窦的肿瘤 2011年 romani 采用内窥镜进行肿瘤切除 选择性前床突磨除，78% 全切除，术前视力有障碍者28%改善，10%恶化,典型的 mri表现,19972010 连续收治的41例 男 17 例, 女 24 例 年龄 27-70岁 (平均 46.5岁) 临床表现 视力视野障碍 24 (59%) 头痛 20 (49%) 头昏 7 (17%) 视乳头水肿 4 (10%） 多尿、复视、昏厥 、 钩回发作 各1例,一组病例的临床资料,术前mri表现,肿瘤大小 最大直径3.0 cm6.5cm，平均4.41 cm 左侧19例，右侧 23 例 根据mri冠状位片分为4类 鞍上型 a 蝶前床突型 b 前床突海绵窦型 c 前床突蝶海绵窦型 d,b. clinoidal- sphenoidal 8,acp,sella,cavernous sinus,c. clinoidal- cavernous 9,clinoidal- sphenoidal- cavernous 7,a. suprasellar 17,d,sketch map,鞍上型 a型 17 例,蝶前床突型 b型 8 例,前床突海绵窦型c型 9例,前床突蝶海绵窦型d型 7例,手术入路 改良翼点入路 27 例 眶上翼点联合入路 10 例 眶颧入路 4 例 手术结果 全组手术无死亡病例 肿瘤切除程度 simpson i，ii 级切除 26例 (63%) simpson iv 级切除15 例 (37%) 影响肿瘤全切除的因素 质地硬伴血供丰富 3 例 累及海绵窦6 例 包裹颈内动脉及分支且无蛛网膜间隙 5例 前床突及肿瘤基底钙化 1 例,acp和肿瘤基底钙化,m 60, 术后2天,肿瘤质地坚硬伴血供丰富,该例患者仅做部分切除,f46, 包裹颈内动脉,虽然肿瘤巨大，但有蛛网膜间隙,关于两种手术入路的比较,硬脑膜外入路 磨除前床突，从基底阻断肿瘤血供 早期定位视神经和颈内动脉 较为费时 硬脑膜下入路 也可从肿瘤基底阻断血供 颈内动脉定位有时较困难 可从大脑中动脉逆行分离行颈内动脉定位 本组样本量较小，初步观察全切率没有显著差别 硬脑膜外（6/10, 60%）, 硬脑膜下（20/31 64.5%） 肿瘤切除程度主要取决于肿瘤的生物特性,关于肿瘤的复发与再生长,获得随访35例，随访时间10个月- 8年，平均49个月 全切除26例中获随访23例，1例术后6年复发，行放射治疗 simpson iv 级切除15 例中获随访12例，4例术后行放疗者未见再生长，未行放疗者肿瘤再生长4例， 3例放射治疗， 1例观察 提示：放疗对残留肿瘤和再生长肿瘤治疗有效,颈内动脉的保护,肿瘤能否从颈内动脉上分离取决于有无蛛网膜间隙 颈内动脉被包裹时穿支动脉的保护极为重要 沿大脑中动脉逆行分离是寻找颈内动脉的有效方法 逆行分离时要避免来自于中动脉主干呈锐角上行的供瘤血管,颈内动脉破裂的处理,f 48 术后无神经缺失症状 由于a1段穿支损伤引起尾状核梗塞 术前dsa了解侧枝循环是必要的,术中颈内动脉破裂的处理 m 51, 肿瘤包裹ica，术中损伤压迫及生物胶止血成功,24例术前视力有障碍者术后 改善 9 (37.7%) 无变化 12 (50.0%) 恶化 3 (12.5%) 有 3 例术前视力正常者术后视力出现障碍 术中视神经和动眼神经的处理原则 在肿瘤体积没有缩小之前不做视神经的分离 动眼神经的解剖保留常能得到术后不同程度的功能恢复,视神经和动眼神经的处理,并发症,动眼神经损伤 5例 随访过程中3例基本恢复 轻偏瘫 2例 随访过程中1例恢复，另1例上肢恢复较差 视力障碍加重 3+3 例 2例仅有光感，其他4例有不同程度恢复 癫痫 1 例 药物控制未见发作 颅内血肿 1 例 血肿清除后恢复良好 ica闭塞 1 例 无神经体征,关于前床突脑膜瘤的起源,al-mefty 将前床突脑膜瘤按起源分为三类 group 1: 起源于颈内动脉裸露段不能全切除 group 2: 起源于鞍上，有蛛网膜间隙存在，可全切除 group 3: 起源于视神经管 以确定肿瘤与ica之间有无蛛网膜的存在 预测手术的困难程度，能否全切除以及手术治疗结果,小结,肿瘤能否全切除取决于肿瘤的生物特性 硬脑膜外入路和硬脑膜下入