《不明原因发热》PPT课件.ppt

不明原因发热 （fever of unknown origin, FUO） 山东省立医院呼吸科 龙飞 1 发 热 的 概 念 低热热 口温37.5 肛温38.0 一日间体温变动1.0-1.2 中等度 热热 38.0 39.0 高热热 39.1 41.0 超高热热 41 定义：机体在致热原的作用下，体温中枢“调定点” 上移，从而引起体温的调节性升高。 2 生理体温变化及影响因素 基础础体温 性别别：男性 女性 由儿童到17岁期间降低 0.5 由儿童到13岁期间降低 0.5 排卵升高0.5 早晚变变化早低，晚高，相差1 运动动剧烈运动后，体温会升高1 饮饮食和消化升高0.5 -1 外界温度和衣着 程度不同 3 发热的机制 4 致 热 原 定义 能引起人体或动物发热的物质 分类 外源性致热原：传染原或致炎剌激物 内生致热原： IL-1、IL-6、IFN、TNF等 内生致热原的发现 1984年Beeson等首先发现家兔腹腔无菌性渗出 白细胞培育于无菌生理盐液中，能产生释放致热原 ，并称之为白细胞致热原(LP)。为表示其来自体内, 又称之为内生致热原（EP）。 5 内 生 致 热 原 内生致热原 IL-1,6,8 干扰素 肿瘤坏死因子 巨噬细胞炎症蛋白-1 内生致热原的作用方式 前列腺素 cAMP Na+/Ca2+比值 NO,促肾上腺皮质激素释放素CRH 6 发 热 的 基 本 环 节 致病微生物 内毒素 外毒素 抗原抗体 复合物 类固醇 致炎物 发热激活物 单核细胞 直接 OVLT 下丘脑 EP Na+/Ca2+ cAMP PGE “调定点”上移 皮肤血管收缩 散热 骨骼肌寒战 产热 体温升高 7 发 热 的 热 型 与 疾 病 弛张热张热风湿热、败血症、脓毒血症、肝脓肿、 严重肺结核等 间间歇热热疟疾、肾盂肾炎、布鲁菌病等 波状热热布鲁菌病 消耗热热败血症 马马鞍热热登革热 回归热归热回归热、何杰金病等 不规则规则 热热 风湿热、感染性心内膜炎、流感、阿米 巴肝脓肿、肺结核、恶性肿瘤等 8 不明原因发热 （fever of unknown origin,FUO ） v定义：发热病人，经常规检查和治疗 ， 体温仍不能恢复正常，诊断不 能明确，称为不明原因发热。 9 诊断标准 国内：病程3周以上，体温多次超过38.5， 经详细询问病史、体格检查和常规实验室 检 查仍不能明确诊断者。 国外：病程3周以上，体温超过38.3，入院1 周详细的检查仍无法明确诊断仍不能 明确诊断者。 10 诊断标准 Petersdorf的标准：发热病程3周;体 温多次38.3;经一周详细的检查仍未明 确诊断者;同时需满足以上3个条件才能诊断 。 11 诊断标准 Petersdorf的标准：优点主要有:剔除了可 确诊的某些病毒感染。剔除了病因较明 确，诊断较容易的短期发热。剔除了短 期内可自愈的原因不明的发热。剔除了 表现为低热的功能性发热。 12 n观察热程与伴随症状 n仔细追问病史 n全 面 反 复 的 体 格 检 查 n实 验 室 检 查 n诊断性治疗 临床诊断步骤 13 临床诊断步骤（1） 观察热程与伴随症状 热程短，有乏力、寒战，应用抗生素、病灶 切除、脓肿引流后停止发热，为 感 染性疾病； 热程中等，呈进行性消耗、衰竭者，肿瘤多见； 热程长，无毒血症状，发作与缓解交替出 现，为结缔组织病。 14 发热伴寒战、结膜充血、皮疹、呼吸道症 状、神经系统症状、心血管系统症状、胃肠 道症状、黄疸、肝、脾和淋巴结肿大、出血 等，根据相应特点做出诊断 。 15 包括： 发热病史 用药史 外科手术史 输血史 动物接触史 职业史 业余爱好史 旅游史 临床诊断步骤（2） 仔细追问病史 16 病 史 线 索（1） 病史可能疾病 药物和有毒物 质接触史 药物热、烟雾热 蜱接触史间歇热、落基山斑点热、莱姆病 动物接触史鹦鹉热 、钩体病、布鲁菌病、弓形虫病、猫抓热、Q病、兔咬热 肌痛旋毛虫病、亚急性心内膜炎、结节 性多动脉炎、类风 湿关节炎、 家族性 地中海热、多发性肌炎 头痛间歇热、兔咬热、慢性脑膜炎/脑炎、疟疾、布鲁菌病、中枢神经系统脑 瘤、落基山斑点热 神智异常类肉瘤性脑膜炎、Takayasu动脉炎、结节 性多动脉炎、落基山斑点热 心血管异常亚急性心内膜炎、 Takayasu动脉炎、结节 性多动脉炎、落基山斑点热 17 病 史 线 索（2） 病史可能疾病 干咳结核、Q热、鹦鹉热 、伤寒、肺部肿瘤、落基山斑点热、急性风 湿热 眼痛和视力异 常 一过性动脉炎（栓塞）、亚急性心内膜炎、 间歇热、脑脓肿 、 Takayasu动脉炎 消耗肿瘤、淋巴瘤、巨细细胞病毒感染、单核细胞增多症、伤寒、系 统性红斑狼疮、类风湿关节炎、弓形虫病 腹痛结节性多动脉炎、脓肿，家族性地中海热、卟啉病，间歇热、胆 囊炎 背痛布鲁菌病、亚急性心内膜炎 颈痛亚急性甲状腺炎、一过性动脉炎、化脓性颈静脉炎 18 临床诊断步骤（3） 全 面 反 复 的 体 格 检 查 皮疹出现与消失时间短暂，随体温升降有所改变Still病,CTD, ； 淋巴结、肝、脾进行性肿大恶性组织细胞病与淋巴瘤； 脉络膜结核结节粟粒性结核； 心脏杂音改变感染性心内膜炎。 19 血、尿常规，肝功能，血沉； 血、尿细菌培养及胸片、B超； 嗜异性凝集试验、肿瘤抗原、自身抗体； CT、MRI、放射性核素、活组织检查。 临床诊断步骤（4） 实 验 室 检 查 20 临床诊断步骤（5） 诊断性治疗 v在不影响进一步检查的情况下，按可能性 较大的病因进行诊断性治疗，期待获得疗 效而做出临床诊断； v应选用特异性强、疗效确切及安全性大的 药物，剂量充足并完成整个疗程； v无特殊原因，不得随意更换药物； v常见诊断性治疗疾病（疟疾、结核病、阿 米巴肝脓肿、淋巴瘤等） 21 引 起 发 热 的 常 见 病 因 发热性质 病 因 疾 病 各种病原体（细菌、病毒、 急性、慢性全身或局灶感染 感染性 支原体、衣原体、螺旋体、 发热 立克次体和寄生虫等） 血液病 淋巴瘤、恶组、噬血细胞综合征、 白血病等 风湿热、药物热、SLE、皮肌炎、 变态反应及结缔组织病 多肌炎、结节性多动脉炎、结节性 脂膜炎、成人Still病等 实体肿瘤 肾癌、肾上腺癌、肝癌、肺癌等 理化损伤 热射病、大的手术、创伤及烧伤等 神经源性发热 脑出血、脑干伤、植物神经功能紊 乱等 其 他 甲亢、内脏血管梗塞、组织坏死、痛风 非 感 染 性 发 热 22 原 因 不 明 发 热 的 诊 断 步 骤 热程大于23周，期间有数次体温大于38.5 不能归属于发热不明发热 口温、肛温同时测定，证实体温是升高的， 同时尿 伪装热 液温度也升高 是 重复详细询问病史及体格检查 作相应诊断试验的追踪检查 全血常规、血沉、尿液检查与细菌培养、胸部X 线检查、血清生化检查、冷凝素球蛋白、蛋白电 泳、免疫球蛋白、类风湿因子抗DNA抗体，LE细 作相应诊断试验的追踪检查 胞、大便隐血3次、大便寄生虫虫卵3次， 血培养 3次 患者情况是否恶化 随访、重复理学检查、追踪 异常发现 是 无异常理学检查发现 无异常 不是 不是 有异常发现 一项或多项异常 无 是 23 镓扫描、腹部CT 追踪相应的发现 肝、骨髓活组织检查或需氧厌氧培养、真菌培养 作相应检查 好像初次接触病人一样重复病史及理学检查，复习 追踪 所有 的实验室资料 病情加重 病人情况稳定 在可治疗的疾病中最相似的一种作治疗试验：血培养 作为FOU诊随访 阴性心内膜炎、血管炎，结核病 阳性 阳性 阳性发现 阴性 阴性 阴性 阴性 24 病 因 诊 断 的 分 析 （1） 感 染 性 发 热 结核病 伤寒和副伤寒 感染性心内膜炎 败血症 腹腔内脓肿或其他部位脓肿胆道感染 慢性尿路感染 艾滋病 其他各种感染：病毒、L型细菌、螺旋体、立克次体 、衣原体、真菌感染 25 淋巴瘤（LDH,-MG,SF） 恶性组织细胞病 白血病 肝肿瘤和其他实体肿瘤（肾肿瘤、肾上腺瘤 、鼻咽癌、结肠癌等） 病 因 诊 断 的 分 析 （2） 肿瘤 26 系统性红斑狼疮、多发性肌炎 类风湿关节炎 药物热 亚急性甲状腺炎 Still病 混合性结缔组织病 病 因 诊 断 的 分 析 （3） 结缔组织疾病 27 肉芽肿性疾病（肉芽肿性肝炎、结节病、 局限性回肠炎、老年性颞动脉炎等） 病 因 诊 断 的 分 析 （4） 其他 28 FUO病因诊断的特定规律 v病因以下列3类疾病为主:一是感染性疾病(50%- 70%),二是自身免疫性疾病,约占FUO患病人数的 20%30%,三是恶性肿瘤,约占FUO患病人数的 10%20%。 v其次,在考虑病因时要从表现不典型的常见、多发 病着手,作出罕见疾病诊断时要慎重。 v再次,体温很高、发热时间较长的FUO患者多有重 症疾病,其中有不少为恶性肿瘤,尤其恶性淋巴瘤或 恶性组织细胞病,因此,对此类患者绝不可掉以轻心 。 29 FUO病因诊断的特殊处理方法 v“狐狸的尾巴总是要露出来的”。 v 停药观察。 试用抗菌药物 。试用抗结核 药物。 v结核病，尤其是肺外结核的表现千变万化，是 FUO病因诊断永远要考虑的病种之一；要重视 久病和用药后的真菌二重感染，尤其是长期大量 使用糖皮质激素和抗生素之后，很容易合并真菌 感染；要重视“药物热”的问题。使用抗生素很容 易发生“药物热” 30 错误的诊疗方法 滥用抗菌药物。 滥用糖皮质激素。 滥用非类固醇类解热镇痛药。 这类药物还会诱发药物热,并导致其他副作用,如造血功能 障碍、皮疹、消化道出血和胃肠道反应等 首选物理降温,并补充体液,同时注意保持水、电解质平衡。 31 病例一 患者：女，60岁。2002年12月因“慢性乙型肝炎、肝 硬化，脾功能亢进”行脾切除术，同时结扎 三条胃底静脉。 术后：出现腹水、胸水，伴发热、畏寒、寒战，体 温最高达39.8。查腹水常规示细胞数 2700106/L。单核细胞55，多核细胞45 。 血常规示白细胞9.07 109 /L ， N 72.6%， Hb 96g/L。予菌必治、先锋必、复达欣等 治疗，疗效欠佳。32 体检：神清，一般可，T 39.6 ，贫血貌，巩膜无黄染， 可 见肝掌，右下肺湿啰音，肝区叩痛（），移动性 浊 音（），双下肢轻度浮肿。 入院后，查胸片，两肺纹理增多，B超示慢肝，肝囊肿，盆 腔中度积液，腹部CT示肝脏多发囊肿，左膈下轻 度 不规则强化，左膈下间隙脓肿形成。腹水常规：细 胞数1500106/L，腹水培养无细菌生长。血常规 示 白细胞12.46 109 /L ， N 83%。 诊断：脾切除术后膈下脓肿。 处理：去甲万古霉素0.8BID 舒氨新3.75BID灭滴灵 0.5BID ，静脉滴注。 效果：一周后，体温下降至正常，腹水消退，继续抗感染治 疗一周，复查腹部CT，膈下脓肿消退，好转出院。 33 病例二 患者：女，20岁。2001年8月因“发热、寒战、伴全身皮疹 ， 四肢关节酸痛一周”入院。 临床表现及治疗经过：患者体 温最高达40 。伴明显 畏寒、寒战 。并反复出现皮疹，同时伴有四肢关节 酸痛以及咽痛。查血常规： 白细胞13.6 109 /L ， N 85%。三次血培养，均无细菌生长。血沉45mm/h ， 蛋白电泳示球蛋白增 高，予菌必治、先锋必、复 达 欣等抗生素治疗，疗效 欠佳。后改用甲基强的松龙 30mgBID静脉滴注。一周 后，患者体温下降至正常 ， 皮疹消退，关节酸痛症状缓解。继续用甲基强的松 龙 30mgBID静脉滴注一周，查血沉降至正常，激素逐 渐 减量，好转出院。 诊断：成人Stills病 34 成人Still病 v一组病因不明的弛张热、一过性多形性皮疹 ，关节炎或关节痛为主要临床表现，伴有肝 、脾及淋巴结肿大，周围血白细胞增高的一 种临床综合征，称为成人Still病。 35 临床表现 v1、发热：常呈弛张热，骤升骤降，1日内可有1 2次高峰，可伴畏寒、寒颤、乏力等全身症状，热 退后活动自如。 v2、皮疹：为一过性，高热时出现，热退后消失， 常呈红斑样或橙红色斑丘疹，也可出现多形性等 皮疹。 v3、关节炎或关节痛：表现为多关节或单关节炎， 发热时重，热退后减轻或缓解。 v4、肝、脾和淋巴结肿大，淋巴洁活检多为反应性 增生或慢性非特异性炎症。 36 实验室检查 v1、白细胞计数增高，甚至出现类白血病反应，核 左移。轻中度贫血。 v2、血沉明显增快。血沉常在100mm/1h以上 v3、高丙球蛋白血症，C反应蛋白增高。 v4、血清抗核抗体、类风湿因子阴性。 v5、血细菌培养阴性。 v6、骨髓象常提示感染等骨髓象。 v7、血清铁蛋白升高。 37 诊断标准 v1992年日本成人Still病研究委员会诊断标准： v1、主要指标：发热39，并持续1周以上。关节痛 持续2周以上。典型皮疹。白细胞增高10109/L，包 括N80%。 v2、次要指标：咽痛。淋巴结和（或）脾大。肝功 异常。RF（-）和ANA（+）。 v3、排除：感染性疾病（尤其是败血症和传染性单核细 胞增多症）。恶性肿瘤（尤其是恶性淋巴瘤、白血病） 。其他风湿病。 v以上指标中符合5项或更多，且其中有2项以上为主要指标 就可诊断成人Still病，但需排除所列其他疾病。 38 诊断标准 v 美国cush诊断标准： 1、必备条件 1）发热=392）关节痛或 关节炎3）类风湿因子RF=15x10 9/L 2）皮疹 3）胸膜炎或心包炎 4）肝大或 脾大或淋巴肿大 39 治疗 v常用的药物有非甾类抗炎药（NSAIDS）、 肾上腺糖皮质激素、改善病情抗风湿药（ DMARDS）及抗肿瘤坏死因子-等。 40 糖 皮 质 激 素 具有抗炎、抗毒、抗休克以及免疫抑制作用 ； 一般情况下不用，少数情况（疑有药物热、 Still病等慎用）； 滥用改变原有的热型和临床表现，使诊断发 生困难，长期应用加重原有感染性疾病或诱 发二重感染，延误治疗。 41 抗 菌 药 物 对急性高热患者，疑为感染性发热且严重时，在必要 实验室检查和各种培养标本采取后，根据初步临床诊 断以经验性抗菌治疗； 滥用抗生素造成经济上浪费；降低病原学检查阳性率 ；导致药物热、二重感染；干扰原发病的诊断和处理 。 42 发 热 的 处 理 原 则 选用适宜的解热措施 及时处理的病例： 高热 心脏病患者 妊娠期妇女：致畸；心衰 43 物 理 降 温 可作为紧急降温措施； 酒精、温水擦浴，冰袋或冷水袋置于前 额、腋窝、腹股沟部冷敷； 降低室温（27 ）。 44 解 热 药 物 的 适 应 症 适用于高热； 持续发热不退者； 伴有头痛、意识障碍、谵妄的中度发热 ； 病因明确的长期发热性疾病等。 45 正确和全面认识解热药物 46 解热镇痛抗炎药 定义：指一类具有解热、镇痛和/或抗炎 、抗风湿作用的药物。 共同作用的基础：它们都可抑制体内前列 腺素（prostaglandin,PG）的生物合成， 从而发挥疗效。 47 常 用 解 热 机制 针对发热病因 针对发热机制中心环节： 干扰或阻止EP的合成和释放，包括制止或减少激活物的 产生或发挥作用 妨碍或对抗EP对体温调节中枢的作用 阻断发热介质的合成 以上措施可导致上升的调定点下降而退热 目前临床上采用的解热药包括化学解热药和类固醇 解热药 杨世杰 主编. 药理学.北京：人民卫生出版社 ，2001 48 退 热 药 的 作 用 机 制 解热镇痛药