ICU常见管道的护理.ppt

ICU常见管道的护理 概述： 目前临床常用的管道有很多，例如胃管 、尿管、深静脉置管、各种外科腹腔引 流管、胸管等。它们分别具有不同的功 能，常作为治疗和观察病情的手段和判 断预后的依据。作为临床护士，必须要 做到管理好这些管道，使其各置其位， 各司其责。护理的准确与否，直接关系 到疾病的转归乃至患者生命。 管道分类 1、 供给性管道 2 、排出性管道 3、 监测性管道 4 综合性管道 护理对策 保持通畅 必须保证进出通畅，经常检 查各管道是否扭曲、移位、堵塞、脱落 、受压。不通畅不仅起不到应有的作用 ，而且易误导观察结果。经常观察记录 引流物的性质和量。如无物流出应检查 可能管道被堵塞。 标志分明 各种管道应标志分清，分别记录， 不可混淆。 准确留置 有的管子要做到准确留置，如鼻导 管吸氧，对立即给氧病人以9.5cm为固定插 入长度;对定时给氧及按时更换鼻导管的病人 测鼻尖至耳垂长度的2/3插入较为适宜。鼻饲 管插入长度男性为4243cm，女性40 41cm为宜，注入食物后，其食道蠕动及括约 肌功能仍存在，不会发生食物返流及呕吐。 固定牢靠 维持其良好的固定，妥善安 全放置。严防脱出或误拔，病人翻身、 排便、下床时应防止引流管脱出，防止 污染。病人搬移，因卧位改变，应注意 保护各管道，防止滑脱、折断或受污染 。 保持清洁 经常观察管道有无松离，有 无液体外渗，有无被血液污染。特别是 侵入性的管道的护理，应严格执行无菌 操作。皮管置时过久或被污染、腐蚀应 调换皮管，保持清洁。 注意要点 在操作中严格执行无菌技术，防止逆行 感染。侵入性管道处的敷料应每日更换 1次。 严密检查各引流管各衔接处，以免漏气 及脱出，局部皮肤的变化，有无液体外 溢。 有效地防治各种留置导管可能引起的不良反 应与并发症，并积极预防与处理。 严格统计并记录出入液量，输液输血滴数要 控制，从而保持输入量和引出量平衡。 如需负压引流者，应调整好所需负压压力， 并注意持负压状态。管道的护理属于基础护 理。护士应明白导管的放置位置，掌握各管 道的作用，及如何护理的基础知识。要加强 理论的学习，掌握其相关知识。在心理上切 莫小看这些管道，更不可疏忽大意或掉以轻 心。并经常检查各种导管，注意观察引流液 的性质和数量变化并做好记录，保持其通畅 ，发挥其应有的效能。 分 述： 胸腔闭式引流管的护理 中心静脉导管的护理 胃管的护理： 尿管的护理 各种术后引流管的护理 动脉留置针的护理 胸腔闭式引流管的护理 目的：外伤性或自发性气胸、血胸、脓 胸以及心胸手术后，均需行胸腔闭式引 流术。目的是排除胸腔内的液体、气体 或血液，恢复和保持胸腔内负压，维持 纵隔的正常位置，促使术侧肺迅速膨胀 ，防止感染。 安放位置： A：积液处于地位，一般选在腋中线和 腋后线间的第68肋间插管引流 B：积气多向上聚集，以在前胸膜腔上 部引流为宜，常选锁骨中线第二肋间 C：脓胸常选在积脓液的最低位 护理措施： 保持引流管道密闭 ：使用前仔细检查 引流管有无裂缝，引流瓶有无破损，各 衔接处是否密封。使用过程中应随时检 查引流管是否通畅，及整个装置是否密 封。引流管周围用油纱布包盖严密。 严格无菌操作，防止逆行感染： 引流装置应 保持无菌，胸壁引流口处敷料应清洁干燥， 一旦渗湿及时更换。 妥善固定：运送病人时双钳夹管，瓶子放于 病人双下肢之间，防止滑脱。下床活动时， 瓶的位置应低于膝关节，并保持密封。若引 流管从胸腔滑脱，立即用手捏闭伤口处的皮 肤，消毒处理后用凡士林纱布封闭伤口，再 协助医生做进一步处理。若引流管连接处脱 落或引流瓶损坏，应立即双钳夹闭，按无菌 操作更换整个装置。 胸腔闭式引流的有效体位： 半卧位有利于呼吸和引流，鼓励病 人咳嗽、深呼吸运动，利于积液排 出，恢复胸膜腔负压，使肺充分扩 张。 保持引流通畅 ：因主要靠重力引流，水封瓶 液面低于引流管胸腔出口平面6080cm。防 止引流管阻塞、扭曲、受压，需要定时捏挤 引流管。观察引流管是否通畅的最简单方法 是水封瓶长管内的水柱随呼吸动作上下波动 ，且嘱患者咳嗽时有气泡逸出。水柱波动幅 度的大小反映残腔的大小与胸腔内负压的大 小。如水柱无波动或无气泡逸出，病人出现 胸闷、气促、气管向健侧偏移等肺部受压的 症状，表示引流不通，应查明原因及时处理 。 观察和记录 ： 观察引流管及水柱波动 并做出正确判断。引流管不畅时需捏挤 或使用负压间断抽吸促使其通畅。同时 观察患者胸闷、呼吸困难等症状是否改 善或加快，认真观察引流的量、性质、 颜色，水柱波动范围，并准确记录。 拔管护理 ： 患者置管4872h后，24h引流 液小于50100ml，脓液小于10ml,无气泡 逸出且颜色变浅，经X线摄片示肺膨胀良好 ，无漏气,患者无呼吸困难等临床症状，予 以拔管。拔管时先嘱患者深吸气，在吸气末 迅速拔管，并立即用凡士林纱布和厚敷料封 闭胸壁伤口，外加胸带包扎固定一天。拔管 后注意观察病人有无胸闷、呼吸困难、切口 漏气、渗液、出血、皮下气肿，拔管后第二 天更换敷料。 中心静脉导管的护理 置管目的：短期经皮置入中心静脉导管简称 为CVC，CVC是导管经皮肤直接进入静脉的 一种置管方法，经常应用于一些穿刺静脉条 件差、体表静脉破坏多或需快速大量补液的 病人，置管留置时间较长，可达数天到数周 ，不易脱管，不限制病人肢体活动。由于导 管前端已达上腔静脉位置，受外周静脉的影 响小，输液速度快，为病人短时间快速补液 开辟了一条方便、安全的通路，减少了病人 反复穿刺的痛苦。 置管部位： 常选颈内静脉或者锁骨下静脉。 护理: 置管时要对病人进行心理护理，耐心向 病人讲解置管的作用及相关知识，并回 答病人提出的问题，使病人配合置管。 置管过程中做到体位适宜，并嘱病人在 置管时不能大声喊叫及深呼吸，教会病 人做慢呼吸。使用呼吸机的病人要暂关 闭或调小PEEP,防止误伤肺组织。 预防局部感染，导管入口每日消毒并更 换敷料，保持清洁，注意穿刺部位有无 红肿、分泌物等。 拔管时嘱病人不要深吸气，不要咳嗽， 要缓慢拔出并迅速压针眼处12分钟， 止血后给予局部消毒，并包扎敷料24小 时 置管后要预防管腔堵塞，输液完毕后用 每毫升生理盐水含10100U肝素稀释 液5ml正压封管，防止血液回流致管道 堵塞。 置管后妥善固定，防止导管滑脱、扭曲 、牵拉，护士要加强巡视，注意输液接 头有无松脱，静脉导管有无断裂，以防 发生空气栓塞。 胃管的护理： 目的：胃肠减压或鼻饲 温故知新： 插胃管法： 备齐用物至病人床边。对神志清醒者做 好心理护理，讲清治疗的意义和注意事 项，进行精神安慰与鼓励，消除病人的 紧张恐惧情绪，使病人能积极主动配合 操作。 协助神志清醒的患者取平卧位，颌下铺 治疗巾，清洁鼻腔。 胃管插入长度在基础护理学中的测 量方法是从病人鼻尖至耳垂再至剑突的 长度，成人约为45-55cm。在临床应用 时，认为用此方法置管时胃管前端仅达 到胃贲门或胃体部，不易吸出胃内容物 。通过临床多次试验，采用眉心脐 的体表测量法，胃管即可到达胃体、胃 窦部，可有效地观察胃内容物或进行胃 肠内营养支持。 用液体石蜡纱布润滑胃管前段约15-20cm， 一手用纱布托持胃管，另一手用镊子夹住胃 管，沿一侧鼻孔轻轻插入至咽喉时（约14- 16cm处）病人可能出现恶心反应，及时与患 者沟通，指导患者做吞咽动作，同时将胃管 缓慢插入。如发生呛咳、呼吸困难、紫绀等 情况，表示误入气管，应立即拔出，休息片 刻后重插。插入不畅时可将胃管抽回一小段 ，再向前推进。 昏迷病人因吞咽反射和咳嗽反射消失， 不能合作，为提高插管的成功率，临床 采用双枕垫头快速插管法，即将两枕垫 于患者头下，使其下颌尽量贴近胸骨柄 ，置胃管入鼻腔后双手快速插管，使管 端沿食管后壁滑行至胃内，此方法适用 于昏迷不能合作者，快速有效，可减轻 对咽喉部粘膜的刺激。 置管到预定长度时，可用抽吸胃液法或 用听诊器在胃部听气过水声或者将胃管 末端浸入水中看有无气泡溢出等方法确 定胃管是否在胃内。 用鼻贴固定胃管于鼻翼。由于病人鼻部 出汗或分泌油脂、病人翻身活动等，胶 布都有可能脱落，从而导致胃管脱出， 故需常检查更换鼻贴。 灌注法： 鼻饲前：脑血管意外患者由于咳嗽、吞咽反 射低下及贲门括约肌处于开放状态胃液易返 流而造成误吸，甚至合并肺炎。鼻饲前应将 床头抬高30-35度，可避免进食过程中及进食 后的呛咳、返流、呕吐等情况，减少肺炎的 发生。 鼻饲法：回抽有胃液时，观察有无消化道出 血或胃潴留（如血性、咖啡色胃液或空腹胃 液大于1000ml），此时应停止鼻饲，待症状 好转后再行鼻饲。如无异常可缓慢注入少量 温开水，然后再灌注鼻饲药物或流食。药物 应将药片研碎，溶解后灌入。鼻饲速度应缓 慢，并随时观察病人的反应。 鼻饲后：用温水20ml冲洗胃管，避免食 物残留在胃管内发酵或变质，引起病人 胃肠炎或堵塞管腔。将胃管末端盖帽固 定，并用纱布包好，皮筋系紧，用安全 别针固定于枕旁。保持半卧位30-60分 钟后再恢复平卧位。 整理床单位，清理用物，将注射器洗净 后放入治疗碗内，盖纱布备用。 根据医嘱记录病人反应及鼻饲量。 拔管法：用于患者停止鼻饲或长 期鼻饲需要更换胃管时。 准备换药碗至病人床前，做好患者心理 护理，以取得配合。 将弯盘置于患者颌下，揭去固定物。 用纱布包裹鼻孔处的胃管，指导患者做 深呼吸，待慢慢呼气时轻柔地一次性完 成拔管动作，纱布包裹胃管置于弯盘内 。昏迷病人拔管到咽喉处时返折胃管快 速拔出，以免液体滴入气管。 清洁患者口鼻、面部，擦去胶布痕迹， 协助患者漱口，取舒适卧位，整理床单 位，清理用物。 护理记录单及时记录拔管时间和病人反 应。 如为更换胃管的患者，应于夜间末次鼻 饲后拔出胃管，次日清晨鼻饲前从另一 侧鼻孔置管。 置管后的护理： 鼻饲病人需要一个适应过程，开始时鼻 饲量应少、清淡，以后逐渐增多，鼻饲 食物有米汤、混合奶、厚流质食物根据 医嘱执行，每次灌注量包括水在内一般 应在200-300ml，每日4-5次，每次间隔 3小时以上。及时记录，防止过量喂食 。 长期鼻饲患者要防止发生鼻、食管溃疡 、胃出血、肺部感染及胃肠道细菌感染 。 注意问题： 下胃管是一项与病人粘膜直接接触的机械性、 侵入性操作，易损伤粘膜而诱发感染，操作者 应技术娴熟，减少反复插管次数，利用准确的 操作方法和卧位，提高一次性插管成功率。 鼻饲前要检查胃管有无脱出、松动或盘于口腔 。 鼻饲时要保证无菌操作，餐具要保持清洁，纱 布及注射器应每日更换一次。 食物要冷却至38-40度，放于前臂内侧 而不觉烫，方可注入。鼻饲食物温度过 高或过低，可能烫伤或冻伤粘膜。注入 食物前，先注入少量温开水冲洗胃管。 每天进行口腔护理，保持口腔清洁，防 止口腔感染。 留置胃管更换时间：胃管留置时间过长或胃 管本身质地导致胃管与粘膜粘连，胃管对粘 膜的压迫也可能导致粘膜缺血坏死。胃管留 置时间按基础护理学要求，长期留置胃 管的患者需要7天更换一次，但临床研究表明 硅胶管留置适宜时间是21-30天。频繁更换胃 管不仅给患者带来痛苦，也增加了感染机会 ；留置时间过长可诱发鼻咽部粘膜损伤，引 起局部感染甚至使鼻咽部细菌沿导管下行至 肺部引起肺部感染。如果加强管道护理，保 持胃管通畅，可降低反复插管对鼻咽粘膜的 刺激，减轻痛苦，减少感染机会，节省人力 物力。 与清醒的患者多沟通，介绍健康宣教及 导管护理知识，告知患者尽量减少用力 咳嗽、咳痰，咳嗽时用手固定胃管防止 胃管脱出。 尿管的护理： 1、保持尿道口清洁。按医嘱正确、彻 底地进行会阴擦洗和尿道外口护理。 2、尿袋每日更换，即使排空集尿管， 并记录尿量。 3、每周更换尿管一次，硅胶导尿管可 酌情延长更换周期 4、保持固定和通畅，保持充足的液体 入量。怀疑不通畅时，及时用生理盐水 冲洗。 5、训练膀管反射功能，可采用间歇性 夹管方式。夹闭导尿管，每34h开放 一次，使膀胱充盈和排空，促进膀胱功 能恢复。 各种术后引流管的护理 腹腔引流管、盆腔引流管、膈肌引流管 等 护理：保持引流通畅，经常挤捏引流管 ，观察引流液的性质，量等，连接负压 瓶的引流管要经常挤捏负压瓶，保持管 内的负压，使引流通畅。每日更换负压 瓶和引流袋。 动脉留置针的护理 目的：病人循环不稳定时，常需进行有 创血压监测，可以时刻监测到病人的血 压变化情况，为治疗及护理提供依据。 此时会行动脉穿刺并留置套管针，然后 与测压装置相连。用无菌敷料贴覆盖留 置针，并每日更换贴膜。常用血管为挠 动脉和足背动脉。 护理： 固定：穿刺成功后留置针与三通管及测 压装置相连，后用夹板及绷带