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目目 录录 第一章 上肢骨折1 第一节 锁骨骨折 1 第二节 肱骨外科颈骨折 2 第三节 肱骨干骨折 4 第五节 尺桡骨骨折 7 第六节 桡骨远端骨折 9 第二章 手外伤11 第三章 下肢骨14 第一节 股骨颈骨折 14 第二节 股骨转子间骨折 16 第三节 股骨干骨折 17 第四节 髌骨骨折 18 第五节 胫腓骨干骨折 19 第六节 踝部骨折 20 第七节 跟骨骨折 21 第四章 脊柱脊髓损伤及骨盆骨折23 第一节 脊柱骨折 23 第二节 脊髓损伤 25 第三节 骨盆骨折 28 第四节 髋臼骨折 30 第五章 关节脱位33 第一节 肩锁关节脱位 33 第二节 肩关节脱位 34 第三节 肘关节脱位 35 第四节 桡骨头半脱位 36 第五节 髋关节脱位 36 第六节 髌骨脱位 38 第六章 周围神经损伤40 第一节 总论 40 第二节 桡神经损伤 43 第三节 正中神经损伤 43 第四节 尺神经损伤 44 第五节 股神经损伤 44 第六节 坐骨神经损伤 45 第七节 胫神经损伤 45 第八节 腓总神经损伤 46 第七章 运动系统慢性损伤47 第一节 概论 47 第二节 肩关节周围炎 48 第三节 腰肌劳损 50 第四节 狭窄性腱鞘炎 51 第五节 肱骨外上髁炎 52 第六节 髌骨软骨软化症 54 第八章 颈，腰椎退行性疾病57 第一节 颈椎病 57 第二节 腰椎间盘突出症 61 第九章 骨与关节化脓性感染66 第一节 急性血源性骨髓炎 66 第二节 慢性血源性骨髓炎 67 第三节 化脓性关节炎 68 第十章 骨与关节结核69 第一节 脊柱结核 69 第二节 髋关节结核 70 第三节 膝关节结核 71 第十一章 非化脓性关节炎73 第一节 强直性脊柱炎 73 第二节 骨关节炎 75 第三节 类风湿性关节炎 77 第四节 大骨节病 79 第十二章 运动系统畸形82 第一节 先天性肌性斜颈 82 第二节 先天性髋关节脱位 83 第三节 先天性马蹄内翻足 86 第四节 特发性脊柱侧凸 88 第五节 平足症 90 第六节 踇外翻 91 第十三章 骨肿瘤93 第一节 骨软骨瘤 93 第二节 软骨瘤 94 第三节 骨巨细胞瘤 97 第四节 骨肉瘤 99 第五节 软骨肉瘤 101 第六节 尤文氏肉瘤 102 第七节 转移性骨肿瘤 103 第八节 骨囊肿 104 第九节 骨纤维异样增殖症 106 1 第一章第一章 上肢骨折上肢骨折 第一节第一节 锁骨骨折锁骨骨折 一、定义一、定义 锁骨骨折（fracture of clavicle）是指锁骨干骨皮质连续性的中断。锁骨干较细，有弯曲 呈“S”形。内侧半弯凸向前，外侧半弯凸向后。内端与胸骨相连构成胸锁关节，外侧与肩峰 相连构成肩锁关节，横架于胸骨和肩峰之间，是肩胛带与躯干唯一联系支架。锁骨骨折是 常见的骨折之一, 约占全身骨折的 6%左右, 好发于青少年。 二、分类二、分类 按骨折部位可分为锁骨外 1/3，中 1/3 和内 1/3 骨折。 三、诊断与鉴别诊断三、诊断与鉴别诊断 （一）诊断要点 1. 病史 直接或间接暴力史。 2. 症状与体征 骨折后局部肿胀，压痛或有畸形，可能摸到骨折断端，有骨擦感。伤 肩下沉并向前内倾斜，上臂贴胸不敢活动，健手托扶患侧肘部，以减轻上肢重量牵拉引起 疼痛。幼儿多为青枝骨折，皮下脂肪丰满，畸形不明显，因不能自述疼痛位置，只有啼哭 表现，但病儿头多向患侧偏斜，颌部转向健侧，此为临床诊断特点之一。 3. X 线拍片 可确诊（横断、粉碎、青枝） 。 （二）鉴别诊断 1. 胸锁关节脱位 表现两侧胸锁关节不对称，锁骨内端突出或空虚，可有异常活动。 2. 肩锁关节脱位 锁骨外端明显隆起，肩关节活动受限，X 线显示肩锁距离增大。 四、治疗四、治疗 （一）幼儿青枝骨折或不全骨折及成人无移位骨折可用三角巾悬吊患肢固定周。 （二）有移位的锁骨骨折，多采用手法复位，横“8”字绷带固定 12 周。手法复位可在局 麻下进行。病人坐在木凳上，双手插腰，肩部外旋后伸挺胸，医生位于背后，一脚踏在凳 子上，顶在病人肩胛间区，双手握住两肩向后、向外、向上牵拉纠正移位，复位后纱布棉 垫保护腋窝，用绷带缠绕两肩在背后交叉呈“8”字形，然后用石膏绷带同样固定，使两肩固 定在高度后伸、外旋和轻度外展位置，固定后即可练习握拳，伸屈肘关节及双手插腰后伸， 卧木板床休息，肩胛区可稍垫高，保持肩部后伸，术后 1 周应门诊复查。34 周拆除石膏 绷带。锁骨骨折复位并不难，但不易保持位置，愈合后上肢功能无影响，所以临床不强求 2 解剖复位。 （三）手术治疗 在以下情况可考虑行切开复位内固定术： 1. 锁骨骨折合并神经、血管压迫症状。 2. 开放性骨折。 3. 陈旧骨折不愈合。 4. 骨折移位明显，手法复位固定无改善，影响外观。 5. 锁骨骨折合并肩胛骨骨折，形成浮动肩，需手术固定锁骨以稳定肩胛骨骨折。 （四）手术应根据骨折部位，类型及移位情况选择钢板，螺钉或钢针内固定。术后患肢悬 吊固定。 五、参考文献五、参考文献 1. 陈孝平. 外科学. 第一版. 北京： 人民卫生出版社. 2002 年. 2. 吴在德 吴肇汉. 外科学. 第六版. 北京： 人民卫生出版社. 2005 年. 第二节第二节 肱骨外科颈骨折肱骨外科颈骨折 一、定义一、定义 肱骨外科颈位于解剖颈下方 23cm，是肱骨头松质骨和肱骨干皮质骨交界的部位，发 生在该处的骨折称为肱骨外科颈骨折（surgical neck of humerus） 。该处很易发生骨折，各种 年龄均可发生，但多见于老年人，尤其有骨质疏松者。 二、分类二、分类 肱骨外科颈骨折多为间接暴力所致。按损伤机制可分为： （一）无移位肱骨外科颈骨折 暴力较小,可产生裂缝骨折，或嵌插骨折。前者多为直接暴力引起,后者系间接暴力导致。 （二）外展型骨折 跌倒时上肢外展位，手掌触地在外科颈处发生骨折。骨折近端内收，骨折远端外展， 两骨折端向内成角移位，且常常相互嵌插。 （三）内收型骨折 较少见，跌倒时上肢内收位，骨折远端内收，近端相应外展。两骨折端向外成角移位， 且常常相互嵌插。 （四）肱骨外科颈骨折合并肩关节脱位。移位机理 3 肱骨外科颈骨折后，受肌肉牵拉引起移位。骨折近端受冈上，冈下肌牵拉而外展与外 旋移位；骨折远端受胸大肌、背阔肌、大圆肌、肱二头肌和三角肌牵拉向前内上方移位。 如果所受暴力大，骨折移位多，可损伤腋神经和臂丛神经，以及腋窝处动、静脉。 三、诊断与鉴别诊断三、诊断与鉴别诊断 （一）诊断要点 1. 病史 直接或间接暴力史。间接暴力造成较多，多因跌倒时以手掌或肘部着地，暴 力向上传导至肱骨外科颈处而造成骨折。也可因直接暴力作用于肩部而发生骨折，但较少 见。因受伤姿势及暴力的大小不同，骨折后的移位情况不同。临床上分为三个类型：无移 位型、外展型、内收型。若跌倒时伤肢处于外展外旋位，所受的暴力较大，除引起外展型 骨折外，还可能引起远折端插入近折端，并使肱骨头向前下方脱出，造成肩关节脱位。或 当受到暴力作用后，肱骨头自肩关节囊的前下方脱出，当伤肢下垂时，折断的肱骨头受到 喙突、肩关节盂或关节囊的阻隔而得不到复位，引起肱骨头的关节面朝向内下方，骨折面 朝向外上方，肱骨头游离于远折端的内侧。 2. 症状与体征 肩部肿胀、畸形、疼痛，有异常活动和骨擦音，局部压痛敏锐、纵轴 叩击痛（+） 。肩关节活动受限。 3. X 线拍片 可确诊。光片可明确骨折类型、移位方向等。 （二）鉴别诊断 1. 肩关节脱位 表现特殊体征，如方肩畸形，杜加氏征阳性，关节盂空虚等。光 检查可明确诊断。 2. 肱骨解剖颈骨折 临床表现与肱骨外科颈骨折相似。光检查可鉴别。 四、治疗四、治疗 肱骨外科颈骨折主要采用手法复位，外固定方法治疗。对于骨折移位严重，骨折端不 稳定，手法整复或外固定治疗失败者，需开放复位内固定治疗。 （一）无移位骨折 单纯裂缝骨折或嵌插无移位骨折无需固定，三角巾悬吊患侧上肢 3 周，即可开始功能 锻炼。 （二）外展型骨折 移位明显的肱骨外科颈骨折在局麻下行手法整复，超肩关节夹板固定。病人坐位，助 手沿外展方向牵引，肩部有反牵引，术者两拇指抓住骨折近端外侧，其余四指环抱骨折远 端内侧，待重叠完全纠正后采取牵拉，助手将病人肘关节内收。如果有向前成角畸形，可 4 用前屈上举过顶法矫正。复位后用 4 块夹板超关节固定。或用石膏固定于贴胸位 3 周，固 定后强调早期功能锻炼。 （三）内收型骨折 治疗原则与外展型相同，手法及固定形式相反。 （四）手术复位及内固定 1. 手术适应证 手法复位失败；陈旧性骨折有明显畸形；合并肩袖损伤；全 并神经血管损伤。 2. 手术方法 作肩前外侧切口将骨折端复位，可分别采用克氏针、拉力镙钉、T 型钢 板镙钉或张力带钢丝固定。 3. 康复治疗 术后早期活动以预防关节僵硬，术后 2 周开始患肩被动活动，34 周后 开展主动锻炼，配合理疗、按摩及中医治疗。 五、参考文献五、参考文献 1. 陈孝平. 外科学. 第一版. 北京： 人民卫生出版社. 2002 年. 2. 吴在德 吴肇汉. 外科学. 第六版. 北京： 人民卫生出版社. 2005 年. 第三节第三节 肱骨干骨折肱骨干骨折 一、定义一、定义 肱骨外科颈以下 2cm 至肱骨髁上 2cm 之间的骨折为肱骨干骨折（humeral shaft fracture） 。骨折发病率占全身骨折的 35，多发于 30 岁以下成年人。好发于肱骨干中部。 肱骨干中段后方有桡神经沟，其内桡神经紧贴骨面行走，此段骨折容易合并桡神经损伤。 二、分类二、分类 按骨折发生部位可分上 1/3、中 1/3 和下 1/3 骨折。 肱骨干骨折端的移位除与暴力方向 及肢体重力有关外，更与肌肉的收缩直接有关。当骨折位于肱骨干上部、三角肌止点之上 时，骨折近端受胸大肌，背阔肌和大圆肌的牵拉向前内移位，远端受三角肌牵拉向外上移 位；肱骨干中部骨折，骨折处位于三角肌止点以下时, 近端因三角肌和喙肱肌收缩向外前 移位, 远端因肱二头肌、肱三头肌收缩向上移位； 肱骨干下部骨折, 两端肌肉拉力基本平 衡, 移位方向取决于外力方向，肢体所处位置及重力等。 三、诊断与鉴别诊断三、诊断与鉴别诊断 （一）诊断要点 1. 直接或间接暴力史。 2. 症状与体征 外伤后上臂肿胀，疼痛，畸形，活动障碍。有挤压痛，假关节活动， 5 骨擦感，骨传导音减弱或消失。如有腕下垂，手不能伸直，虎口背侧感觉丧失,应考虑到桡 神经损伤。 3. X 线拍片可明确骨折部位，类型及移位程度。应常规检查患肢远端血运情况，遇到 肢体远端有缺血表现，如皮温低，甲床充盈欠佳，桡动脉搏动减弱或消失，应考虑到有肱 动脉损伤的可能。 （二）鉴别诊断 应与病理性骨折相鉴别，X 线检查可以明确诊断。 四、治疗四、治疗 绝大多数肱骨骨折可经非手术治疗而痊愈。 （一）手法复位外固定 在局麻或臂丛神经阻滞麻醉下，进行手法牵引、复位、纠正重叠、成角及侧方移位。 复位成功后，可选用小夹板固定。复位后比较稳定的骨折可采用 U 形石膏固定。若为中、 下段长斜形或长螺旋形骨折，手法复位后不稳定，可采用上肢轻型悬垂石膏固定，但应严 密观察骨折对痊对线情况。成人固定 68 周，儿童固定 46 周。 (二) 开放复位内固定 适用于开放骨折伤后 8h 内、彻底清创后不易感染者；闭合骨折因骨折端间有软组织 嵌入，手法达不到功能复位要求或肱骨多段骨折者；同一肢体有多处骨折和关节损伤者； 骨折合并血管损伤或骨折明显移位合并桡神经损伤者；骨折不连接或严重畸形连接者。采 用加压钢板、带锁髓内钉固定及外固定架固定。 （三）康复治疗 功能锻炼，配合理疗，体疗、中医药治疗。 五、参考文献五、参考文献 1. 陈孝平. 外科学. 第一版. 北京： 人民卫生出版社. 2002 年. 2. 吴在德 吴肇汉. 外科学. 第六版. 北京： 人民卫生出版社. 2005 年. 第四节第四节 肱骨髁上骨折肱骨髁上骨折 一一、定义定义 肱骨髁上骨折（supracondylar fracture of humerus）是指肱骨干与肱骨髁交界处发生的 骨折。肱骨干轴线与肱骨髁轴线之间有 3050 的前倾角，这是容易发生肱骨髁上骨折的 解剖因素。多发于 10 岁以下儿童。此骨折并发症较多，可原发或继发血管神经损伤，前臂 肌肉缺血挛缩。 6 二、分类二、分类 根据暴力来源及方向可分为伸直型和屈曲型。 (一) 伸直型肱骨髁上骨折 伸直型最多见，占 90%以上。跌倒时肘关节处于半屈曲位或伸直位，手掌着地，暴力 沿前臂传导至肱骨下端，将肱骨髁推向后方，而重力将肱骨干推向前方，造成肱骨髁上骨 折。骨折线由前下斜向后上方，骨折远端向后上移位，近端向前下方移位，严重时可损伤 正中神经和肱动脉。按骨折的侧方移位情况，又可分为尺偏型和桡偏型。 (二) 屈曲型肱骨髁上骨折 屈曲型较少见，肘关节在屈曲位跌倒，暴力由后下方向前上方撞击尺骨鹰嘴，髁上骨 折后远端向前移位，骨折线由后下斜向前上方。 三、诊断与鉴别诊断三、诊断与鉴别诊断 （一）诊断要点 1. 病史 直接或间接暴力史。 2. 症状与体征 伸直型：肘部出现疼痛、肿胀、皮下淤斑，肘部向后突出并处于半屈 位。检查局部明显压痛，有骨擦音及假关节活动，肘前方可扪到骨折断端，肘后三角关系 正常。屈曲型：局部肿胀、疼痛、肘后凸起，皮下淤斑。检查可发现肘上方压痛，后方可 扪到骨折断端。由于肘后方软组织较少，骨折端锐利，可刺破皮肤形成开放性骨折。 3. X 线拍片 不仅可确定骨折的存在，更主要的是准确判断骨折移位情况，为选择治 疗方法提供依据。诊断中应注意有无神经血管损伤，特别注意观察前臂肿胀程度，腕部有 无桡动脉搏动，手的感觉及运动功能等。 (二) 鉴别诊断 应注意与肱骨髁间骨折相鉴别，X 线检查可明确诊断。 四、治疗四、治疗 (一) 骨折端无移位 可长臂石膏固定于功能位 34 周。 (二) 有移位的骨折 在臂丛或全麻下手法复位，长臂石膏固定 46 周。手法复位的要点为:先纵向牵引纠 正重叠移位，再侧方挤压纠正侧方移位，最后纠正前后移位。屈曲型骨折，复位后固定于 半伸直位；伸直型骨折，复位后固定于小于 90 屈曲位，以骨折稳定又不影响手部循环为 度。若屈曲位影响循环，稍伸直后骨折又不稳定，可在电视 线机透视下经皮克氏针交叉 7 固定，外加石膏托适当屈曲位外固定。 (三) 牵引治疗适用于骨折超过 2448h，软组织严重肿胀，已有水泡形成，不能手法复位， 或复位后骨折不稳定。 (四) 开放复位 适用于手法复位失败者；开放性骨折；骨折合并神经血管损伤者；骨不连；骨折畸形 连接或肘内、外翻畸形严重者，可行截骨术矫正。 (五) 缺血性挛缩关键是早期诊断和预防。对出现 5“P”征者，首先复位骨折、解除压迫因 素。仍无改善者，即应早期探查、修复血管，必要时行筋膜间室切开减压。 五、参考文献五、参考文献 1. 陈孝平. 外科学. 第一版. 北京： 人民卫生出版社. 2002 年. 2. 吴在德 吴肇汉. 外科学. 第六版. 北京： 人民卫生出版社. 2005 年. 第五节第五节 尺桡骨骨折尺桡骨骨折 一、定义一、定义 前臂骨由尺骨及桡骨组成，尺骨和桡骨发生骨折称之为尺桡骨骨折（fracture of ulna and radius）。尺骨近端的鹰嘴窝与肱骨滑车构成肱尺关节。桡骨小头与肱骨小头构成肱桡 关节。尺桡骨近端相互构成尺桡上关节。尺骨下端为尺骨小头，借助三角软骨与腕骨近侧 列形成关节。桡骨下端膨大，与尺骨小头一起，与近侧列腕骨形成桡腕关节。桡尺骨下端 又相互构成下尺桡关节。尺桡骨干双骨折是日常生活及劳动中常见的损伤。前臂解剖功能 关系复杂，其旋转功能对手部灵巧功能发挥有重要作用，复位要求高。 二、分类二、分类 (一) 尺桡骨双骨折 尺桡骨双骨折甚常见，多发生青少年。尺桡骨双骨折可发生重叠， 幼儿多为青枝骨折 直接暴力：多见打击或机器伤。骨折为横型或粉碎型，骨折线在同一平面。 间接暴力：跌倒手掌触地，暴力向上传达桡骨中 1/3 或上 1/3 骨折，残余暴力通过骨间 膜转移到尺骨，造成尺骨骨折。所以骨折线位置低。桡骨为横型或锯齿状，尺骨为短斜型， 骨折移位。 扭转暴力：受外力同时，前臂又受扭转外力造成骨折。跌倒时身体同一侧倾斜，前臂 过度旋前或旋后，发生双骨螺旋形骨折。多数由尺骨内上斜向桡骨外下，骨折线方向一致， 尺骨干骨折线在上，桡骨骨折线在下。 (二) 桡骨干骨折 8 直接暴力或间接暴力均可引起桡骨干骨折，骨折多为横形或短斜形，因有尺骨支撑， 桡骨骨折短缩移位少见。成人桡骨干上 1/3 骨折时，附着在桡骨结节肱二头肌及附着于桡 骨上 1/3 旋后肌，使骨折近段向后旋转移位。桡骨干中 1/3 或下 1/3 骨折时，骨折线在旋前 圆肌抵止点以下，由于旋前及旋后肌力量相等，骨折近段处于中立位，而骨折远段受旋前 方肌牵拉，旋前移位，单纯桡骨干骨折重叠移位不多。 (三) 尺骨干骨折 尺骨单骨折多为暴力直接打击或挤压所致，骨折线多为横形，碟形或粉碎形。骨折可 为裂纹骨折，亦可发生侧方移位或成角。因有桡骨支撑，无明显短缩重叠。单纯尺骨干骨 折极少见，多发生在尺骨下 13，由直接暴力所致，骨折端移位较少。 三、诊断与鉴别诊断三、诊断与鉴别诊断 (一) 诊断要点 1. 病史 直接暴力，间接暴力或扭转暴力史。 2. 症状与体征 前臂局部疼痛、肿胀、肢体畸形及功能受限。检查可发现骨擦感及假 关节活动。骨传导音减弱或消失。 3. X 线拍片检查应包括肘关节或腕关节，可发现骨折的准确部位，骨折类型及移位方 向，以及是否合并有桡骨头脱位或尺骨小头脱位。尺骨上 1/3 骨干骨折可合并桡骨小头脱 位，称为孟氏(Monteggia)骨折。桡骨干下 1/3 骨折合并尺骨小头脱位，称为盖氏 （Galeazzi）骨折。 (二) 鉴别诊断 X 线检查可以明确诊断。 四、治疗四、治疗 (一) 手法复位外固定 整复前，根据受伤原理及 X 线片显示骨折类型、部位和移位方向，确定整复步骤及复 位手法。病人仰卧，肩外展 900，屈肘 900。中或下 1/3 骨折时，前臂中立位，即手掌，前 臂和地面平行。上 1/3 骨折时，稍旋后位，即手掌，前臂和地面有 450。倾斜。肘上和手掌 两处对抗牵引，重叠和成角畸形纠正后，首先采用分骨法，然后根据骨折移位情况可分别 用提按，折顶，摇摆等手法使骨折断端复位。固定可用 4 块小夹板，也可用长臂石膏夹板 固定。固定期间注意松紧度合适，812 周后拆除外固定，加强功能锻炼。 (二) 受伤时间不长，伤口污染较轻，手术后不会感染或术后不易固定的开放性骨折；上肢 多处骨折，手法复位失败或整复后固定困难者；合并神经、血管、肌腱损伤；陈旧性重叠 9 旋转畸形愈合骨折影响功能，需要手术治疗。 （三）康复治疗 1. 术后抬高患肢，严密观察肢体肿胀程度，感觉、运动功能及血循环情况，警惕骨筋 膜室综合征的发生。 2. 术后 2 周即开始练习手指及腕关节活动，4 周后开始练习肘、肩关节活动。810 周 后 X 线片证实骨折已愈合，才可进行前臂旋转活动。 五、参考文献五、参考文献 1. 陈孝平. 外科学. 第一版. 北京： 人民卫生出版社. 2002 年. 2. 吴在德 吴肇汉. 外科学. 第六版. 北京： 人民卫生出版社. 2005 年. 第六节第六节 桡骨远端骨折桡骨远端骨折 一、一、定义定义 桡骨远端骨折（fracture of distal end of radius）是指距桡骨下端关节面 3cm 以内的骨折。 这个部位是松质骨和密质骨的交界处，为解剖薄弱处，一旦遭受外力，容易骨折。桡骨下 端关节面呈由背侧向掌侧，由桡侧向尺侧的凹面，分别形成掌倾角（100150）和尺倾角 （200250） 。桡骨茎突尺侧与尺骨小头桡侧构成尺桡下关节，与尺桡上关节一起，构成前 臂旋转活动的解剖学基础。桡骨茎突位于尺骨茎突平面以远 11.5cm。尺桡骨下端共同与 腕骨近侧列形成腕关节。 二、分类二、分类 (一) 伸直型骨折（Colles 骨折）最常见，多为间接暴力致伤。跌倒时腕背伸掌心触地，前 臂旋前。骨折线多为横形。儿童可为骨骺分离，老年常为粉碎骨折。骨折远端向背侧、桡 侧移位，近端向掌侧移位，可影响掌侧肌腱活动。暴力轻时可发生嵌插骨折无移位。粉碎 骨折可累及关节，或合并下桡尺关节韧带断裂，下尺桡关节脱位，分离，或造成尺骨茎突 撕脱。 (二) 屈曲型骨折（Smith 骨折）较少见。骨折发生原因与伸直型相反,故又称“反科雷氏”骨 折。跌倒时腕掌屈，手背触地发生桡骨远端骨折。骨折远端向掌侧移位，骨折近端向背侧 移位。 (三) 巴通（Barton）骨折较少见，骨折指桡骨远端背侧，掌侧缘骨折，合并腕关节半脱位 者。 三、诊断与鉴别诊断三、诊断与鉴别诊断 (一) 诊断要点 10 1. 病史 直接或间接暴力史。 2. 症状与体征 伤后腕部肿胀，疼痛，可出现典型畸形姿势，伸直型骨折移位明显时， 侧面看呈“银叉”状畸形，正面看呈“枪刺”样畸形。检查局部压痛明显，腕关节活动受 限。 3. X 线拍片 伸直型骨折为：骨折远端向桡侧及背侧移位，近端向掌侧移位,可同时伴 有下尺桡关节脱位。屈曲型骨折为：骨折近端向背侧移位，远端向掌侧及桡侧移位，与伸 直型骨折移位方向相反。 (二) 鉴别诊断 1. Colles 骨折 多发生于桡骨远端的松质骨骨质，且向背侧移位者，X 线检查可鉴别。 2. Smith 骨折 指桡骨远端骨折其远端向掌侧移位，合并下尺桡关节脱位，X 线检查 可鉴别。 3. Barton 骨折 指桡骨远端背侧，掌侧缘骨折，合并腕关节半脱位者。骨折线通过关 节面，X 线检查可鉴别。 四四、治疗治疗 (一) 手法复位小夹板或石膏固定 新鲜有移位桡骨远端骨折，应尽早整复、固定。下面以伸直型骨折为例介绍两种复位 固定方法。整复前了解移位方向及决定采用手法，局麻或臂丛麻醉。 1. 牵抖复位法 适用于骨折远端向背侧移位或骨折断端向掌成角，但骨折非累及关节， 不是粉碎者。患者坐位或卧位，屈肘 90 前臂中立位，一助手握住上臂，术者两手紧握手 腕，双拇指放在骨折远端背侧，触摸准确继续牵引，待重叠基本矫正后，稍旋后猛力牵抖， 同时掌屈尺偏，骨折得到复位。 2. 提按复位法 适用于老年性患者，骨折累及关节，粉碎骨折病人。患者平卧屈肘 90，前臂中立位，一助手握住拇指及其他四指，一助手握上臂对抗牵引，待嵌插骨折矫正 后，术者先矫正旋转移位及侧方移位，然后双拇指挤按骨折远端背侧，其他手指置近端掌 侧向上端提，骨折即可复位。整复后小夹板固定或石膏固定在屈腕尺偏位，2 周后换中立 位继续固定 2 周。无移位桡骨远端骨折仅用小夹板或石膏固定 34 周。屈曲型骨折复位方 法相似，复位和固定方向相反。 (二) 切开复位内固定 手法复位失败或外固定不能维持复位；可切开复位用 T 形钢板、螺钉或钢针固定，也 11 可用外固定支架固定。 （三）康复治疗 术后应早期进行手指屈伸活动，46 周后去除外固定后，逐渐锻炼腕关节活动，并可 配合理疗、体疗及中医药治疗。 五五、参考文献参考文献 1. 陈孝平. 外科学. 第一版. 北京： 人民卫生出版社. 2002 年. 2. 吴在德 吴肇汉. 外科学. 第六版. 北京： 人民卫生出版社. 2005 年. 第二章第二章 手外伤手外伤 一、定义一、定义 手是人类生活和工作的重要器官，人类活动每时每刻都要使用手，因此手的损伤是十 分常见的。手的结构精细，功能复杂。受伤时常伴不同程度的皮肤缺损，骨关节、神经、 肌腱和血管的损伤。 二、诊断与鉴别诊断二、诊断与鉴别诊断 （一）病史与体征 手的开放性损伤包括刺伤，切割伤，撕裂伤，挤压伤，爆炸伤和烧伤。可引起毁形、 缺损，及功能障碍或丧失。 1. 手的屈肌损伤呈伸直位畸形，屈曲功能障碍。手指的伸肌损伤呈屈曲位畸形、伸直 障碍，伸肌中央束断裂，近指间关节“钮扣”样畸形。手指的屈肌腱损伤时手指伸直角度加 大。 2. 手的神经损伤，其支配区的感觉丧失及主动运动丧失可分别呈垂腕，猿手或爪状手 等畸形。 3. 手的骨关节损伤可因其骨折脱位而引起疼痛、肿胀，各种畸形及异常活动。 （二）特殊体格检查方法 1. 屈指肌腱的检查方法 固定伤指中节，让患者主动屈曲远侧指间关节，如果不能屈 曲者，则为指深屈肌腱断裂。固定伤指以外的手指，让患者主动屈曲近侧指间关节，如果 不能屈曲者，则为指浅屈肌腱断裂。检查拇长屈肌腱功能时，固定拇指近节，让患者主动 屈曲指间关节。 2. 手部神经检查 正中神经损伤后拇指不能对掌、不能向前与手掌平面形成 90，大 鱼际肌萎缩、拇指内收形成“猿手”畸形。拇、食、中指、环指桡侧半掌面及相应指远节背 12 面失去感觉。尺神经损伤后可出现手部爪状畸形，手内肌广泛瘫痪，小鱼际肌萎缩，掌骨 间明显凹陷，手掌尺侧、小指全部和环指尺侧半感觉消失。桡神经仅支配部分手背感觉。 3. 血管的检查 Allen 试验检查尺、桡动脉通畅和二者间的吻合情况。试验方法为： 嘱病人用力握拳，将手中血液驱至前臂，检查者用力压迫桡、尺.动脉，不让血液通过。此 时手部苍白缺血，然后依次放开尺、桡动脉观察手部颜色的变化情况。 （三）特殊检查 行手部或手指的 X-rays 检查，观测手部骨骼、关节损伤情况。 三、治疗三、治疗 （一）急诊外科处理 初期外科处理是处理手外伤的主要环节,也是今后再次处理的基础。其处理原则是：早 期彻底清创，防止伤口感染；尽量修复损伤的组织，最大限度地保留手的功能。具体步骤 是清创修复组织闭合伤口包扎固定。伤口要及时止痛,注射破伤风抗毒素和抗感染 药物。 （二）手术治疗 1. 麻醉手术应在完善的麻醉下进行。单指外伤，可用指神经阻滞麻醉；伤口累及手掌、 手背或多指损伤，可作腕部神经阻滞；较大的伤口，最好在臂丛麻醉下进行。 2. 清创 清创的目的是清除伤口内的污物及异物，去除失去活力的组织，使污染伤口 变成清洁伤口（不是无菌伤口）以预防感染。但强调： 要认真做好伤口清洗，虽方法简单，却实为预防伤口感染的重要步骤，应十分认真进 行。.应遵循清创术的原理，由外及里、由浅入深地按层次有计划清创。手的结构复杂、精 细、循环丰富，清创时要尽可能保留有血供的组织，少切除皮缘。.在有计划清创的同时， 全面、系统检查损伤组织，估计损伤程度及范围，必要时松止血带观察组织（如肌肉、皮 肤等）的循环，以便制定全面的手术计划。 3. 处理损伤的组织，只要条件许可，应尽可能一期修复损伤的组织。因为这时解剖关 系清楚，继发变性轻微，不仅手术操作容易，而且效果好，功能恢复快。处理顺序是：骨、 关节的处理。与一般的清创原则一样，尽量保留骨碎片，仅去除完全游离的小骨片。复位 后用克氏针交叉固定。长斜形骨折也可用加压螺丝钉。不作通过邻近关节的髓内固定。缝 合开放的关节囊。修复肌腱、神经。一侧指动脉或指总动脉损伤，对手指循环影响不大， 可不修复。两侧指动脉全断，常造成手指供血不足，则需修复。 13 4. 闭合伤口 闭合伤口是预防伤口感染的重要措施。只有彻底清创基础上闭合了伤口， 才能保护外露的深部组织，阻止细菌入侵，防止感染。手的循环丰富，抗感染能力强，手 部闭合伤口时限一般可延长至受伤后 12 小时。但也不是固定不变的，可根据受伤性质、污 染程度及气温高低等而增减，闭合伤口有以下几种方法：直接缝合 皮肤没有缺损或缺损很 少，可直接缝合，但切忌勉强作张力缝合。对跨越关节、与掌纹垂直、与指蹼平行的直线 伤口，要作局部“Z”形皮瓣转移，避免疤痕挛缩。游离植皮 皮肤缺损创面的基底仍保留血 运良好的组织床，骨质、肌腱没有裸露，可进行游离植皮，骨质、肌腱小片外露可用附近 软组织（肌肉、筋膜）或软组织瓣覆盖，再行植皮。一般以中厚皮片为好，指腹、手掌也 可用全厚皮片。皮瓣覆盖 骨质、肌腱后有较大裸露时，常需皮片覆盖。 （三）手的功能恢复 对待手部损伤，除及时正确地进行初期外科处理和必要的晚期处理外，还应该充分发 挥伤员的主观能动作用，积极地、长期地进行手的功能锻炼，多使用患手，应用理疗、体 疗、弹性夹板等辅助方法，争取最大限度地恢复手的功能。 1. 功能锻炼 分主动及被动锻炼，应从早期开始，有计划地进行。在石膏固定期间以 主动锻炼为主，积极活动未固定的手指及上肢的各关节。固定部位亦可作肌肉静力收缩练 习（肌腱缝合术后早期不作） 。去除固定后，仍以主动活动为主，亦需逐渐作关节被动活动。 要求伤员在医生指导下长期刻苦锻炼，从轻到重、从小到大地活动每个关节。此外，积极 使用患手是最好的功能锻炼方式，日常生活及工作中应尽量运用患手，如拿筷子、执笔、 扣钮扣和系鞋带以及使用钳子、螺丝刀等工具、也可执钢球、玻璃球练习。总之，要充分 发挥伤员的积极性，主动坚持功能锻炼。 2. 物理疗法及体育疗法 理疗能促进手部循环，消除水肿和软化疤痕等，有利于手的 活动，但不能代替功能锻炼。体疗是在医生指导下，对患手作适当的按摩活动，利用各种 器械练习关节活动。理疗与体疗相互配合，收效更好 3. 支具治疗 关节活动受限或僵硬的患手，配戴各种弹簧夹板，利用弹簧或橡皮筋的 弹性持续牵引，帮助关节主动、被动活动，预防或纠正关节、肌腱、肌肉的粘连与挛缩。 四、参考文献四、参考文献 1. 吴在德 外科学 第六版 人民卫生出版社 2005 年 14 第三章第三章 下肢骨下肢骨 第一节第一节 股骨颈骨折股骨颈骨折 一、定义一、定义 股骨颈的骨质不连续，断裂称股骨颈骨折（fracture of femoral neck） 。 二、分类二、分类 （一）按骨折线部位分类 1. 股骨头下骨折 2. 经股骨颈骨折 3. 股骨颈基底骨折 （二）按 X 线表现分类 1. 内收骨折 远端骨折线与两侧髂嵴连线的夹角（Pauwells 角）大于 50，为内收骨 折。由于骨折面接触较少，容易再移位，故属于不稳定性骨折。Pauwells 角越大，骨折端 所遭受的剪切力越大，骨折越不稳定。 2. 外展骨折 Pauwells 角小于 30，为外展骨折。由于骨折面接触多，不容易再移位， 故属于稳定性骨折。但若处理不当，如过度牵引，外旋，内收，或过早负重等，也可发生 移位，成为不稳定骨折。 （三）按移位程度分类（Garden 分类） Garden I 型：不完全骨折 Garden II 型：完全骨折，但无移位 Garden III 型：完全骨折，仅有部分移位 Garden IV 型：完全骨折，完全移位。 15 这种分型临床应用意义较大。 三、诊断三、诊断 （一）临床表现 中、老年人有摔倒受伤历史，伤后感髋部疼痛，下肢活动受限，不能站立和行走，应 怀疑病人有股骨颈骨折。检查时可发现患肢出现外旋畸形，一般在 4560之间。伤后少 有出现髋部肿胀及瘀斑，可出现局部压痛及轴向叩击痛。肢体测量可发现患肢短缩， Bryant 三角底边较健侧缩短。 （二）辅助检查 X 线拍片检查可明确骨折的部位、类型、移位情况，是选择治疗方法的重要依据。髋 部的正位照片不能发现骨折的前后移位，需同时投照侧位片，才能准确判断移位情况。 四、治疗四、治疗 （一）非手术疗法 无明显移位的骨折，外展型或嵌入型等稳定性骨折，年龄过大，全身情况差，或合并 有严重心、肺、肾、肝等功能障碍者，选择非手术方法治疗。可采用穿防旋鞋，下肢皮肤 牵引，同时进行股四头肌等长收缩训练和踝、足趾的屈伸活动，避免静脉回流障碍或静脉 血栓形成。卧床期间不可侧卧，不可使患肢内收，避免发生骨折移位。3 个月后，骨折已 基本愈合，可逐渐扶双拐下地，患肢不负重行走。6 个月后，骨已牢固愈合，可逐渐弃拐 行走。对全身情况很差的高龄病人，应以挽救生命，治疗并发症为主，骨折可不进行特殊 治疗。 （二）手术疗法 1. 手术指征 （1）内收型骨折和有移位的骨折，由于难以用手法复位、牵引复位等方法使其变成稳 定骨折，应采用手术切开复位，内固定治疗。 （2）65 岁以上老年人的股骨头下型骨折，由于股骨头的血循环已严重破坏，头的坏 死发生率很高，再加上病人的全身情况不允许长期卧床，应采用手术方法治疗。 （3）青壮年的股骨颈骨折应尽量达到解剖复位，也应采用手术方法治疗。 （4）由于早期误诊、漏诊，或治疗方法不当，导致股骨颈陈旧骨折不愈合，影响功能 的畸形愈合，股骨头缺血坏死，或合并髋关节骨关节炎，应采用手术方法治疗。 2. 手术方法 （1）闭合复位内固定：在硬膜外麻醉下，病人卧于骨科手术床上，在 X 线监视下， 16 行手法复位及空心拉力螺钉内固定，术后骨折不愈合及股骨头坏死的发生率均较低。 （2）切开复位内固定：手法复位失败，或固定不可靠，或青、壮年的陈旧骨折、不愈 合，宜采用切开复位内固定术。若同时加用肌带骨瓣植骨术或旋髂深动脉髂骨瓣植骨术， 能提高骨折愈合率和降低股骨头缺血性坏死率。 （3）人工关节置换术：对全身情况尚好的高龄病人的股骨头下型骨折，已合并骨关节 炎或股骨头坏死者，可选择单纯人工股骨头置换术或全髋关节置换术治疗。 （4）儿童股骨颈骨折的治疗：采用手法复位，用 3 枚细克氏针经皮穿针内固定骨折。 术后用患肢皮牵引或单髋人字石膏固定直至骨折愈合。 第二节第二节 股骨转子间骨折股骨转子间骨折 一、定义一、定义 发生在股骨转子间骨质破坏、不连续称股骨转子间骨折（intertrochanteric fracture of femur） 。 二、分类二、分类 （一）骨折后股骨矩的完整性未受到破坏，为稳定性骨折；股骨矩不完整，为不稳定型骨 折。 （二）分类（Tronzo Evans 分类） 1.型，为简单纯转子间骨折，骨折线由外上斜向下内，无移位； 2. 型，在型的基础上发生移位，合并小转子撕脱骨折，但股骨矩完整； 3. 型，合并小转子骨折，骨折累及股骨矩，有移位，常伴有转子间后部骨折； 4. 型，伴有大、小转子粉碎骨折，可出现股骨颈和大转子冠状面的暴裂骨折； 5. 型，为反转子间骨折，骨折线由内上斜向下外，可伴有小转子骨折，股骨矩破坏。 三、诊断三、诊断 转子间是骨质疏松的好发部位，骨质疏松的发生速度在骨小梁较快，在股骨矩则较慢。 在发展速度快的骨小梁与发展速度慢的股骨矩的接合部是骨质最薄弱处，因此易发生转子 间骨折。受伤后，转子区出现疼痛，肿胀，瘀斑，下肢不能活动。检查发现转子间压痛， 下肢外旋畸形明显，可达 90，有轴向叩击痛。测量可发现下肢短缩。X 线拍片可明确骨 折的类型及移位情况。 17 四、治疗四、治疗 （一）非手术治疗 对稳定性骨折，采用胫骨结节或股骨髁上外展位骨牵引，8 周后逐渐扶拐不负重下地 活动。对不稳定性骨折，也可在骨牵引下试行手法复位，用牵引力矫正短缩畸形，侧方挤 压矫正侧方移位，外展位维持牵引避免发生髋内翻。非手术疗法需较长时间卧床，并发症 多，死亡率高，近几年更多主张早期手术治疗。 （二）手术治疗 对于不稳定骨折，或手法复位失败者，采用切开复位内固定方法治疗。手术目的是尽可 能达到解剖复位，恢复股骨矩的连续性，矫正髋内翻畸形，坚强内固定，早日活动，避免 并发症。内固定方法很多，可采用动力髋（DHS） 、髁钢板 Gamma 钉内固定。 第三节第三节 股骨干骨折股骨干骨折 一、定义一、定义 股骨干骨折（fracture of the shaft of the femur）是指转子下、股骨髁上这一段骨干的骨 折。 二、分类二、分类 重物直接打击、车轮辗轧、火器性损伤等直接暴力作用于股骨，容易引起股骨干的横 形或粉碎形骨折，同时有广泛软组织损伤。高处坠落伤、机器扭转伤等间接暴力作用，常 导致股骨干斜形或螺旋形骨折，周围软组织损伤较轻。儿童期，由于骨内含胶原成分多， 当发生折弯暴力时，可出现青枝骨折。股骨干骨折移位的方向除受肌牵拉的影响外，与暴 力作用的方向、大小、肢体所处的位置、急救搬运过程等诸多因素有关。 三、诊断三、诊断 受伤后出现大腿肿胀，皮下瘀斑。局部出现成角、短缩、旋转等畸形，髋及膝关节不 能活动。检查局部压痛，假关节活动，骨摩擦音，即可作出临床诊断。包括髋或膝关节的 X 线正、侧位拍片，可明确骨折的准确部位、类型和移位情况。在下 1/3 段骨折，由于远 折端向后移位，有可能损伤腘静脉和胫神经、腓总神经，应同时仔细检查远端肢体的血循 环及感觉、运动功能。股骨干骨折因失血量较多，可能出现休克，若合并多处骨折，或双 侧股骨干骨折，发生休克的可能性很大，应对病人的全身情况作出正确判断。 四、治疗四、治疗 （一）非手术疗法 18 对比较稳定的股骨干骨折，软组织条件差者，可采用非手术疗法。在成人，可采用 Braun 架固定持续骨牵引，或 Thomas 架平衡持续骨牵引。3 岁以下儿童则采用 Bryant 架垂 直悬吊皮肤牵引。在牵引过程中，要定时测量肢体长度和进行床旁 X 线照片，了解牵引力 是否足够。若牵引力过大，导致过度牵引，骨折端出现间隙，将会发生骨折不愈合。儿童 的股骨干骨折多采用手法复位、小夹板固定，皮肤牵引维持方法治疗。 成人的股骨干骨折一般需持续牵引 810 周，床旁 X 线拍片证实有骨愈合，可在维持 牵引条件下活动髋、膝关节，作肌肉等长收缩训练，防止肌萎缩、粘连、关节僵硬。 （二）手术疗法 1. 手术治疗的指征 在以下情况需要用手术治疗 （1）非手术疗法失败； （2）同一肢体或其他部位有多处骨折； （3）合并神经血管损伤； （4）老年人的骨折，不宜长期卧床者； （5）陈旧骨折不愈合或有功能障碍的畸形愈合； （6）无污染或污染很轻的开放性骨折。 2. 手术治疗方法 （1）切开复位，钢板螺钉内固定。 （2）切开复位，带锁髓内钉固定适用于股骨干任何类型的骨折。 第四节第四节 髌骨骨折髌骨骨折 一、定义一、定义 髌骨的骨质不连续或完整性破坏称髌骨骨折（fracture of the patella） 。 二、分类二、分类 暴力直接作用于髌骨，如跌倒时跪地，髌骨直接撞击地面，发生骨折。由于肌肉的强 力牵拉，如跌倒时，为了防止倒地，股四头肌猛烈收缩以维持身体稳定，将髌骨撕裂。直 接暴力常致髌骨粉碎骨折；肌肉牵拉暴力常致髌骨横形骨折。根据受伤时的姿势，肌牵拉 力的大小，骨折可发生在髌骨上极、髌骨中份和髌骨下极。 髌骨骨折导致髌骨软骨面损伤，同时，也使相对的股骨髌面的软骨损伤。由于软骨的 再生能力极低，即使修复髌骨以后，也可能出现髌股关节创伤性关节炎。随着髌骨骨折分 离移位的程度不同，髌骨腱膜和关节囊也有不同程度的损伤，若修复不好，将严重影响伸 19 膝功能。 三、诊断三、诊断 髌骨骨折多发生于青壮年。受伤后，膝前方肿胀，瘀斑，膝关节不能伸直、呈半屈状 态。检查可发现髌骨前方压痛，受伤早期可扪到骨折分离出现的凹陷，挤压髌骨疼痛加重。 由于关节内积血，可出现浮髌试验阳性。膝关节的正、侧位 X 线拍片可明确骨折的部位、 类型及移位程度，是选择治疗方法的重要依据。 四、治疗四、治疗 无移位的髌骨骨折采用非手术方法治疗。早期冷敷，加压包扎，减少局部出血。保持 膝关节伸直位，用石膏托或下肢支架固定，即可开始股四头肌等长收缩。6 周后开始作膝 关节主动屈伸活动训练。在固定过程中，若关节内血肿张力大，可在严格无菌条件下抽出 积血，加压包扎。有移位的横形骨折，如果移位在 0.5cm 以内，可采用非手术方法治疗。 超过 0.5cm 的分离应手术治疗，采用切开复位张力带钢丝固定，或钢丝捆扎固定。髌骨的 粉碎骨折如果关节软骨面不平整，均应行手术治疗，恢复关节面的平滑，复位后用钢丝环 绕捆扎固定。8 周开始功能训练。对严重粉碎骨折，无法恢复髌骨软骨面完整性时，可摘 除髌骨，修补韧带及关节，术后 34 周开始进行功能锻炼。 第五节第五节 胫腓骨干骨折胫腓骨干骨折 一、定义一、定义 胫腓骨干的骨质缺损、不连续称胫腓骨干骨折（fracture of the tibia and fibula） ，临床上 以胫腓骨干双骨折为最多。 二、分类二、分类 可分为三种类型。 （一）胫腓骨干双骨折 （二）单纯胫骨干骨折 （三）单纯腓骨骨折 三、诊断三、诊断 骨折多由强大暴力引起，伤后局部肿胀，疼痛严重，畸形及功能障碍。注意软组织损 伤程度，有无血管神经损伤有无急性骨筋膜间室综合征，X 线检查可以明确骨折的类型及 移位情况。 四、治疗四、治疗 20 （一）非手术治疗 1. 胫腓骨骨干骨折的治疗目的是矫正成角、旋转畸形，恢复胫骨上、下关节面的平等 关系，恢复肢体长度。无移位的胫腓骨干骨折采用小夹板或石膏固定。有移位的横 形或短 斜形骨折采用手法复位，小夹板或石膏固定。固定期应注意夹板和石膏的松紧度，并定时 行 X 线检查，发现移位应随时进行夹板调整，或重新石膏固定，68 周可扶拐负重行走。 2. 不稳定的胫腓骨干双骨折可采用跟骨结节牵引，克服短缩畸形后，施行手法复位， 小夹板固定。牵引中注意观察肢体长度，避免牵引过度而导致骨不愈合。6 周后，取消牵 引，改用小腿功能支架固定，或行走石膏固定，可下地负重行走。 3. 单纯胫骨干骨折由于有完整腓骨的支撑，多不发生明显移位，用石膏固定 68 周后 可下地活动。 4. 单纯腓骨干骨折，若不伴有胫腓上、下关节分离，亦不需特殊治疗。 （二）手术治疗 不稳定的胫腓骨干双骨折在以下情况时，采用切开复位内固定。 1. 手法复位失败； 2. 严重粉碎性骨折或双段骨折； 3. 在直视下污染不重，受伤时间较短的开放性骨折。复位成功后，可选择钢板螺钉或 带锁髓内针内固定，也可采用外固定器固定。 第六节第六节 踝部骨折踝部骨折 一、定义一、定义 踝关节由胫骨远端、腓骨远端和距骨体构成。胫骨远端内侧突出部分为内踝，后缘呈 唇状穿越为后踝，腓骨远端突出部分为外踝。发生在此部位的骨折称踝部骨折（fracture of ankle） 。 二、分类二、分类 （一）型 内翻内收型 当踝关节在极度内翻位受伤时（旋后） ，暴力作用通过外侧副韧带传导致 外踝，引起胫腓下韧带平面以下的外踝横形骨折。若暴力作用并未因外踝骨折而衰减，继 续传导致距骨，使其撞击内踝，引起内踝自下而上的斜形骨折。 （二）型 分为两个亚型： 外翻外展型。内翻内旋型。型骨折均为三踝骨折。胫腓下韧 21 带完整，不发生踝关节脱位是此型骨折的特征。 （三）型 外翻外旋型 踝关节遭受外翻（旋前）暴力时，使内侧副韧带紧张，导致内踝撕脱骨 折。若暴力作用不衰减，使距骨撞击外踝，导致胫腓下韧带断裂，发生胫腓下关节分离。 若暴力继续作用，经胫腓骨间膜传导，引起胫腓下韧带平面以上腓骨的斜形或粉碎形骨折， 有时暴力传导可达腓骨上端，发生高位腓骨骨折。 三、诊断三、诊断 踝部受伤后，局部肿胀明显，瘀斑，出现内翻或外翻畸形，活动障碍。检查可在骨折 处扪到局限性压痛。踝关节正位、侧位 X 线拍片可明确骨折的部位、类型、移位方向。对 第型骨折，需检查腓骨全长，若局部有压痛，应补充照 X 线片，以明确高位腓骨骨折的 诊断。若判断有无胫腓下韧带联合损伤有困难，可结合 CT 或 MRI 辅助诊断。 四、治疗四、治疗 踝关节结构复杂，暴力作用的机制及骨折类型也较多样。 （一）治疗的原则 在充分认识损伤特点的基础上，以恢复踝关节的结构及稳定性为原则，灵活选择治疗 方案。 （二）非手术治疗 无移位的和无胫腓下关节分离的单纯内踝或