临床常见耐药菌特性及其感染的药物治疗.ppt

临床常见耐药菌特性 及其感染的药物治疗 大肠埃希菌 肺炎克雷伯菌 铜绿假单胞菌 鲍曼不动杆菌 嗜麦芽窄食单胞菌 耐甲氧西林金葡菌 主 要 内 容 分类 常见的革兰阴性菌 生物学特性 流行病学 致病性 耐药性 药物治疗 丹麦细菌学家革兰Hans Christian Gram于1884年创建 细菌的分类鉴别染色法，将细菌分为两大类： 革兰氏阳性菌 染色后不被乙醇脱色仍保留紫色 革兰氏阴性菌 染色后被乙醇脱色后复染为红色 革兰阴性菌的分类 表型分类法 传统分类法：形态、结构、生理、生化、血清反应 数值分类法：用计算机计算菌株间相似度，完全相 似者归为一群 API Vitek ATB 20E 分子生物学技术分类法 即基因分类法，通过分析DNA的碱基组成、基因组 大小、DNA的同源性来分析细菌DNA的亲缘关系，可以 鉴定至种以下水平 分类方法 根据其形态 n球菌 n杆菌: 需氧/微需氧 兼性厌氧 厌氧 n螺形/类弧形菌 需氧/微需氧革兰阴性杆菌 不动杆菌属不动杆菌属 鲍曼不动杆菌鲍曼不动杆菌 假单胞菌属假单胞菌属 铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌 窄食单胞菌属窄食单胞菌属 嗜麦芽窄食单胞菌嗜麦芽窄食单胞菌 军团菌属军团菌属 嗜肺军团菌嗜肺军团菌 莫拉菌属莫拉菌属 卡他莫拉菌卡他莫拉菌 鲍特菌属鲍特菌属 百日咳鲍特菌百日咳鲍特菌 产碱杆菌属产碱杆菌属 粪产碱杆菌粪产碱杆菌 金黄杆菌属金黄杆菌属 产吲哚金黄杆菌产吲哚金黄杆菌 阿菲菌属阿菲菌属 克利夫兰阿菲菌克利夫兰阿菲菌 伯克霍尔德菌属伯克霍尔德菌属 洋葱伯克霍尔德菌洋葱伯克霍尔德菌 苍白杆菌属苍白杆菌属 人苍白杆菌人苍白杆菌 金氏菌属金氏菌属 金氏菌金氏菌 布鲁氏菌属布鲁氏菌属 布鲁氏菌布鲁氏菌 菌属 代表种 兼性厌氧革兰阴性杆菌 肠杆菌科 弧菌科 巴斯德菌科 其他 肠肠 杆杆 菌菌 属属 埃埃 希希 菌菌 属属 克克 雷雷 伯伯 菌菌 属属 变变 形形 杆杆 菌菌 属属 志志 贺贺 菌菌 属属 . . . . . . 沙沙 门门 菌菌 属属 摩摩 根根 菌菌 属属 巴巴 斯斯 德德 菌菌 属属 嗜嗜 血血 杆杆 菌菌 属属 放放 线线 杆杆 菌菌 属属 弧弧 菌菌 属属 邻邻 单单 胞胞 菌菌 属属 气气 单单 胞胞 菌菌 属属 肠杆菌科常见菌 肠杆菌属 阴沟肠杆菌 埃希菌属 大肠埃希菌 志贺菌属 痢疾志贺菌 沙门菌属 伤寒沙门菌 克雷伯菌属 肺炎克雷伯菌 变形杆菌属 普通变形杆菌 耶尔森菌属 鼠疫耶尔森菌 枸橼酸菌属 佛劳第枸橼酸菌 哈夫尼亚菌属 蜂窝哈夫尼亚菌 沙雷菌属 粘质沙雷菌 摩根菌属 摩氏摩根菌属 普罗威登斯菌属 雷氏普罗威登斯菌 爱德华菌属 迟钝爱德华菌 菌属 代表种 需氧/微需氧革兰阳性球菌 葡萄球菌属葡萄球菌属 金葡菌、表葡菌金葡菌、表葡菌 肠球菌属肠球菌属 粪肠球菌、屎肠球菌粪肠球菌、屎肠球菌 链球菌属链球菌属 肺炎链球菌肺炎链球菌 微球菌属微球菌属 四联球菌四联球菌 气球菌属气球菌属 草绿色气球菌草绿色气球菌 孪生菌属孪生菌属 溶血双球菌溶血双球菌 乳球菌属乳球菌属 凝聚乳球菌凝聚乳球菌 片球菌属片球菌属 乳酸片球菌乳酸片球菌 明串珠菌属明串珠菌属 乳链球菌乳链球菌 口腔球菌属口腔球菌属 黏滑口腔球菌黏滑口腔球菌 菌属 代表种 1885年德国的埃舍利 Theodor Escherich n能发酵多种糖类：葡萄糖、乳糖、麦芽糖、 甘露醇，产酸产气 n对营养要求不高，最适宜生长温度：37 n有菌毛 n无芽孢 n有周身鞭毛 n抗原：O H K 大肠埃希菌大肠埃希菌E.coilE.coil 生生 物物 学学 特特 性性 大肠埃希菌的生理结构大肠埃希菌的生理结构 n肠道中正常菌群,新生儿出生后数小时即进入，并终 生存在 n多为条件致病菌 n随粪便排出体外，污染环境、水源、食物，是卫生学 检测指标 n肠道外感染：泌尿系感染、胆囊炎、腹膜炎、肺炎、 脑膜炎、败血症 n肠道内感染：引起腹泻（某些特殊血清型） 流行病学及致病性 n周围血象白细胞总数增高、正常或减少，中 性粒细胞增多 n慢性疾病者有不同程度贫血 n标本：血、尿、脓液、脑脊液、痰等 n腹泻流行时从多数患者中可分离出同一血清 型细菌，且与可疑食物分离结果一致 n鉴别不同型别需采用分子生物学技术：PCR DNA探针法 实验室检查 致病物质 主要毒力因子： 内毒素 外毒素（ST、LT、 Stx ） 膜结合毒素（溶血素） 辅助毒力因子： 黏附素 鞭毛 荚膜 引起胃肠炎的大肠埃希菌 肠产毒素大肠埃希菌 ETEC 肠侵袭性大肠埃希菌 EIEC 肠致病性大肠埃希菌 EPEC 肠出血性大肠埃希菌 EHEC 肠集聚性大肠埃希菌 EAEC 血清型、致病机理、作用部位、及疾病症状不同 引起肠内感染的大肠埃希菌 鸟苷酸环化酶 cGMP 腹泻 腹泻腹泻 水电解质平衡率乱 ST致病机理 ST 肠毒素：（外毒素） 不耐热肠毒素(LT) 耐热肠毒素(ST) 激活腺苷酸环化酶 激活鸟苷酸环化酶 cAMP浓度升高 cGMP浓度升高 小肠液增多 腹泻 n产-内酰胺酶 酰化作用：含丝氨酸活性中心的-内酰胺酶 水解作用：含锌活性中心-内酰胺酶 n细胞壁结构的改变和主动外排 孔蛋白丢失或降低表达，外膜对药物通透性下降 Mar外排泵：MFS、RND、SMR、 n青霉素结合蛋白（PBPs）的改变 耐药性耐药性 抗菌药物治疗： n以内酰胺类为主要治疗药物 n严重者联合用药，必要时选用碳青霉烯类药物 n合并感染根据合并菌群联合用药 n菌株之间对抗菌药物敏感性差异大，常需根据药敏试 验结果选择药品 n对氟喹诺酮类耐药者多见 感染 抗菌药药物 备备注 首选选可选选 膀胱炎呋喃妥因、磷霉素 头孢 氨苄，头孢 拉定，复方磺 胺 甲噁唑，氟喹诺酮类 重要诱因：尿路梗阻 肾盂肾炎 氨苄西林/舒巴坦，阿莫西林/克 拉维酸 氟喹诺酮类 、第二代或第三代 头 孢菌素 致病：尿路致病性大肠埃 希菌UPEC 腹腔感染哌拉西林，氨苄西林/舒巴坦， 阿莫西林/克拉维酸 第二代或三代头孢 菌素，氟喹 诺 酮类 ，氨基糖苷类 常合并厌氧菌感染，脓液 有臭味 脑膜炎 头孢噻肟 ,头孢 曲松美罗培南 新生儿发病率高（妊娠期 妇女的胃肠道内Ki大肠埃 希菌定植率增高 社区获得性肺炎第二代或第三代头孢 菌素 氟喹诺酮类 ， 内酰胺类+酶抑 制剂 有严重基础疾病者易感染 医院获得性肺炎 第二或第三代头孢 菌素氨基 糖苷类 氟喹诺酮类 ， 内酰胺类+酶抑 制剂，碳青霉烯类 多于社区，部分脓胸、败 血症，死亡率高 脓胸第二或第三代头孢 菌素氨基 糖苷类 氟喹诺酮类 ， 内酰胺类+酶抑 制剂，+氨基糖苷类 前列腺炎氟喹诺酮类 ，复方磺胺甲噁唑 氨苄西林/舒巴坦、阿莫西林/克 拉维酸 败血症 氨苄西林/舒巴坦，阿莫西林/克 拉维酸 头孢噻肟 ，头孢 曲松等第三代 头 孢菌素，氟喹诺酮类 ，+氨基糖 苷类 尿路感染，腹腔，胆道感 染，生殖系统感染引起， 社区多于医院 伤口感染 氨苄西林/舒巴坦，阿莫西林/克 拉维酸 氟喹诺酮类 ，第二代或第三代 头 孢菌素 德国微生物学家艾德温.克雷伯Edwin Klebs n能发酵乳糖 n对营养要求不高，最适宜生长温度：37 n多数有菌毛 n有较厚的荚膜 n无芽孢 n无鞭毛 n抗原：O K , 三个亚种 生 物 学 特 性 肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌K.peneumoniaeK.peneumoniae n存在于人类的肠道，交叉感染导致在咽部寄殖 n致病诱因：长期住院、手术、留置导尿管以及原发疾 患等，引起患者全身或局部防御免疫功能减退 n是重要的院内感染病原菌，分离率仅次于大肠埃希菌 ，痰标本分离率仅次于铜绿假单胞菌 n社区型感染也在逐渐增加 n传播途径：患者间、人工呼吸器、医护人员手传播 n引发感染：尿路感染、呼吸道感染、胆道感染、腹膜 炎、脑膜炎、伤口感染、败血症 流行病学及致病性 致病物质 目前对其致病机理尚不明确 主要毒力因子：多糖荚膜抑制吞噬细胞的吞噬作用 辅助毒力因子：菌毛粘附于宿主细胞 与大肠埃希菌的耐药机制相似 n产酶：ESBLs、AmpC酶、耐青霉烯酶、氨基糖苷钝化酶 n生物被膜改变 n外膜孔蛋白缺失 ngryA和parC基因突变 n主动外排机制 耐药性耐药性 感染 抗菌药药物 备备注 首选选可选选 尿路感染 第二代或第三代头孢 菌 素氟喹诺酮类 大多数患者有原发疾病:膀胱癌、前列腺肥 大、尿道狭窄、膀胱无尿 常见诱 因：导尿、留置导尿管、尿路器械 检查 慢性支气管炎急性发 作 第二代或第三代头孢 菌 素氟喹诺酮类 支气管扩张 合并感 染第三代头孢 菌素氟喹诺酮类 ，第四代头孢 菌素 医院获得性肺炎 第二代或第三代头孢 菌 素 氨基糖苷类 氟喹诺酮类 ，内酰胺类+酶抑 制剂，碳青霉烯类 起病急、高热、寒战、胸痛、痰液粘稠呈 砖红 色或深棕色，部分患者呼吸困难及发 绀，有肺脓肿 形成患者预后较差，病死率 高 脑膜炎 头孢噻肟 ,头孢 曲松美罗培南 医院获得性常见，多为脑 外伤及脑术 后， 新生儿也有发生 败血症第三代头孢 菌素 氟喹诺酮类 ， 内酰胺类+酶抑 制剂，氨基糖苷类， 下呼吸道感染，腹腔，胆道感染引发，医 院感染多于社区，耐药程度较高 常见诱 因：手术 腹腔感染 第三代头孢 菌素 氟喹诺酮类 ， 内酰胺类+酶抑 制剂，氨基糖苷类， 心内膜炎哌拉西林氨基糖苷类 第三代头孢 菌素， 内酰胺类+ 酶抑制剂，氨基糖苷类 伤口感染 氨苄西林/舒巴坦，阿莫 西林/克拉维酸 氟喹诺酮类 ，第二代或第三代 头 孢菌素 骨、关节感染 氟喹诺酮类 ，氨苄西林/ 舒巴坦，阿莫西林/克拉 维酸 第三代头孢 菌素，哌拉西林、 氨 基糖苷类 治疗产ESBLs细菌的抗菌药物 药药物类别类别 或名称注释释 碳青霉烯类在严重感染或其他抗菌药物治疗疗 效不佳时，可选择 使用，对可能 产生ESBLs细菌的感染如ICU的呼吸机相关性肺炎，可经验 性使用 -内酰胺类/-内 酰胺酶抑制剂 与克拉维酸、舒巴坦及他唑巴坦的联合都可能有效，可首选用于产 ESBLs细菌所致的轻至中度感染，不用于重度感染，但当细菌产 生大量酶或伴有外膜蛋白丢失时，活性降低 头霉素可作为产 ESBLs细菌所致感染的次选药 物，可以氨基糖苷类联 合使用 ，但易诱导产 生AmpC酶而耐药，外膜蛋白丢失也可耐药 氨基糖苷类常用于产ESBLs细菌所致严重感染的联合用药 喹诺酮类可用于产ESBLs细菌所致轻、中度泌尿系统感染，但其耐药率较高 替加环素研究显示对产 ESBLs细菌感染有较好疗效，临床使用尚无此适应症 磷霉素用于产ESBLs大肠埃希菌所致的复杂性或非复杂性下尿路感染 呋喃坦啶用于产ESBLs大肠埃希菌、变形杆菌引起的急性尿路感染 产ESBLs细菌感染的药物选择 产产ESBLs 的细细菌抗菌药药物选择选择 方案 感染情况首选选备选备选次选选 肠杆菌科轻至中度感染-内酰胺类/- 内酰胺酶抑制剂 氨基糖苷类+头霉 素 碳青霉烯类 严重感染或医院 获得性感染 碳青霉烯类 或联合治疗方案 铜绿 假单 胞菌 多为医院获得性 感染 抗铜绿 -内酰胺类/-内酰胺酶抑制剂；氨基糖苷类+头 霉素；碳青霉烯类 不动杆菌 属 多为医院获得性 感染 碳青霉烯类具抗不动杆菌活性的-内酰胺类/ -内酰胺酶抑制剂 Pseudo（虚假的） monas（单元） Aeruginosa（铜锈） n非发酵菌，专性需氧，对营养要求不高 n多数产多种色素：绿脓素、荧光素（即青脓素）、红 脓素 、黑脓素 n最适温度35，抵抗力强，喜潮湿耐干燥，42生长 4不生长（生长温度范围2542 ） n培养物有生姜气味、典型菌落灰绿色，有金属光泽 n无芽孢，单鞭毛 n抗原：O H 铜绿假单胞菌P.aeruginosa，PA 生生 物物 学学 特特 性性 流行病学及致病性 n存在于正常人的皮肤、肠道、呼吸道，环境 n标本：血液、尿液、痰标本、脓汁、穿刺液等 n致病诱因：代谢性疾病、血液病、恶性肿瘤 、术后 、烧伤、HIV感染 n院内感染常见 n传播途径：患者间、器械-患者 n引发感染：败血症、呼吸道感染、心内膜炎、尿路感 染、中枢神经系统感染、骨关节感染、眼科感染、耳 及鼻窦感染、皮肤软组织感染、消化道感染 致病物质：多种毒力因子 n粘附素：菌毛的神经氨酸酶分解上皮细胞表面的神经氨酸促进 细菌侵入 n荚膜：多糖类物质抗吞噬细胞的吞噬作用；使细菌锚泊在细胞 表面，与呼吸道感染有关 n绿脓菌素：绿色色素，由铜绿假单胞菌的RpoS基因编码产生的 代谢产物，具有氧化还原活性的化合物，能催化超氧化物和过 氧化氢产生有毒氧基团，引起组织损伤。在致病中起重要作用 n弹性蛋白酶：降解弹性蛋白，引起肺实质损伤和出血；降解补 体和白细胞蛋白酶抑制物；可与相应抗体形成复合物，沉积于 感染组织中 n磷脂酶C ：能分解脂质、卵磷脂，损伤组织细胞 n外毒素：进入敏感细胞-活化-哺乳动物蛋白合成受阻-组织坏死 n内毒素 n产酶 头孢菌素酶AmpC: 可诱导、不被酶抑制剂抑制 超广谱-内酰胺酶ESBLs：对酶抑制剂敏感 金属酶MBL：不被酶抑制剂抑制，被某些螯合剂抑制 氨基糖苷类钝化酶 n主动外排系统过度表达 n抗菌药物作用靶位的改变 n生物膜的形成及外膜通透性下降 n外源耐药基因的获得：基因的突变、插入、缺失 耐药性耐药性 抗菌药物治疗： n常用具抗铜绿活性的半合成青霉素酶抑制剂，抗铜 绿三代头孢酶抑制剂，氟喹诺酮类 n联合用药：氨基糖苷类、氟喹诺酮类 n一旦细菌培养阳性，应即进行药敏测定，以供选药时 参考 n使用药物应足量，以防突变 具抗PA活性的抗菌药物 类别类别药药物 青霉素类哌拉西林 美洛西林 阿洛西林 呋布西林 磺苄西林 羧苄 西林 替卡西林 舒他西林 头孢 菌素类头孢 他啶、头孢哌酮 /、头孢 吡肟、头孢 匹罗 碳青霉烯类美罗培南、亚胺培南西司他汀、帕尼培南倍他米隆、比阿培南、多利培南 单环酰 胺类氨曲南 氨基糖苷类庆大霉素、阿米卡星、妥布霉素 氟喹诺酮类环丙沙星、左氧氟沙星 多粘菌素类多黏菌素B、多黏菌素E 其他磷霉素 感染 抗菌药物 其他 首选可选 尿路感染 氟喹诺酮类 、哌拉西林氨 基 糖苷类 头孢 他啶或头孢哌酮 +氨基糖苷类诱因：留置导尿管 支气管扩张 合并 感染 氟喹诺酮类 哌拉西林氨基糖苷类，抗铜绿 假 单 胞菌头孢 菌素氨基糖苷类 继发 于免疫功能受损 后 败血症 头孢 他啶、头孢哌酮 、头孢 吡 肟、哌拉西林等抗假单胞菌 内酰胺类+氨基糖苷类 头孢哌酮 /舒巴坦，哌拉西林/三唑 巴 坦，氟喹诺酮类 +氨基糖苷类，碳青 霉烯类 +氨基糖苷类 继发 于大面积烧伤 、 白血病、肿瘤、静脉 导管、气管切开、心 瓣膜置换术 、严重慢 性疾病，病死率高 骨、关节感染 氟喹诺酮类 、抗铜绿 内酰 胺 类+氨基糖苷类 抗铜绿 内酰胺类+酶抑制剂、碳青 霉烯类 +氨基糖苷类 常见源于其他病灶 颌面部感染抗铜绿头孢 菌素氟喹诺酮类 氨基糖苷类 脑膜炎、脑脓肿头孢 他啶+氨基糖苷类美罗培南+氨基糖苷类病死率高 心内膜炎 药物治愈率低，推荐 手术切除 n不发酵糖类、氧化酶阴性，专性需氧 n球状或球杆状，成对排列为主 n革兰氏染色时，常不易脱色 n有英膜，有菌毛 n无芽孢，无鞭毛 鲍曼不动杆菌Bauman Acinetobacter 生生 物物 学学 特特 性性 n分布于外界环境：水体、土壤，易生存于潮湿环境， 5-8月份为高发期 n还存在于健康人皮肤、咽部，也存在于结膜、唾液、 胃肠道及阴道分泌物中 n粘附力极强，易在各类医用材料上粘附 n有些菌株可以通过外排机制对抗消毒剂 n存活力强，在物体表面可存活25天 n耐碱性 n强酸和乙醇作用较强 存活力及抵抗力 n传播途径：接触（器械、手），空气 n对于其毒力因子的研究目前还处于初级阶段 n黏附能力强，定植能力强 n对健康个体不致病，但可使虚弱个体感染 n引发感染：呼吸道感染、伤口及皮肤感染 、泌尿生 殖系统感染 、菌血症 、脑膜炎 n对危重患者和ICU中的患者威胁很大 传播途径及致病性 n实施大手术后 n病情严重 n机体抵抗力下降 n免疫力缺损 n大面积烧伤 n应用免疫抑制剂 n机械通气和介入治疗 n长期使用广谱抗生素 易感因素 多重耐药MDR-AB ，泛耐药XDR-AB ，全耐药 PDR-AB n产-内酰胺酶：对酶的Bush分类：1-4组，A-D类， 其中D类仅见于不动杆菌 A类：TEM-1广谱-内酰胺酶 B类：金属-内酰胺酶IMP C类：头孢菌素AmpC型-内酰胺酶 D类：碳青霉烯类水解酶OXA n钝化酶：氨基糖苷类 n外排机制：四环素类、喹诺酮类 n基因突变：喹诺酮类 对一种药品的耐药往往是多种机制共同作用的结果 耐药性耐药性 n根据药敏试验结果选用抗菌药物：对多数抗菌 药物耐药率达50%或以上，经验选用抗菌药物困难， 故应尽量根据药敏结果选用敏感药物 n联合用药：特别是对于XDR-AB，PDR-AB感染 常需联合用药 n通常需用较大剂量 n疗程常需较长 n混合感染比例高，常需结合临床覆盖其他感 染菌 n常需结合临床给予支持治疗和良好的护理 治疗原则 治疗AB的抗菌药物 药药物名称用法用量注释释 舒巴坦一般感染：日极量4g AB感染：国外推荐6- 8g/日 分3-4次给药 需与其他药物联合应用 头孢哌酮 /舒巴 坦 3g q6-8h 静脉滴注严重感染需联合用药 氨苄西林/舒巴坦3g q6h 静脉滴注严重感染需联合用药 亚胺培南1g q6-8h 静脉滴注对XDRAB、PDRAB常需联合用药；不用于中枢 神经系统感染 美罗培南1g q6-8h 静脉滴注对XDRAB、PDRAB常需联合用药；用于中枢神 经系统感染时可加大剂量至2g/次 比阿培南0.3g q12h 静脉滴注 对XDRAB、PDRAB常需联合用药；日极量1.2g 多粘菌素E2.5-5mg/(kgd) 分2-4次静脉滴注存在异质性耐药，常需联合用药；注意肾毒性 及神经系统损 害 替加环素首剂100mg 此后50mg q12h 静脉滴注药物敏感性差异大，需根据药敏结果选用；血 液及脑脊液中浓度较低，常需联合用药 米诺环 素静脉滴注:100mg q12h 口服：首次200mg 以后 100mg q12-24h 国内尚无注射制剂，口服制剂需联合用药 多西环素100mg q12h 静脉滴注需联合用药 阿米卡星15mg/(kgd) 分1-2次静脉滴注需联合用药 异帕米星400mg/d 分1-2次 静脉滴注需联合用药 妥布霉素1-1.7mg/(kg次) q8h 静脉滴注需联合用药 其他：环丙沙星、左氧氟沙星、莫西沙星、头孢 他定、头孢 吡肟、哌拉西林 他唑巴坦、利福平 具抗AB活性，但耐药率高，不推荐常规使用 n内酰胺类+舒巴坦：氨苄西林舒巴坦，头孢哌酮/ 舒巴坦，严重者联用氨基糖苷类 n碳青霉烯类：或与其他药物联用治疗XDR-AB ，PDR- AB n多粘菌素类：肾毒性及神经系统不良反应发生率高， 多粘菌素E存在明显的异质性耐药，常需与其他药物 联用 n四环素类：替加环素 米诺环素 多西环素 n氨基糖苷类 n氟喹诺酮类 抗菌药物 不同耐药层次AB感染治疗的用药选择 感染类类型抗菌药药物选择选择 方案 非多重耐药AB内酰胺类抗菌药物 MDRAB头孢哌酮 /舒巴坦氨基糖苷类或氟喹诺酮类 氨苄西林/舒巴坦氨基糖苷类或氟喹诺酮类 碳青霉烯类 氨基糖苷类或氟喹诺酮类 XDRAB舒巴坦或含舒巴坦的复合制剂为 基础，联合以下一种：米诺环 素、多西 环素、多粘菌素E、氨基糖苷类、碳青霉烯类 多粘菌素E为基础，联合以下一种：舒巴坦、含舒巴坦的复合制剂、碳 青霉烯类 ；以替加环素为基础，联合以下一种： 替加环素为基础，联合以下一种：舒巴坦、含舒巴坦的复合制剂、碳青 霉烯类 、多粘菌素E、氟喹诺酮类 、氨基糖苷类、 舒巴坦或含舒巴坦的复合制剂+多西环素+碳青霉烯类 碳青霉烯类 +利福平+多粘菌素E或氨基糖苷类 PDRAB多粘菌素E为基础，联合含舒巴坦的复合制剂或替加环素，根据PK/PD参 数要求，尝试 通过增加给药剂 量、增加给药 次数、延长给药时间 等方 法设计给药 方案 嗜麦芽窄食单胞菌S. maltophilia n最早发现于1958 年,初名为嗜麦芽假单胞菌( Pseudomonas maltophilia) n1983 年归属黄单胞菌属而更名为嗜麦芽黄单 胞菌( Xanthomonas maltophilia) n1993 年再次更名为嗜麦芽窄食单胞菌 (Stenotrophomonas maltophilia) 也称嗜麦芽寡养单胞菌 n专性需氧，不发酵糖类，多数氧化酶阴性 n在多数培养基上生长，有氨味 n对营养要求不高，最适宜温度35， 42 生长，4不生长 n一端有丛鞭毛 n无芽胞 无荚膜 生物学特性生物学特性 n广泛分布于自然界 n可通过交叉感染在住院患者口咽部、胃肠道寄殖 n为条件致病菌，多引起院内感染 n潮湿环境中易于生长繁殖,可附着于医疗器械表面 n传播途径：患者间、呼吸装置、医疗器械、医务人员 手传播 n引发感染：下呼吸道感染、血流感染(常与中心静脉 导管相关）、心内膜炎、肝脓肿、脑膜炎、胆管感染 、创面感染 流行病学及致病性流行病学及致病性 其致病机制仍在研究阶段，目前认为在发病机制中起着 重要的作用的是其产生的多种胞外酶 n蛋白酶 n弹性蛋白酶 n酯酶 n透明质酸酶 致病机制致病机制 基因组复杂：2008年Crossman公布其全基因组序列，揭 示其具有多重耐药基因 n内酰胺酶： L1型(不能被酶抑制剂抑制） 耐碳青霉烯类 L2型（可被酶抑制剂抑制） 耐青霉素类、头孢菌素类 n多重耐药外排泵:可外排氟喹诺酮类、四环素类、 大环内酯类，但其临床意义尚未证实 n氨基糖苷类耐药基因：氨基糖苷乙酰转移酶、磷 酸转移酶 固有的耐药机制固有的耐药机制 尚处在研究阶段 n获得性二氢叶酸合成酶： 耐磺胺甲噁唑 n获得性二氢叶酸还原酶： 耐甲氧苄啶 n整合子-基因盒： 外排消毒剂（苯扎溴铵、 氯己定） n插入序列： 高度可移动性转座因子，使耐 药基因广泛传播（是当前研究的热点之一） 获得性耐药机制获得性耐药机制 充分参照药敏结果后可选用或联用： n复方磺胺甲噁唑 n替卡西林/克拉维酸钾 n氟喹诺酮类：环丙沙星、左氧氟沙星 抗菌治疗需及时且需及时清除导管等感染因素 药物治疗药物治疗 治疗SMA感染的抗菌药物 药药物用法用量注释释 复方磺胺甲噁唑口服，按TMP计15mg/kg.d tid治疗过程中易发生耐药，应定期评 估耐药水平；大剂量应用时需警惕 骨髓抑制， 替卡西林/克拉维酸钾3.2g q4-6h 静脉滴注近年耐药率增长快，需充分参考药 敏结果 头孢哌酮 /舒巴坦按头孢哌酮 2g q6-8h 静脉滴注 舒巴 坦极量4g/日 在体外药敏结果显示敏感时可选用 环丙沙星口服0.5-1.5g/d bid或tid； 静滴0.4-1.2g/d bid或tid 大剂量应用易引起不良反应 左氧氟沙星0.5g/d qd 静脉滴注或口服充分参考药敏结果 莫西沙星400mg qd 静脉滴注或口服充分参考药敏结果 替加环素首剂100mg 维持量50mg q12h体外抗菌活性良好，但临床经验有 限 米诺环素、多西环素100mg q12h静脉滴注或口服体外抗菌活性良好，但临床经验有 限 多粘菌素E2.5-5mg/kgd 分2-4次静脉滴注抗菌活性变异大，需充分参考药敏 结果 抗铜绿头孢 菌素：头孢他啶 、头孢吡肟 体外具一定抗菌活性，因其固有耐药性，不作为治疗的常用药物，可用于 联合治疗 常见抗SMA感染治疗方案 基础础用药药联联合用药药注释释 复方磺胺甲噁唑 头孢哌酮 舒巴坦、头孢 他啶、 阿米卡星、妥布霉素、氟喹诺 酮类 、替卡西林克拉维酸、氨 曲南 充分参考药敏结果，调整 联合用药方案 替卡西林/克拉维酸钾TMP/SMZ，氟喹诺酮类 头孢哌酮 /舒巴坦氟喹诺酮类 ，TMP/SMZ 耐甲氧西林金葡菌 Methicillin-resistant Staphylococcus aureus，MRSA n可分解葡萄糖、麦芽糖、蔗糖、甘露醇 n普通培养基即可良好生长，适宜生长温度30- 37，PH7.4-7.5 n无鞭毛、无动力、无芽孢 n耐盐性强，10-15%氯化钠培养基仍可生长 n典型排列为葡萄串状 n致病菌株可产生溶血素 金黄的葡萄球菌金黄的葡萄球菌S.aureusS.aureus 生生 物物 学学 特特 性性 致病性强 毒素： 溶血毒素 杀白细胞素 肠毒素：呕吐、腹泻 表皮剥脱素：皮肤表皮浅层分裂脱落 中毒性休克综合征型毒素：低血压、结膜粘膜 充血、发热 产红疹毒素：猩红热样皮疹 其他： 酶：血浆凝固酶、凝集因子 细胞抗原：荚膜抗原 n产灭活酶和修饰酶： 青霉素酶：青霉素类 （高量）苯唑西林 氨基糖苷钝化酶：氨基糖苷类 乙酰转移酶：氯霉素 n靶位改变：产生新的PBPPBP2a (MRSA MRSE) n外排：四环素类、大环内酯类、林可酰胺类 n耐受：MIC与MBC分离 高可达1:2000 耐药性耐药性 药药品名称给药说给药说 明用量注释释 万古霉素可单独给药常规：15-20mg/(kg次) q8h-q12h；危重：给予25- 30mg/kg负荷剂量4-5次；单次最大剂量不超过2g 不作为金葡菌感染的一线药 物；药量加大时输 注 时间应 延长；MIC2g/ml的分离株应换 用其他 药物 去甲万古霉素可单独给药常规：0.8-1.6g/日 分2-4次给药 ；较大剂量的应用尚需进 一步研究 作用及不良反应与万古霉素相近 替考拉宁可单独给药头三剂：6mg/(kg次) q12h 后续：6mg/(kg次) q24h 口服不吸收；呈双相分布，最终清除半衰期长 特拉万星可单独给