《CPB心肌保护》PPT课件.ppt

LOGO 体外循环培训课程 体外循环心脏手术的 心肌保护 1 课程内容 第9章 体外循环心脏停搏液灌注装置 第33章 心脏手术中的心肌保护 第23章 体外循环与心肌保护 CPB心肌保护发展 首例直视手术 低温心脏保护 心脏停搏概念心肌停搏液 1950195319551970s Gibbon成功完成 首例CPB 心脏直视手术 Melrose化学心脏 停搏液 高钾枸橼酸盐 1958 Lam确立了心 脏停搏灌注的概念 欧洲 细胞内液型 Kirsch & Bretschneider St. Thomas医院 细胞外液型 v 心肌保护 CPB心脏直视手术的重要组成部分 v指对心脏缺血和再灌注早期有关的心肌保护措施，特别是指心脏停搏液灌注 心肌能量代谢冠状动脉血供 *体外循环培训课程4 血流量：80ml/min100g(心肌) 75%的血氧被利用 心肌能量代谢 *体外循环培训课程5 心肌细胞的主要功能离子Ca2+ v心肌细胞：收缩性、兴奋性、自律性 v心肌的超微结构 *体外循环培训课程6 心室肌收缩舒张周期 *体外循环培训课程7 心肌收缩舒张功能障碍 收缩物质 结构改变 能量代谢 障碍 兴奋-收缩 耦联 能量障碍 Ca2+转运 心肌纤维化 心壁增厚 充盈不足 冠脉血流 舒张功能 障碍 收缩功能 障碍 心肌缺血再灌注损伤 术前心功能受损 心脏血流阻断 心肌再灌注损伤 冠状动脉栓塞 体外循环引起的心脏缺氧 v 所有可引起心肌组织供血相对不足的各种因素均可导致心肌缺血， 并产生组织缺氧和代谢产物积聚及相应心肌组织损伤 心肌缺血再灌注的病理生理 超氧阴离子 羟自由基 Fas/FasL P53 细胞内钙 聚集 线粒体 N：40min 生物学改变 中性粒细胞与 再灌注损伤 钙反常 钙超负荷 氧自由基及再灌注损伤 形态学改变 ATP耗竭 Na+-K+泵 氧自由基 血栓素 细胞凋亡 心肌保护的基本原则 停搏 时间 储备 低温、快速、灌注方式 改善功能、提高心肌耐受性 ATP能量的储备 CPB前 停搏前 复跳后 CPB术后 停搏中 心脏直视手术中 尽早恢复冠脉循环血流 停搏液的基本原则 v迅速完全停跳、维持静止 v降温、降低基础代谢率 v提供心肌代谢底物 v维持心肌细胞外液酸碱平衡 v细胞膜稳定作用 v减轻水肿 *体外循环培训课程12 心脏停搏液的种类 -以St. Thomas液为代表，高浓度的K+(1540mmol/L) 使心肌细胞去极化，诱导心脏快速舒张期停跳 -以Bretschneider为代表，HTK液，低钠无钙轻度高钾 复极2期钙离子内流减少，钠离子浓度梯度消失，舒张期停搏 低钾 迅速停止电机械活动 以血液为载体的细胞外液型停搏液 细胞外液型停搏液与循环动脉血按一定比例混合 细胞外液型心脏停搏液 细胞内液型心脏停跳液 含血心脏停搏液 停搏液成分比较 St. Thomas停搏液Bretschneider 成分（mmol/L）No. 1No. 2成分（mmol/L） 氯化钠14411015氯化钠 氯化钾20169氯化钾 氯化镁16164氯化镁 氯化钙2.41.218盐酸组氨酸 碳酸氢钠1030甘露醇 盐酸普鲁卡因11.0-酮戊二酸 pH7.07.82.0色氨酸 渗透压（mOsm/L）3003202853007.1pH 327渗透压（mOsm/L ） *体外循环培训课程14 含血停搏液 v成人：4份氧合血：1份晶体液 vK+ 2230mmol/L HCT:20% pH7.8 v儿童：1份氧合血：4份晶体液 vK+ 26.8mmol/L HCT ：10% v20ml/Kg 每3045min灌注10ml/Kg v特点：红细胞 氧的运载、缓冲作用 胶体渗透压合理 操作简单、对转流中血容量影响较小 *体外循环培训课程15 CPGBoston (dN)Sickkids CarrierPlasma-Lyte A, 1000mlPlasma-lyte 148,Injection,1000ml Blood:Clear1:42:1 KCL(mmol)26 45 NaHCO3(mmol)1310 Mannitol (g)3.26/ Lidocaine (mg)130(14.2mmol)/ Magnesium(mmol)16.6(2g)41.5 Glucose(mmol)/52.8 RI(U)/30 Ph/5.8-6.3 Erystal Osmotic Pressure(mmol/Kg ) /405 Delivery20ml/Kg for an arrest dose 10ml every 90-120min 30ml/Kg for an arrest dose 15-20ml/Kg every 20mins 5KG为例 CPGBoston (dN)Sickkids CarrierPlasma-Lyte A, 1000mlPlasma-lyte 148,Injection,1000ml Blood:Clear1:42:1 CPG20:80=100100:50=150 KCL(mmol)2.15(21.5mmol/L)2.6(17.3mmol/L) NaHCO3(mmol)1.040.5 Mannitol (g)0.26/ Lidocaine (mg)130(14.2mmol)/ Magnesium(mmol)1.33(0.16g)2.1 Glucose(mmol)/2.64 RI(U)/1.5 Ph/5.8-6.3 Erystal Osmotic Pressure(mmol/Kg) /405 Delivery20ml/Kg for an arrest dose 10ml every 90-120min 30ml/Kg for an arrest dose 15-20ml/Kg every 20mins HTK液在儿童CPB术中的应用 v适用于婴幼儿复杂先心手术 v主动脉阻断时间120min v“平衡作用” v30-50ml/Kg 57min v避免冠状动脉内灌注 v术中复跳的处理 *体外循环培训课程18 停搏液灌注方法 v重力驱动法 v加压驱动法 v滚压泵驱动法 *体外循环培训课程19 停搏液灌注方式 根据灌注时间不同：间断性灌注 / 连续性灌注 主动脉根部 顺行灌注 ACP 冠状静脉窦 逆行灌注 RCSP 血管桥灌注 桥管 冠状动脉 直视灌注 M1M1M2M2 M4M4M3M3 冠状动脉顺行灌注 v经冠脉顺行灌注的血液 70%经心大、心中静脉回流至冠状静脉窦 30%经心小静脉和动脉窦状隙进入LV和RV *体外循环培训课程21 冠状动脉顺行灌注 v符合冠状循环生理 v操作简单、效果确切 v左心减压 v常温含血连续灌注 v灌注压力30110mmHg 流量1251500ml/min *体外循环培训课程22 冠状动脉顺行灌注 *体外循环培训课程23 冠状静脉窦逆行灌注 *体外循环培训课程24 经冠状窦逆灌的液体： 70%经心小静脉系统直 接进入心室，RV为主 30%通过毛细血管床至 小动脉，经冠脉开口， 主要是LCA开口，至主 动脉根部 冠状静脉窦逆行灌注 *体外循环培训课程25 主动脉阻断后，RA前壁距房室沟1cm 处做23cm的平行切口，直视下插管 。 闭式插管 插管勿过深，以免气囊堵 塞心小静脉开口，影响灌 注效果。 逆灌 *体外循环培训课程26 冠状静脉窦逆行灌注 v适用于严重冠状动脉严重/完全阻塞的病例 Adv. v冠状静脉系统不存在狭窄 v灌注压力20 鼻温30 停跳液稀释： 左心室回血增多 紫绀先心 灌注间歇长： 复灌 K+ 生化检查 灌注量不足 电机械干扰 静脉回流不佳 （RA） 顺行灌注困难： 顺行、逆行灌注 相结合 ThemeGallery is a Design Digital Content & Contents mall developed by Guild Design Inc. CA 严重阻塞 心脏复跳后的心肌保护 v开放升主动脉后的管理 v灌注压 60mmHg v心脏跳动接近正常后渐提高灌注压力 v开放5min后补钙，避免心肌细胞的钙反流 *体外循环培训课程32 冠状动脉血流恢复后的管理 原因诊断处理 高钾K+5.5mmol/L 利尿、补钙、NaHCO3、 超滤、RI 510U 冠状动脉病变CA结节感、病史、EKGCA搭桥、修复CA 温度3032复温 动脉压低流量小，血管张力低增加流量、血管收缩药 AVBEKG：心房有搏动，心室停搏安装起搏器 氧合不佳ABG：PaO2 低改善氧合状态 冠状动脉进气CA有明显气栓重新阻断，停搏液灌注冲洗 药物作用大量普萘洛尔、维拉帕米辅助循环 *体外循环培训课程33 婴幼儿未成熟心肌保护 未成熟 心肌 代谢 结构功能 依赖糖酵解供给能量 心肌细胞含有较多糖原颗粒 对缺氧有一定耐受能力 细胞形态小、不成熟 胶原纤维少、排列无序、 肌节不完整 收缩功能物质少 肌浆网系数、线粒体少、 线粒体嵴不完整 收缩力弱、顺应性差 心肌储备能力差 易发生心功能不全 先心术前的心肌状态 消耗心肌细胞的糖原储备 使心肌对缺血缺氧耐受力更差 低舒张压 冠脉起源异常 Ex：PDA 侧枝 ALCAPA 心室流出道梗阻 心肌细胞 肥大代偿 Ex：CoA TOF 舒张储备有限 心室壁张力增加 舒张末压升高 Ex：L to R 分流 瓣膜关闭不全 1. 缺氧2. CA血流减少3. 后负荷增加4. 前负荷增加 * Description of the contents 于高位先心病患儿术前 急诊手术 肺血流减少 动静脉血混合程度 Ex：TOF PA TGA 婴幼儿未成熟心肌保护 v纠正缺氧、代谢性酸中毒和心功能不全 v急诊手术 v降低肺血管的阻力 v避免麻醉剂引起的心肌抑制 v防止左心后负荷的增加 v迅速建立体外循环 v防止容量过多或过少 v避免前平行阶段室颤 v血温不宜下降过快 *体外循