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消 渴 黑龙江中医药大学佳木斯学院 内科教研室 主要内容 1、概念 2、历史沿革 3、与西医联系 4、病因病机 5、诊断要点 6、鉴别诊断 7、辨证论治 定义 消渴是以多饮、多食、多尿，形体消 瘦乏力，或尿有甜味为主要临床表现的一 种疾病。消为消耗水谷津液气血之意，渴 即口渴引饮。本病主要临床表现为口渴多 饮，消谷善饥，小便频数量多，形体日渐 消瘦，并可出现痈疽等多种并发症。 历史沿革 在人类医学史中，中医学对本病的认识最早， 且论述甚详细。消渴之名，首先见于内经奇病论 ，根据病机与症状的不同，内经还有消瘅、 肺消、膈消、消中等名称的记载。金匾要略立 专篇讨论，并最早提出治疗方药。诸病源候论消 渴候明确认识到消渴病易发痈疽和水肿等并发症 。外台秘要消中消渴肾消最先记载了消渴病尿 甜的发现。刘河间三消论是阐述三消燥热学说 的专著，提出“三消者，燥热一也”，治则是“补肾水 阴寒之虚，而泻心火阳热之实，除肠胃燥热之甚， 济人身津液之衰。” 与西医联系 西医学的糖尿病、 尿崩症、神经性多尿症 等均可参照消渴病辨证 论治。 病因病机 （一）病因 1、禀赋不足 2、情志失调 3、饮食不节 4、劳欲过度 （二）病机 1、基本病机 消渴的基本病机为阴津亏损，燥热偏盛 ，以阴虚为本，燥热为标。 2、病位 病变部位主要在肺、胃（脾）、肾，尤 以肾为关键。 病因病机 （二）病机 3、病理性质 本虚标实，虚实夹杂为本病特点。本虚指阴虚、气虚 、甚则阳虚，其中以阴虚为主，气虚、阳虚为阴虚转化而 成。消渴病阴虚贯穿于整个病程之中涉及肺、脾胃、肾等 脏，尤以肾阴亏虚最为重要。标实是指燥热、瘀血、痰浊 等，其中又以燥热为主，痰瘀为继发因素。燥热是消渴最 主要的病理因素，燥热在上则肺燥津亏，口渴多饮；燥热 在中则胃火炽盛，消谷善饥；燥热在下则下耗肾阴，肾失 封藏固摄，则小便量多，尿甜。阴虚与燥热密切相关，相 生相伴，阴虚为本，燥热为标。 病因病机 （二）病机 4、病机转化 消渴病日久，其病机可出现多种变化，常见 的有两种：一是阴损及阳，阴阳俱虚；其中以肾 阳虚与脾阳虚较多见。二是病久入络，瘀血阻滞 。消渴病瘀血形成是一个复杂的病理过程，阴虚 、燥热、气滞、正虚是其主要因素。因阴虚血少 ，粘着难行；燥热内灼，煎熬营阴，血受热灼， 涩滞不畅；情志内伤，气机郁滞，血行不畅；正 气虚弱，无力鼓动，血行迟滞。瘀血一旦形成， 可影响津液的生成与输布而使消渴加重，使本病 更加缠绵难愈而变证丛生。 病因病机 （二）病机 5、预后 消渴病的一般演变规律是，初起常以阴津亏损，燥热 为主，随着病程的进展，阴精亏损日甚，津伤则气损，阴 亏则气耗，故又渐至气阴两虚。日久则阴损及阳，而出现 阴阳两虚之证。消渴常病及多个脏腑，病变影响广泛，可 出现多种并发症，形成消渴与其他病证共见的复杂局面。 临床上，消渴病症状的轻重，“三多一少”的程度是判断病 情轻重的重要标志，而血糖值是其重要依据。是否合并有 并发症及其病变的程度，有无脏腑衰竭，特别是有无脾肾 阴阳两虚证候等，是判断预后的重要因素。症状较轻，血 糖控制较好，并发症少或不严重，脏腑衰竭之象不明显者 ，病情较轻；反之则为病重。证见阴阳两虚甚至厥脱昏迷 者，是为危象。 病因病机 诊断要点 1、临床特征 口渴多饮，多食易饥，尿频量多，形体 消瘦的“三多一少”或尿有甜味等为主要临床 特征。 2、病史 本病多发于中年以后，以及嗜食膏粱厚味，醇 酒炙煿。有的患者“三多”症状不明显，但中年以 后一发病，即可见并发症。本病与禀赋不足有关 ，故消渴病的家族史可供诊断参考。 3、辅助检查 查空腹、餐后2小时血糖和尿糖，尿比重，葡 萄糖耐量实验等，有助于明确诊断。病情较重时 ，还要查血尿素氮、肌酐，以了解肾功能的情况 ；查血酮，以了解有无酮症酸中毒；查二氧化碳 结合力及血钾、钠、钙、氯化物等，以了解酸碱 平衡及电解质情况。 诊断要点 1、消渴与瘿病 瘿病中气郁化火，阴虚火旺的类型，以 情绪激动，多食易饥，形体日渐消瘦，心 悸，眼突，颈部一侧或两侧肿大为特征。 其中的多食易饥、消瘦，类似消渴病的中 消，但眼球突出，颈前瘿肿有形则与消渴 病有别，且无消渴病的多饮、多尿、尿甜 等症。 鉴别诊断 2、消渴与食亦 食亦指消谷善饥，肌肉瘦削，多因胃肠 、胆有燥热而致。素问气论曰：“大肠 移热于胃，善食而形体消瘦，又谓之食亦 ；胃移热于胆，亦曰食亦。”其中的多食易 饥、消瘦类似消渴病的中消，但无消渴病 的多饮、多尿、尿甜等症。 鉴别诊断 辨证论治 （一）辨证要点 1、辨部位 消渴病的三多症状，往往同时存在， 但根据表现程度上的轻重不同，而有上中 下三消的不同，即肺燥、胃热、肾虚之别 。通常把以肺燥为主，多饮症状较突出者 ，称为上消；以胃热为主，多食症状较突 出者，称为中消；以肾虚为主，多尿症状 较突出者，称为下消。 辨证论治 （一）辨证要点 2、辨标本 本病以阴虚为本，燥热为标，两者互 为因果，常因病程长短及病情轻重的不同 ，而阴虚和燥热之表现各有侧重。一般初 病多以燥热为主，病程较长则阴虚与燥热 互见，日久则以阴虚为主，进而阴损及阳 ，导致气阴两虚、阴阳俱虚之证。 辨证论治 （一）辨证要点 3、辨本证与并发症 多饮、多食、多尿及消瘦之“三多一少”为消 渴病本证的基本临床特征，而易发生诸多并发症 为本病的另一特点。本证与并发症的关系，一般 以本证为主，并发症为次。多数患者，先见本证 ，随病情发展而出现并发症，但也有少数患者与 此相反，如少数中老年患者，“三多”及消瘦的本 证症状并不明显，常因痈疽、眼疾、心脑病症等 为线索，最后确诊为本病。 辨证论治 （二）治疗原则 本病的基本病机为阴虚为本，燥热为 标，故以清热润燥、养阴生津为本病的治疗 大法。医学心悟三消曰：“治上消者，宜 润其肺，兼清其胃”；“治中消者，宜清其胃， 兼滋其肾”；“治下消者，宜滋其肾，兼补其肺 ”。 辨证论治 1、上消（肺热津亏） 证候：烦渴多饮，口干舌燥，尿频量多，舌边尖红，苔 薄黄，脉洪数。 治法：清热润肺，生津止渴。 方药：消渴方加减。方中重用天花粉以生津清热；黄连 清热降火；生地黄、藕汁等养阴增液。可酌加葛根、麦冬以加 强生津止渴作用；若烦渴不止，小便频数，脉数无力者，为肺 热津伤亏，气阴两伤，可选用二冬汤或玉泉丸；二冬汤中重用 人参益气生津，天冬、麦冬、天花粉、黄芩、知母清热生津止 渴；玉泉丸中以人参、黄芪、茯苓益气，天花粉、葛根、麦冬 、乌梅、甘草等清热生津止渴。二方同中有异，二冬汤清热作 用较强，玉泉丸益气作用较强，可根据临床需要选择应用。 （三）分型论治 辨证论治 2、中消（胃热津亏） 证候：多食易饥，形体消瘦，大便干燥，口渴，尿多，苔 黄燥，舌干质红，脉细数。 治法：清胃泻火，养阴增液。 方药：玉女煎加减。方中生石膏、知母清肺胃之热；生地 黄、麦冬滋肺胃之阴；川牛膝引热下行，活血化瘀；可加黄连 、桅子清热泻火。若大便燥结不行，可用增液承气汤润燥通腑 ，“增水行舟”，待大便通后，再转上方治疗。 （三）分型论治 辨证论治 3、下消 （1）肾阴亏虚 证候：尿频量多，浑浊如脂膏，或尿甜，腰膝痰软，乏力， 头晕，耳鸣，唇燥，皮肤干燥，或五心烦热，骨蒸潮热，盗汗， 遗精等，舌质红，苔少，脉细数。 治法：滋阴固肾。 方药：六味地黄丸加减。方以熟地黄滋肾填精；山药滋养脾 阴，固摄精微；山茱萸滋补肝肾，而收敛精气；山药、山茱萸药 用量要大。茯苓健脾渗湿；泽泻、牡丹皮清泻肝肾火热，共奏滋 阴补肾，补而不腻之效。若阴虚火旺者，可加黄柏、知母、龙骨 、牡砺、龟板以滋阴降火；尿多而混浊者，可加益智仁、桑螵蛸 、五味子以益肾缩泉；遗精加芡实、金樱子；盗汗加糯稻根、麻 黄根。 （三）分型论治 辨证论治 3、下消 （2）阴阳两虚 证候：小便频数量多，浑浊如膏，甚至饮一溲一，面容憔悴 ，耳轮干枯，腰膝酸软，四肢欠温，畏寒，阳疾或月经不调，舌质 淡，苔白而干，沉细无力。 治法：温阳滋阴，补肾固摄。 方药：金匾肾气丸加减。方中以六味地黄丸滋阴补肾，用附 子、肉桂温补肾阳。本方以温阳药与滋阴药并用，因为阴阳互根， 善补阳者，必于阴中求阳，则阳得阴助而生化无穷；善补阴者，必 于阳中求阴，则阴得阳升而源泉不竭。若小便混浊如膏者，加覆盆 子、桑螵蛸、金樱子固肾摄精；阳虚畏寒肢冷者，加鹿茸粉0.5g,启 动元阳，助全身阳气之气化；气虚明显者，加黄芪、人参以益气； 大便溏薄者，去熟地、牡丹皮，加补骨脂、煨肉豆蔻补肾收敛；若 阴阳俱衰而浮肿者，可选用济生肾气丸加减；若神志昏迷，四肢厥 冷，脉微细者，为阴竭阳亡的危险证候，急用生脉散合参附汤加龙 骨、牡砺益气敛阴，回阳救逆。 （三）分型论治 （四）预防与调护 本病除药物治疗外，注意饮食调摄是十分重要的。饮食 治疗是糖尿病病人的基本治疗，饮食控制的好坏，直接关系到 病情的控制和血糖的稳定。在保证机体合理需要的情况下，应 限制粮食、油脂的摄入，忌食糖类，饮食宜适量的米、麦、杂 粮、配以蔬菜、豆类、瘦肉、鸡蛋等，定时定量进食。要有耐 心，作好长期与糖尿病作斗争的准备。戒烟戒酒、浓茶及咖啡 ，养成良好的生活习惯和卫生习惯。保持心情舒畅，力求做到 开朗、豁达、乐观，避免精神紧张，生气恼怒。适当参加体育 锻炼，调节劳逸，节制房事等，有利于糖尿病的控制和稳定。 肥胖者尚须控制体重的增加，减肥有利于本病的恢复。坚持定 期到医院复诊，及时调整治疗方案。 小 结 消渴是以多饮、多食、多尿及消瘦为临床特征的一种 慢性疾病。导致消渴的病因有禀赋不足，情志失调，饮食 不节，劳欲过度等。其病机主要为阴津亏损，燥热偏胜， 以阴虚为本，燥热为标。病情迁延则可导致气阴两虚或阴 阳俱虚。由于脏腑虚损，常导致变证丛生，严重者因阴液 极度虚损，虚阳上浮而出现阴竭阳亡。另外，因阴虚内热 ，津液耗损，则血脉涩滞而成血瘀。其主要病位在肺、胃 （脾）、肾，尤其与