产妇脊麻的液体治疗.ppt

产妇脊麻的液体治疗 临沂市人民医院 王令平 探讨-共商、共赢! 悉尼 墨尔本 莰培拉 剖腹产手术过程中血压变化趋势图 120mmHg 80mmHg 60mmHg 40mmHg 麻醉前 脊麻后 缩血管 产出时 产出后 补容后 麻醉后 需要补充液体吗？ 母体妊娠期变化 呼吸系统的改变 O2 (Consumption 消耗 ) +20 to +50% MV(Minute Ventilation分钟通气量) +50% TV +40% PaO2 +10% PaCO2 -15% HCO3 -15% FRC -20% 泌尿及内分泌系统的改变 GFR+50% Cr0.5 to 0.6 mg/dL BUN8 to 9 mg/dL Glucosuria1 to 10 gm/24 hr Proteinuria 0.3 g/day Normal 0.25 g/day 糖耐量减弱 T3、T4水平增高 产科病人特殊的 病理变化（总结） 内分泌 孕激素 催产素 泌乳素 -为血管壁间隙加大;通透性增 强组织水肿 血液系统 血容量 低血红蛋白 低蛋白 血小板增多或减少 凝血增强 心脏和呼吸系统：通气量增加 ，氧含量增加；心输出量增 加；心脏储备能力降低 腹腔容积的变化及引 起的变化 腹腔器官缺血 肝肾功能降低 腔静脉回流受阻 椎管内和肛痔静脉丛 充血 脊麻对血容量的影响 体液的分布 细胞外液的循环及驱动力 椎管内麻醉的扩血管作用及机理 交感神经阻滞 降低了血管壁自身张力 运动神经阻滞 肌肉松弛 给血管扩张提供了空间 产科腰麻后无创心排量监测 病人:女；25y；身高161cm;体重,61kg;住院号：525439. 前仰前侧后仰生后后期后期 CO7.36.54.78.07.97.6 SVR8389311002691701699 BP mmHg 120/ 80 110/ 75 95/ 54 102/ 67 100/ 63 105/ 57 脊麻的麻醉平面 椎管内麻醉阻滞的交感神经 妇科病人为什么没有 全身血容量及血流的分布 60公斤体重患者 区域容量数量的计算 腹腔以下部位血流量所占心输出量比率： Q肝、消化道 24% Q骨骼肌 21% Q肾脏 20% Q皮肤及其他 18% 60公斤体重产妇 区域容量数量的计算 经腹腔静脉回心血量(T10以下)占心输出比： Q肝、消化道 24%2/3 16% Q骨骼肌 21%2/3 14% 42% Q皮肤及其他 18%2/3 12% 经腹腔静脉回心血量(T10以下)： 7000ml/min（心脏分钟射血量） 42% 2940ml/min 常人T10以下总储血量约： 60kg 60%（体液） 1/3（细胞外液） （血 浆） 1/3=1.0L=1000ml 脊麻平卧后血压降低原因 下腔静脉压迫阻塞后一分钟淤血量约： 1000ml 2940ml/min（1/4） 1735ml 回心血量降低，血压降低， 心输出量降低，恶心，呕吐 术前禁食脊麻肌松效应 不完全 阻塞比 率 中心静脉压与下腔静脉关系 （测算阻塞比率说明） 下腔静脉部分阻断与中心静脉压关系（ 测算阻塞比率说明） 剖腹产产妇 出入量的计算 娩出婴儿后腹腔脏器充血需要量 分娩出体积总量 1000ml （羊水+胎盘）3500ml（胎儿）4500ml 腹腔脏器（肝、脾、胃肠等）充血量估计值 4500ml 1/31500ml 60kg剖腹产手术需要液体量 术前禁食、禁饮量（6小时） 602ml/kg/h6h720ml 术中失血量和生理需要量 500ml 602ml/kg/h1h 620ml 产后腹腔脏器充血量 1500ml 血管内外液体平衡量 输注晶胶比例产妇自身稀释、组织水肿对冲 产妇超容量 3000ml30% 900ml 汇总需要液体量720ml 620ml 1500ml900ml 1940ml 剖腹产手术过程中血压 变化趋势图 120mmHg 80mmHg 60mmHg 40mmHg 麻醉前 脊麻后 缩血管 产出时 产出后 补容后 麻醉后 -720ml -1735ml 1000ml -1500ml 2000ml 补充什么液体的依据 与血液成分吻合(渗透压、离子成分、酸碱度) 对产妇自身的作用（过敏、泌乳、产后恢复、凝血机制等） 对子宫血流的影响 对胎儿的影响 扩容效力 与麻醉作用消退时间吻合 现有晶体的分类及成份 各种胶体的比较 不同液体容量效力的比较 Mean volumes infused ml Tissue oxygen tension changes % p0.05 Major abdominal surgical patients，N=42; volumes titrated by CVP 晶体不能有效改善氧供、改善微循环 (Lang et al., Anesth Analg 2001) 监测UBF更精确 （Gogarten W.European Journal Anaesthesiology 2005;22:359-362 ） 输入液体后，母体的血压没有明显变化，但输入液体后，母体的血压没有明显变化，但UBFUBF明显增明显增 加，因此预扩容作用应该用加，因此预扩容作用应该用UBFUBF描述更精确描述更精确 胶体液可以有效改善子宫血流 Marcus MAE et Marcus MAE et al.Anesthal.Anesth AnalgAnalg 1995;80:949-54 1995;80:949-54 HES200/0.5:500mlHES200/0.5:500ml RL :750mlRL :750ml 羟乙基淀粉不通透胎盘，对胎儿安全 Marcus MAE et Marcus MAE et al.Anesthal.Anesth AnalgAnalg 1995;80:949-54 1995;80:949-54 晶体不能有效的预防母体低血压 Usually 20-30 minutes before induction of SAB or Epidural Anesthesia Some question this practice Crystalloids leave intravascular space 1-2 minutes after administration Some investigations analyzing administration immediately following placement of conduction anesthesia（co-load） 晶体液无法有效改善胎盘的微循环，进而影 响胎儿? 胶体可以预防低血压和术后恶心呕吐 N=504 CR:LR CO:VOLUVEN Ko JS, et al. International Journal of Obstetric Anestheisa.2007,16:8-12 病例数 荟萃分析的结果对胎儿影响 胶体液对改善胎儿的Apgar评分有益 胶体液对改善胎儿的酸中毒有益 Ephedrine is not beneficial to acidosis of Neonates Ephedrine is not beneficial to Apgar score of Neonates Higher dose Ephedrine is not beneficial to acidosis than Lower dose 胶体较晶体、血管活性药比较， 对胎儿有更积极的影响 麻醉平面消退时间与扩容效力时间对比 O 1h 2h 3h 4h 5h 6h 7h 8h time 利多 布比 罗哌 麻 醉 平 面 结 论 产科液体治疗更倾向于 淀粉类制品 液体进入体内的走向? 适宜输液的目标曲线 产妇手术各时段对液体的不同需求 产妇体内滀溜的 术前缺失- 麻醉扩容- 腹腔脏器填充- 术中损失（手术因素 失血）- 术中生理需要量- 我科产科麻醉输液“质”和“量”指南 一、术前缺失：晶体5-10ml/kg 二、脊麻扩容:胶体5-10ml/kg 三、腹腔脏器容积填充:胶体5-10ml/kg 四、术中损失（手术因素失血）： 忍受量（血色素水平6克以上）：补胶体； 超忍受量（血色素水平6克以下） ：补血 五、术中生理需要量：2-4ml/kg/h 六、经济账也要算 建议出台单病种液体治疗指南！ 这是完美的治疗方法吗？ 容量治疗的不确定性 异议纷呈 多倾向补充容量 容量治疗 需要解决的问题 血容量的精确测量 血容量的耐受极限 合理的胶体配方 更好的腰麻药物 树立正确的容量观 干湿之争-合适为宜-个体化原则 晶胶之争-因人而异-中庸之道 失血休克-意识第一，血氧曲线第二,血压第三 -止血后再补，防止DIC. 注意羊水栓塞、心衰、呼衰的鉴别 胶体种类看分子量、看取代基、看原料来源、看组成成 份、看应用资料。 扩容对于手术后期的血液动力学稳定至关重要； 对于腹腔静脉受压引起的血液动力学波动影响较小 What is New in 2007 ASA Practice Guidelines for Obstetric Anesthesia? 2007年美国麻醉医师学会发表的 产科麻醉临床指南 Hypotension Prevention andTreatment 低血压的预防和治疗 Pre-anesthesia hydration（麻醉前扩容） Ephedrine 麻黄素 Phenylephrine 苯肾上腺素 (新福林) 总 结 National trend towards high C/S rate 国际上更倾向于硬腰联合麻醉 Spinal, epidural and CSE anesthesia are most common used 椎管内麻醉越来越普遍 Maternal hypotension is the most frequent complication of above anesthesia. 麻醉过程母体低血压发生机率非常高 Maternal hypotension during C/S can be