[医学]股前外侧皮瓣修复四肢软组织缺损的临床应用.doc

股前外侧皮瓣修复四肢软组织缺损的临床应用邱水波 作者单位：娄底市中心医院骨科作者简介：邱水波（1959），男，副主任医师 湖南娄底人，研究方向：创伤骨科，显微外科 电话Email：。通讯作者：颜翼 Email：1826053680 张朝贵 颜翼摘要：目的 探讨游离股前外侧皮瓣修复四肢皮肤软组织缺损的临床效果。方法 对18例四肢皮肤软组织缺损患者进行皮瓣移植，缺损面积9cm6cm26 cm 15 cm。术前、术中彻底清创受区，切取股前外侧皮瓣修复创面，处理血管危象。结果 18例均获得随访，时间612 个月。术后移植皮瓣全部成活，其中2 例游离皮瓣术后发生血管危象，经探处理后成活。结论 股前外侧皮瓣供区隐蔽，简便实用，可用于四肢皮肤软组织缺损修复，临床效果良好。关键词： 股前外侧皮瓣；软组织缺损； 移植； 显微外科手术The clinical application of the anterolateral thigh skin flap to repair skin and soft tissue defectsQiu Shui-bo Zhang Chao-Gui Yan YiAbstract： Objective To study the effect of free anterolateral thigh flap in the reconstruction of skin and soft tissue defect in 发our limbs. Methods 18 patients of skin and soft tissue defects were repaired with free anterolateral thigh flapsThe defect sizes were 6 cm 4 cm 25 cm 5cm The wound was done debridement before and during operation The anterolateral thigh flap was cut with vascularanastomosis to repair wound The vascular crisis of the flaps was treated after transplantation Results All cases were followed up for 6 12 monthsTwo flaps restored blood circulation， but all flaps were survived after treatment by probing .cases vascular crises The result was satisfactory. Conclusions The anterolateral thigh flap is simple and practical The donor is hidden It is suitable for coverage of defects in skin and soft tissue defects in our limbs.Key words： anterolateral thigh flap； soft tissue defect； Transplantation； microsurgery 随着现代工业、交通、建筑等事业的发展，四肢创伤病例不断增多，而且软组织损伤均比较严重，常常造成骨质、肌腱外露，临床处理比较困难，用传统方法修复效果较差、有的甚至要截肢。随着显微外科的发展，应用皮瓣移植进行修复，可取得较好的临床效果1-2。自2005 年4 月至2009 年4 月，我院应用股前外侧皮瓣修复四肢皮肤软组织缺损18例，取得了良好的效果。1 材料与方法1 1 病例资料 本组共18 例，男10例，女8例，年龄最小20 岁，最大53 岁。缺损面积： 最大26cm15cm，最小9cm6cm。损伤原因： 车祸损伤8 例，重物压砸伤6 例，机器绞伤4例，其中8 例伴有骨质或内固定钢板螺钉外露， 12 例伴有不同程度肌腱外露或部分肌腱坏死。1. 2 手术方法 患者仰卧位。先行受区创面彻底清创，清除污物、坏死及无生机组织，暴露受区动静脉血管，评估受区血管，必要时修剪至健康血管。根据受区创面的大小与形状设计皮瓣。以髂前上棘与髌骨外缘连线中点为关键点，将皮瓣长度的2 /3 设计于髂 髌连线中点以远，宽度的2 /3 设计于髂髌连线中点以外，依设计切取皮瓣。皮瓣切取时先沿血管蒂的表面投影作为皮瓣蒂部切口，分离股直肌与股外侧肌之间的分隙，顺股直肌与股外侧肌间隙在股中间肌浅表面寻找到旋股外侧动脉降支。沿降支向远侧解剖，找到第一肌皮动脉穿支，沿肌皮动脉走向慢慢将肌肉分开再向下找出第2、3 肌皮动脉穿支，以增加皮瓣血供，将皮瓣拉回原位暂时缝合，然后作皮瓣外侧切口，连部分阔筋膜一并切取，在深筋膜下向内解剖，在皮瓣远端切断结扎血管，沿旋股外侧动脉降支向近侧游离出血管起始部，于该处切断血管形成游离皮瓣。将皮瓣移植至受区，血管蒂血管与受区血管吻合，吻合口周围用皮肤软组织覆盖。供区酌情一期缝合或植皮修复。2 结果 本组18 例，术后皮瓣全部成活，其中2 例术后出现血管危象，1例为动脉吻合口处血栓形成，经及时手术探查取出栓子。18例均获随访，时间为6 12 个月。供区植皮创面均愈合良好，受区皮瓣成活良好，外观满意。典型病例见图1。图1 足踝部软组织缺损10cm 11 cm，A 股前外侧皮瓣设计； B 游离皮瓣面积13cm 12 cm；显露穿支， C 皮瓣移植术后3 讨论 3 1创面的处理 在临床实践中为了取得较好的临床效果，受区创面处理直接关系到皮瓣成活率，创面处理应该注意以下问题： 重视术前准备，包括创面和患者一般情况准备，尽可能将患者调整到能耐受皮瓣移植的最佳状态彻底清除创面内异物、坏死失活、污染严重组织，液化肌腱，外露骨质适当凿除一层直至骨面新鲜。3 2 股前外侧皮瓣的血供 股前外侧皮瓣是以旋股外侧动脉降支及穿支为轴形血管，降支发出2 5 穿支，穿过股外侧肌及阔筋膜后直接进入皮肤，旋股外侧动脉降支至股外侧皮动脉，分为肌皮动脉穿支占598%和肌间隙皮支40 6%3。罗力生等4提出以上2 种类型，大约45%标本有一直接皮肤穿支发出位置高，起源于旋股外侧动脉降支的根部，甚至直接发自于旋股外侧动脉，外径较细，行走于股外侧肌的表面，自外向上穿过阔筋膜达皮肤。因此，股前外侧皮瓣血供有3 种类型： 肌皮动脉穿支型，高位皮支型，肌间隙皮支型。3 3 手术操作要点 旋股外侧动脉主干变异较少，但皮支穿出部位并不恒定，有高位和低位，显露并选用皮支时，术中应根据皮瓣的实际面积和形状、皮支的粗细，合理决定取舍5。本组有3块皮瓣因面积较小，仅选用由横支发出的较粗高位皮支，术中将切取前设计好的皮瓣向近端上移，由于高位皮支常为直接皮支，以横支为主干和受区吻合，不需处理股神经肌支，明显降低分离血管的难度和缩短手术时间，同时血运也得到保证。对于较大面积的皮瓣，为保证有充足的血供，应尽可能多保留血管皮支。本组有10块较大面积皮瓣，包括由横支发出的高位皮支和由降支发出的低位穿支，在股前外侧皮瓣的蒂部解剖发现，横支发出的高位皮支均从股外侧肌神经的前方跨过，降支发出的第2、3 或更多的肌皮支均穿过股外侧肌神经的后方，若以旋股外侧动脉主干为血管蒂离断，易形成血管与股外侧肌神经交错的局面6。此时切取股前外侧皮瓣，如果要包含2 3 支肌皮动脉穿支，就必须切断股外侧肌神经。笔者对此病例作保留股外侧肌神经处理。若受区有2 套可缝合的动、静脉，动脉可为受区主干的分支，分别于横支和降支的根部断蒂，吻合2 套血管。若受区只有1 套可吻合的动、静脉，则横支根部和降支根部分别断蒂后，将横支根部动、静脉与降支的分支吻合，以降支为主干与受区血管吻合。3 4 术后注意事项 游离皮瓣移植术后应注意严密观察和细致护理，对此我们有以下几点体会： 室温保持在25，局部保温，灯照患肢，充分保暖，改善血液循环； 术后镇痛，避免因疼痛致使血管痉挛而影响皮瓣血液循环； 包扎宽松，避免压迫影响血液循环； 必要时制动或抬高患部，促进静脉回流； 术后应用抗凝、解痉、扩血管等药物，预防血栓形成； 严密观察皮瓣血运，如发生血管危象，应积极处理，包括拆除部分缝线或再次手术探查； 术后引流通畅，防止皮瓣下血肿形成。参考文献1 侯春林 我国对世界显微外科发展的贡献J 中华显微外科杂志，2007，30： 246 2482 曾炳芳 努力提高急诊显微外科修复的技术水平J 中华显微外科杂志，2006，29： 3213 钱金岳，徐达传，汪鸿文 再论股前外侧皮瓣J 中国临床解剖学杂志， 1999， 17( 2) ： 280 2814 罗力生 游离股前外侧皮瓣解剖分离体会J 中华显微外科杂志， 1992， 15： 935 许亚