医疗损害责任解读.ppt

新医疗损害赔偿机制新医疗损害赔偿机制 及鉴定存在问题与对策及鉴定存在问题与对策 陈新来 福永人民医院 侵权责任法医疗损害责任解读 目目 录录 一核心 两重点 三免责 四要件 五告知 六推定 七责任 八文书 九概念 十情形 侵权责任法侵权责任法 医疗损害责任医疗损害责任介绍介绍 侵权责任法共12章92条；其中医疗损害责 任位于第7章，共11条；20092009年年1212月月2626日第十日第十 一届一届全国人大常委会全国人大常委会第十二次会议通过，第十二次会议通过，20102010 年年7 7月月1 1日起施行。日起施行。 “十句话”记忆法 目目 录录 一核心 两重点 三免责 四要件 五告知 六推定 七责任 八文书 九概念 十情形 目录目录（十句话记忆法）（十句话记忆法） 概括内容说明 一个核心医疗损害结束二元，统归一元 两个重点医疗告知，病历资料各有3个法条规定 三种免责第60条3项可以扩展为若干种 四个要件违法行为，损害后果，因果关系，过错传统侵权责任构成理论 五项告知病情，医疗措施，手术、特殊检查，特殊治疗医疗告知的情形及内容 六种推定违法，隐匿病历，拒绝提供病历，伪造病历，篡改 病历，销毁病历 从第58条3项提炼 七处责任第54条、第55条、第57条、第59条、第60条“赔偿责 任”，第62条“侵权责任”，第64条“法律责任” 五赔一侵一法 八种文书住院志，医嘱单，检验报告，手术及麻醉记录，病 理资料，护理记录，医疗费用（单据），等 七种病历文书+等，所有病历 九个概念医疗损害赔偿责任，知情权，同意权，替代医疗方 案，当时医疗水平，符合诊疗规范的诊疗，合理诊 疗义务，当时的医疗水平难以诊疗，过度医疗 都是新概念，界定其内涵是 司法实践的重点和难点，鉴 定机构确定 十种情形技术过失，侵犯知情权，侵犯同意权，泄露隐私， 公开病历，过度医疗，药品缺陷，消毒药剂缺陷 ，医疗器械缺陷、血液缺陷 涉及承担民事责任的具体医 疗活动，侵犯知情权包含不 允许患者查阅、复印病历 目目 录录 一核心 两重点 三免责 四要件 五告知 六推定 七责任 八文书 九概念 十情形 医疗机构的对策医疗机构的对策 理解过错推定的三个条件 对免予赔偿的三种情形的理解及运用 扩展 强化医疗告知义务 加强病案管理 保护患者个人信息及隐私 严格医疗用品的管理 重视医疗鉴定 目 录 一核心一核心 两重点 三免责 四要件 五告知 六推定 七责任 八文书 九概念 十情形 一个核心一个核心 “医疗损害”是今后医疗纠纷民事赔 偿的官方术语 “医疗事故”在民事赔偿领域将逐渐 淡出 侵权责任法与医疗事故处理 条例的关系 2010年7月1日以后的医疗赔偿纠纷 是否都适用侵权责任法 目 录 一核心一核心 两重点 三免责 四要件 五告知 六推定 七责任 八文书 九概念 十情形 二元化向一元化回归二元化向一元化回归 案由案由 医疗事故侵权纠纷 非医疗事故侵权纠纷 医疗损害赔偿纠纷 法律适用法律适用 民法通则 医疗事故处理条例 侵权责任法 鉴定鉴定 医疗事故技术鉴定 法医鉴定 ？ 目 录 一核心 两重点两重点 三免责 四要件 五告知 六推定 七责任 八文书 九概念 十情形 两个重点两个重点 医疗告知、病历资料是侵权责任法 第7章的两大重点 法条数量上看，各占了法条数量上看，各占了3 3条条 医疗告知（医疗告知（5555，5656，6161） 病历资料（病历资料（5858，6161，6262） 卫生部在卫生部在侵权责任法侵权责任法颁布后动作看颁布后动作看 病历书写基本规范（病历书写基本规范（20102010年版）年版） 电子病历基本规范电子病历基本规范 推荐知情同意书范本推荐知情同意书范本 目 录 一核心 两重点 三免责三免责 四要件 五告知 六推定 七责任 八文书 九概念 十情形 三种免责三种免责 第60条 患者有损害，因下列情形之一的 ，医疗机构不承担赔偿责任： （一）患者或者其近亲属不配合医疗机构进（一）患者或者其近亲属不配合医疗机构进 行符合诊疗规范的诊疗；行符合诊疗规范的诊疗； （二）医务人员在抢救生命垂危的患者等紧（二）医务人员在抢救生命垂危的患者等紧 急情况下已经尽到合理诊疗义务；急情况下已经尽到合理诊疗义务； （三）限于当时的医疗水平难以诊疗。（三）限于当时的医疗水平难以诊疗。 理解上应当注意 将将侵权责任法侵权责任法第第3 3章与第章与第6060条结合条结合 第第6060条内容基本上等同条内容基本上等同医疗事故处理条医疗事故处理条 例例第第3333条内容条内容 目 录 一核心 两重点 三免责三免责 四要件 五告知 六推定 七责任 八文书 九概念 十情形 患者或者其近亲属不患者或者其近亲属不 配合医疗机构进行符配合医疗机构进行符 合诊疗规范的诊疗合诊疗规范的诊疗 医务人员在抢救生命医务人员在抢救生命 垂危的患者等紧急情垂危的患者等紧急情 况下已经尽到合理诊况下已经尽到合理诊 疗义务疗义务 限于当时的医疗水平限于当时的医疗水平 难以诊疗难以诊疗 侵权责任法第60条条例第33条 因患方原因延误诊疗导因患方原因延误诊疗导 致不良后果的致不良后果的 在紧急情况下为抢救垂在紧急情况下为抢救垂 危患者生命而采取紧急危患者生命而采取紧急 医学措施造成不良后果医学措施造成不良后果 的的 在医疗活动中由于患在医疗活动中由于患 者病情异常或者患者体者病情异常或者患者体 质特殊而发生医疗意外质特殊而发生医疗意外 的；的； 在现有医学科学技术在现有医学科学技术 条件下，发生无法预料条件下，发生无法预料 或者不能防范的不良后或者不能防范的不良后 果的果的 无过错输血感染造成无过错输血感染造成 不良后果的不良后果的 因不可抗力造成不良因不可抗力造成不良 后果的后果的 目 录 一核心 两重点 三免责三免责 四要件 五告知 六推定 七责任 八文书 九概念 十情形 免予赔偿三种情形理解及运用扩展免予赔偿三种情形理解及运用扩展 患者或者其近亲属不配合医疗机构进 行符合诊疗规范的诊疗 举证责任在医方，医方必须要具备基础性举证责任在医方，医方必须要具备基础性 的证据的证据 患者住院须知患者住院须知 符合诊疗规范的诊疗符合诊疗规范的诊疗 诊疗规范所要求的检查、治疗，诊疗规范包诊疗规范所要求的检查、治疗，诊疗规范包 括成文的规范，也包括不成为的行业认可的括成文的规范，也包括不成为的行业认可的 规范规范 强化医方告知义务强化医方告知义务 医护人员勤记录医护人员勤记录 但医方也有过错的，应当承担相应的赔偿但医方也有过错的，应当承担相应的赔偿 责任。责任。 目 录 一核心 两重点 三免责三免责 四要件 五告知 六推定 七责任 八文书 九概念 十情形 患者住院须知患者住院须知的基本要求的基本要求 内容应当详尽，把一切应当让患方 知道、配合的内容都写进去 例如：患者外出须请假、不得携带贵例如：患者外出须请假、不得携带贵 重物品大量现金、设立配合、配合医重物品大量现金、设立配合、配合医 疗、院内就餐、洗浴陪同、按时就寝疗、院内就餐、洗浴陪同、按时就寝 两联制（复写），一联存病历，一 联交予患方 患者本人及家属签字 目 录 一核心 两重点 三免责三免责 四要件 五告知 六推定 七责任 八文书 九概念 十情形 免予赔偿三种情形理解及运用扩展免予赔偿三种情形理解及运用扩展 患方不配合例举 患方不同意医方建议，拒绝留观患方不同意医方建议，拒绝留观 患方不同意医方建议，放弃治疗患方不同意医方建议，放弃治疗 患方不同意医方建议，拒绝必要检查患方不同意医方建议，拒绝必要检查 患方不同意医方建议，拒绝必要治疗患方不同意医方建议，拒绝必要治疗 患方私自停药患方私自停药 患方私自拔管患方私自拔管 患者不遵医嘱，擅自食用禁止食物患者不遵医嘱，擅自食用禁止食物 目 录 一核心 两重点 三免责三免责 四要件 五告知 六推定 七责任 八文书 九概念 十情形 免予赔偿三种情形理解及运用扩展免予赔偿三种情形理解及运用扩展 患方不配合例举 患方未经医护人员同意，私自外出患方未经医护人员同意，私自外出 患方不配合，不设立陪护人员，造成患方不配合，不设立陪护人员，造成 患者摔伤、坠床、自杀患者摔伤、坠床、自杀 讨论 患方不交费，医方是否可以停止治疗患方不交费，医方是否可以停止治疗 ？ 目 录 一核心 两重点 三免责三免责 四要件 五告知 六推定 七责任 八文书 九概念 十情形 患者外出检查存在的风险患者外出检查存在的风险 患者不得擅自外出 允许外出的例外：在本院做检查和到外院做 检查、会诊 注意安排陪同人员（医护人员或者家属）， 护理人员应当过问，以免路上出问题 外出前的询问和检查 到外院会诊或者检查，最好由本院医师陪同 ，医院或者患者提供交通工具 在预计患者应当回来的时间查看患者是否回 来，身体情况如何 目 录 一核心 两重点 三免责三免责 四要件 五告知 六推定 七责任 八文书 九概念 十情形 患者擅自外出的风险患者擅自外出的风险 风险表现 潜在疾病突发引发患者猝死潜在疾病突发引发患者猝死 发生交通事故致患者伤残、死亡发生交通事故致患者伤残、死亡 患者实施其他不当行为的风险患者实施其他不当行为的风险 处理措施 不能同意患者请假不能同意患者请假 患者擅自外出时要予以记录患者擅自外出时要予以记录 错误记录错误记录 正确记录正确记录 病人非要外出，已 劝告病人外边冷，尽量不 外出，但病人坚持，已嘱 病人外出要多穿衣服。 病人要求外出，值 班护士表示不同意，于 时查房发现病人已离 开病房，于时返回。 目 录 一核心 两重点 三免责三免责 四要件 五告知 六推定 七责任 八文书 九概念 十情形 患者陪护相关风险患者陪护相关风险 什么样的病人可以设立陪护人员 精神病人精神病人 间歇性精神病人、脑病精神异常间歇性精神病人、脑病精神异常 有自杀倾向者有自杀倾向者 未成年人（未满十周岁）未成年人（未满十周岁） 老弱孕残、病重、生活需要帮助的病人老弱孕残、病重、生活需要帮助的病人 医院认为应当设立陪护的病人医院认为应当设立陪护的病人 目 录 一核心 两重点 三免责三免责 四要件 五告知 六推定 七责任 八文书 九概念 十情形 陪护风险告知书陪护风险告知书 病人设立陪护的重要性 陪护人的条件 陪护的时间要求 陪护人的职责 具体内容可参见 护理执业风险防范指南 目 录 一核心 两重点 三免责三免责 四要件 五告知 六推定 七责任 八文书 九概念 十情形 患方拒绝在病历上签字的处理患方拒绝在病历上签字的处理 由医务人员如实记录，并由2名以上 医务人员签字，录音，第三方见证 医院自己记录没有患方签字的病历内 容是否有效 哪些病历文书需要患方签字（哪些病历文书需要患方签字（5555） 最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规 定定第第7070条：一方当事人提出的下列证据，条：一方当事人提出的下列证据， 对方当事人提出异议但没有足够可以反驳的对方当事人提出异议但没有足够可以反驳的 相反证据，法院应当确认其证明力：相反证据，法院应当确认其证明力：（ 1 1）书证原件及核对无误的复制件。）书证原件及核对无误的复制件。 目 录 一核心 两重点 三免责三免责 四要件 五告知 六推定 七责任 八文书 九概念 十情形 免予赔偿三种情形理解及运用扩展免予赔偿三种情形理解及运用扩展 医务人员在抢救生命垂危的患者等 紧急情况下已经尽到合理诊疗义务 免责的条件 紧急情况紧急情况 已尽合理诊疗义务已尽合理诊疗义务 紧急情况例举 急诊急救急诊急救 术中大出血术中大出血 目 录 一核心 两重点 三免责三免责 四要件 五告知 六推定 七责任 八文书 九概念 十情形 免予赔偿三种情形理解及运用扩展免予赔偿三种情形理解及运用扩展 限于当时的医疗水平难以诊疗 当时的医疗水平：当时，当地，同类当时的医疗水平：当时，当地，同类 别医疗机构，同类医务人员别医疗机构，同类医务人员 难以诊疗：不能确诊，不能治愈难以诊疗：不能确诊，不能治愈 例举 患者病情异常患者病情异常 患者体质特殊患者体质特殊 现有科学技术水平的局限性现有科学技术水平的局限性 目 录 一核心 两重点 三免责三免责 四要件 五告知 六推定 七责任 八文书 九概念 十情形 免予赔偿三种情形理解及运用扩展免予赔偿三种情形理解及运用扩展 例举（续） 已经尽到诊疗义务的误诊误治已经尽到诊疗义务的误诊误治 无过错输血无过错输血 不可抗力（不能预见，不能防范，不不可抗力（不能预见，不能防范，不 能避免）能避免） 目 录 一核心 两重点 三免责 四要件四要件 五告知 六推定 七责任 八文书 九概念 十情形 四个要件四个要件 第6条 行为人因过错侵害他人民事权 益，应当承担侵权责任。 第54条 患者在诊疗活动中受到损害 ，医疗机构及其医务人员有过错的， 由医疗机构承担赔偿责任。 两种错误的观点 目 录 一核心 两重点 三免责 四要件四要件 五告知 六推定 七责任 八文书 九概念 十情形 侵权责任构成的侵权责任构成的4 4个要件个要件 侵害行为侵害行为 损害后果损害后果 因果关系因果关系 过错过错 目 录 一核心 两重点 三免责 四要件四要件 五告知 六推定 七责任 八文书 九概念 十情形 医疗过错的判断医疗过错的判断 医疗过错认定的基本原则 第第5757条条 医务人员在诊疗活动中未尽到与当医务人员在诊疗活动中未尽到与当 时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者 损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。 过错推定为例外 第第5858条条 患者有损害，因下列情形之一的，患者有损害，因下列情形之一的， 推定医疗机构有过错：（推定医疗机构有过错：（1 1）违反法律、行）违反法律、行 政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规 定；（定；（2 2）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的 病历资料；（病历资料；（3 3）伪造、篡改或者销毁病历）伪造、篡改或者销毁病历 资料。资料。 目 录 一核心 两重点 三免责 四要件 五告知五告知 六推定 七责任 八文书 九概念 十情形 强化医疗告知的义务强化医疗告知的义务 第55条 医务人员在诊疗活动中应当向患者说 明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查 、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明 医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书 面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近 亲属说明，并取得其书面同意。 医务人员未尽到前款义务，造成患者损害 的，医疗机构应当承担赔偿责任。 第56条 因抢救生命垂危的患者等紧急情况， 不能取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机 构负责人或者授权的负责人批准，可以立即实 施相应的医疗措施。 目 录 一核心 两重点 三免责 四要件 五告知五告知 六推定 七责任 八文书 九概念 十情形 强化医疗告知的义务强化医疗告知的义务 对于所有患者，医方应当向患者说 明病情和医疗措施，可以口头和书 面 书面告知的三种情形 手术、特殊检查、特殊治疗手术、特殊检查、特殊治疗 手术、特殊检查、特殊治疗告知内 容 医疗风险、替代医疗方案医疗风险、替代医疗方案 目 录 一核心 两重点 三免责 四要件 五告知五告知 六推定 七责任 八文书 九概念 十情形 强化医疗告知的义务强化医疗告知的义务 知情同意权是患者本人的权利 告知和签字的主体，首先是患者本人告知和签字的主体，首先是患者本人 ，其次才是患者近亲属，其次才是患者近亲属 为什么患者本人无法签字要由其近 亲属签字 基于患者近亲属最能代表患者本人的基于患者近亲属最能代表患者本人的 利益的推定利益的推定 过渡期的解决办法过渡期的解决办法在在入院须知入院须知 上由患者选择和授权上由患者选择和授权 目 录 一核心 两重点 三免责 四要件 五告知五告知 六推定 七责任 八文书 九概念 十情形 强化医疗告知义务强化医疗告知义务 告知义务vs.知情权-同意权 知情权首先应当满足患者本人，其 次才考虑其近亲属 本条立法的本意，是要解决类似 2007年底发生在北京朝阳医院的 案例 目 录 一核心 两重点 三免责 四要件 五告知五告知 六推定 七责任 八文书 九概念 十情形 “ “李丽云案李丽云案” ”分析及知情同意权介绍（分析及知情同意权介绍（1 1 ） 北京朝阳医院京西院区 李丽云李丽云 vs. vs. 肖志军肖志军 肖志军签署意见肖志军签署意见“ “不同意手术不同意手术” ” 医方从医方从5 5个方面做工作个方面做工作 告知患方孕妇的危险情况并努力说服告知患方孕妇的危险情况并努力说服 向向110110报警报警了解有无其他家属了解有无其他家属 向卫生局请示向卫生局请示 本院神经科主任会诊肖志军精神状态本院神经科主任会诊肖志军精神状态 努力不间断地实施保守抢救努力不间断地实施保守抢救 结果结果李丽云最终不治身亡李丽云最终不治身亡 目 录 一核心 两重点 三免责 四要件 五告知五告知 六推定 七责任 八文书 九概念 十情形 “ “李丽云案李丽云案” ”分析及知情同意权介绍（分析及知情同意权介绍（2 2 ） 反映出来的法律问题 生命权与健康权冲突时的保护选择生命权与健康权冲突时的保护选择 紧急救治紧急救治vs.vs.知情同意知情同意 紧急救治紧急救治vs.vs.强制医疗强制医疗 紧急救治导致患者出现不良后果的责紧急救治导致患者出现不良后果的责 任承担任承担 家属代为行使知情同意权的困境家属代为行使知情同意权的困境 并非保护患者的利益出发，有无救济并非保护患者的利益出发，有无救济 程序程序 南通智障孤女子宫切除刑事案件南通智障孤女子宫切除刑事案件 国外的救济途径国外的救济途径 我国目前的制度上的无奈与紧急情况下我国目前的制度上的无奈与紧急情况下 的无奈的无奈 目 录 一核心 两重点 三免责 四要件 五告知五告知 六推定 七责任 八文书 九概念 十情形 医疗告知缺陷引发的诉讼医疗告知缺陷引发的诉讼 侵犯患者知情同意权成为新的诉讼 形式 肾脏移植缺手术同意书的案例肾脏移植缺手术同意书的案例 尸体解剖前知情同意手续有缺陷的案尸体解剖前知情同意手续有缺陷的案 例例 缺手术记录文件的案例缺手术记录文件的案例 体检不尽告知义务的案例体检不尽告知义务的案例 目 录 一核心 两重点 三免责 四要件 五告知五告知 六推定 七责任 八文书 九概念 十情形 医疗告知实施（医疗告知实施（1 1） 告知的范围 全程告知全程告知 门诊大厅公示文件门诊大厅公示文件 接诊说明接诊说明 出院、转院病情介绍文件出院、转院病情介绍文件 用药告知（普通、特殊）用药告知（普通、特殊） 药物治疗的告知药物治疗的告知 药物使用中存在的严重并发症药物使用中存在的严重并发症 多种药物选择的权利多种药物选择的权利 计划生育手术告知的特殊要求计划生育手术告知的特殊要求 目 录 一核心 两重点 三免责 四要件 五告知五告知 六推定 七责任 八文书 九概念 十情形 医疗告知实施（医疗告知实施（2 2） 告知的范围（续） 一般检查与特殊检查告知一般检查与特殊检查告知 通病通病检查手段的局限性不注意告检查手段的局限性不注意告 知知 实验性诊疗实验性诊疗 费用费用 治疗超出押金，尤其是治疗前景难以治疗超出押金，尤其是治疗前景难以 预测的患者预测的患者 高贵药品、高贵检查高贵药品、高贵检查 公费、医保范围之外的自费药公费、医保范围之外的自费药 目 录 一核心 两重点 三免责 四要件 五告知五告知 六推定 七责任 八文书 九概念 十情形 医疗告知实施（医疗告知实施（3 3） 告知的方式 公示、口头、书面公示、口头、书面 口头告知注意事项 缺陷：难以获得证据，诉讼中被动缺陷：难以获得证据，诉讼中被动 必要时口头告知可转变成书面告知必要时口头告知可转变成书面告知 必要时对口头告知予以书面固定必要时对口头告知予以书面固定 门诊病历记载门诊病历记载 住院病历中的病程记录、护理记录予以记住院病历中的病程记录、护理记录予以记 载载 目 录 一核心 两重点 三免责 四要件 五告知 六推定六推定 七责任 八文书 九概念 十情形 六种推定六种推定 第58条 患者有损害，因下列情形之 一的，推定医疗机构有过错： （一）违反法律、行政法规、规章以及（一）违反法律、行政法规、规章以及 其他有关诊疗规范的规定；其他有关诊疗规范的规定； （二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的 病历资料；病历资料； （三）伪造、篡改或者销毁病历资料。（三）伪造、篡改或者销毁病历资料。 目 录 一核心 两重点 三免责 四要件 五告知 六推定六推定 七责任 八文书 九概念 十情形 理解过错推定的三个条件理解过错推定的三个条件1 1 过错推定的实际结果就是举证责任 倒置 附条件举证倒置的实施，首先应当 是患方对施行举证倒置的条件进行 举证，待基础性实施确定后，才可 以由医疗机构举证 目 录 一核心 两重点 三免责 四要件 五告知 六推定六推定 七责任 八文书 九概念 十情形 举证责任倒置在立法层面淡化举证责任倒置在立法层面淡化 但在实施中可能维持现状但在实施中可能维持现状 医疗过错医疗过错 因果关系因果关系 附条件附条件 医疗过错医疗过错 医疗机构提交病历医疗机构提交病历 申请医疗技术鉴定申请医疗技术鉴定 20042004年修正年修正 违反法律、行政法规、规章以及 其他有关诊疗规范的规定； 隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的 病历资料； 伪造、篡改或者销毁病历资料。 三个条件三个条件 = 目 录 一核心 两重点 三免责 四要件 五告知 六推定六推定 七责任 八文书 九概念 十情形 理解过错推定的三个条件理解过错推定的三个条件2 2 违反法律、行政法规、规章以及其 他有关诊疗规范的规定 立法缺陷，本身就是过错，因此，实立法缺陷，本身就是过错，因此，实 际上不是举证倒置际上不是举证倒置 患方举证做法患方举证做法 医疗行为是否在医疗机构许可证核定医疗行为是否在医疗机构许可证核定 范围范围 医师是否有执业资格及其他专门资格医师是否有执业资格及其他专门资格 护士是否有执业资格及其他专门资格护士是否有执业资格及其他专门资格 医技人员是否有相关资质医技人员是否有相关资质 目 录 一核心 两重点 三免责 四要件 五告知 六推定六推定 七责任 八文书 九概念 十情形 理解过错推定的三个条件理解过错推定的三个条件3 3 隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病 历资料 隐匿隐匿有，隐藏，不提供，故意有，隐藏，不提供，故意 拒绝提供拒绝提供有，不提供，故意有，不提供，故意 由于要证明医方有病历而故意不提供由于要证明医方有病历而故意不提供 ，举证难度大，对患方举证不利，举证难度大，对患方举证不利 讨论 医方不提供病历有没有风险？医方不提供病历有没有风险？ 目 录 一核心 两重点 三免责 四要件 五告知 六推定六推定 七责任 八文书 九概念 十情形 答案答案 这是一个矛盾的问题 根据根据侵权责任法侵权责任法第第5858条第条第2 2，3 3项项 ，患方举证不能，不能推定医疗行为，患方举证不能，不能推定医疗行为 有过错有过错 根据根据侵权责任法侵权责任法第第5858条第条第1 1项，项， 及第及第6161条，医院没有保管好病历，医条，医院没有保管好病历，医 院又违反国家的法律、法规、规章，院又违反国家的法律、法规、规章， 又可以推定医疗行为有过错又可以推定医疗行为有过错 目 录 一核心 两重点 三免责 四要件 五告知 六推定六推定 七责任 八文书 九概念 十情形 理解过错推定的三个条件理解过错推定的三个条件4 4 伪造、篡改或者销毁病历资料 伪造伪造无中生有，故意造假无中生有，故意造假 篡改篡改由此改为彼，故意做假由此改为彼，故意做假 销毁销毁从有变无，故意毁灭从有变无，故意毁灭 由于要证明病历中的缺陷是恶意为之由于要证明病历中的缺陷是恶意为之 ，提供不了病历也是恶意为之，举证，提供不了病历也是恶意为之，举证 难度大，对患方举证不利难度大，对患方举证不利 对医方而言，不规范的修改有充分辩对医方而言，不规范的修改有充分辩 解的余地解的余地 目 录 一核心 两重点 三免责 四要件 五告知 六推定六推定 七责任 八文书 九概念 十情形 理解过错推定的三个条件理解过错推定的三个条件5 5 患方举证的负担加重，一般会采取 以下措施 网上查证是否非法行医网上查证是否非法行医 在病历上直接挑毛病，如：涂改在病历上直接挑毛病，如：涂改 寻找证人否定医疗机构病历寻找证人否定医疗机构病历 秘密录音录像否定医院病历秘密录音录像否定医院病历 目 录 一核心 两重点 三免责 四要件 五告知 六推定 七责任七责任 八文书 九概念 十情形 七处责任七处责任 五赔一侵一法 第第5454条、第条、第5555条、第条、第5757条、第条、第5959条、条、 第第6060条条“ “赔偿责任赔偿责任” ”， 第第6262条条“ “侵权责任侵权责任” ”， 第第6464条条“ “法律责任法律责任” ” 目 录 一核心 两重点 三免责 四要件 五告知 六推定 七责任 八文书八文书 九概念 十情形 强化了病历的功能和作用强化了病历的功能和作用 第61条 医疗机构及其医务人员应 当按照规定填写并妥善保管住院志 、医嘱单、检验报告、手术及麻醉 记录、病理资料、护理记录、医疗 费用等病历资料。 患者要求查阅、复制前款规定 的病历资料的，医疗机构应当提供 。 目 录 一核心 两重点 三免责 四要件 五告知 六推定 七责任 八文书八文书 九概念 十情形 强化了病历的功能和作用强化了病历的功能和作用 共计3条5项内容 医疗过错举证对病历的要求（医疗过错举证对病历的要求（5858条条2 2，3 3 项）项） 病历书写与保管（病历书写与保管（6161条条1 1款）款） 患者的病历知情权（患者的病历知情权（6161条条2 2款）款） 患者的病历隐私权（患者的病历隐私权（6262条）条） 目 录 一核心 两重点 三免责 四要件 五告知 六推定 七责任 八文书八文书 九概念 十情形 强化了病历的功能和作用强化了病历的功能和作用 患方要求查阅、复印病历的范畴 法条的规定已经没有这层含义法条的规定已经没有这层含义 主观病历主观病历v.v.客观病历的观念被客观病历的观念被病历病历 书写基本规范（书写基本规范（20102010年版）年版） 颠覆颠覆 诉讼、鉴定阶段患方不受限制诉讼、鉴定阶段患方不受限制 患方要求查阅、复印病历的时间 目 录 一核心 两重点 三免责 四要件 五告知 六推定 七责任 八文书 九概念九概念 十情形 九个概念九个概念 医疗损害赔偿责任 知情权 同意权 替代医疗方案 当时医疗水平 符合诊疗规范的诊疗 合理诊疗义务 当时的医疗水平难以诊疗 过度医疗 目 录 一核心 两重点 三免责 四要件 五告知 六推定 七责任 八文书 九概念 十情形十情形 十种情形十种情形 医疗技术过失责任 医疗伦理过失责任 侵犯知情权，侵犯同意权，泄露隐私侵犯知情权，侵犯同意权，泄露隐私 ，未经患者同意公开病历，过度医疗，未经患者同意公开病历，过度医疗 医疗用品责任 药品缺陷，消毒药剂缺陷，医疗器械药品缺陷，消毒药剂缺陷，医疗器械 缺陷缺陷 输入不合格血液输入不合格血液 目 录 一核心 两重点 三免责 四要件 五告知 六推定 七责任 八文书 九概念 十情形十情形 保护患者个人信息及隐私保护患者个人信息及隐私 第62条 医疗机构及其医务人员应当对 患者的隐私保密。泄露患者隐私或者未 经患者同意公开其病历资料，造成患者 损害的，应当承担侵权责任。 刑法修正案（七）第253条“出售、 非法提供公民个人信息罪 ” 国家机关或者金融、电信、交通、教育、医疗等国家机关或者金融、电信、交通、教育、医疗等 单位的工作人员，违反国家规定，将本单位在履单位的工作人员，违反国家规定，将本单位在履 行职责或者提供服务过程中获得的公民个人信息行职责或者提供服务过程中获得的公民个人信息 ，出售或者非法提供给他人，情节严重的，处三，出售或者非法提供给他人，情节严重的，处三 年以下有期徒刑或者拘役，并处或者单处罚金。年以下有期徒刑或者拘役，并处或者单处罚金。 目 录 一核心 两重点 三免责 四要件 五告知 六推定 七责任 八文书 九概念 十情形十情形 患者隐私权及维护患者隐私权及维护 医院侵犯患者隐私权的案例 患者隐私权的概念 患者隐私权的范围 身体相关的隐私身体相关的隐私 生活相关的隐私生活相关的隐私 患者隐私权保护的难度 目 录 一核心 两重点 三免责 四要件 五告知 六推定 七责任 八文书 九概念 十情形十情形 过度医疗责任过度医疗责任 第63条 医疗机构及其医务人员不得 违反诊疗规范实施不必要的检查。 立法缺陷 应当是过度医疗而非过度检查应当是过度医疗而非过度检查 过度医疗包含过度检查过度医疗包含过度检查 过度医疗认定的条件 违反诊疗规范的医疗措施违反诊疗规范的医疗措施 非必要的医疗措施非必要的医疗措施 目 录 一核心 两重点 三免责 四要件 五告知 六推定 七责任 八文书 九概念 十情形十情形 严格医疗用品的管理（严格医疗用品的管理（1 1） 第59条 因药品、消毒药剂、医疗器 械的缺陷，或者输入不合格的血液 造成患者损害的，患者可以向生产 者或者血液提供机构请求赔偿，也 可以向医疗机构请求赔偿。患者向 医疗机构请求赔偿的，医疗机构赔 偿后，有权向负有责任的生产者或 者血液提供机构追偿。 目 录 一核心 两重点 三免责 四要件 五告知 六推定 七责任 八文书 九概念 十情形十情形 严格医疗用品的管理（严格医疗用品的管理（2 2） 产品责任是一种严格责任（无过错 责任） 医疗用品责任往往是产品责任与医 疗损害责任混合 本条制定的目的主要是解决“齐二药 ”事件中当事人维权难的问题 医疗机构与厂家、商家承担连带责 任 目 录 一核心 两重点 三免责 四要件 五告知 六推定 七责任 八文书 九概念 十情形十情形 严格医疗用品的管理（严格医疗用品的管理（3 3） 医疗机构实施中注意 加强医疗用品管理，从采购、进出库加强医疗用品管理，从采购、进出库 房、临床应用、事后处理，每一个环房、临床应用、事后处理，每一个环 节加强管理节加强管理 保留必要的文件和凭证保留必要的文件和凭证 必要时罪医疗用品予以保留、封存必要时罪医疗用品予以保留、封存 参照参照条例条例第第1717条规定操作条规定操作 诉讼中注意点诉讼中注意点 要求追加被告、第三人要求追加被告、第三人 摘清医疗过错摘清医疗过错 目 录 一核心 两重点 三免责 四要件 五告知 六推定 七责任 八文书 九概念 十情形十情形 当前鉴定体制存在问题当前鉴定体制存在问题 医学会鉴定、法医鉴定存在问题分析 医学会鉴定是否会边缘化，社会司法鉴医学会鉴定是否会边缘化，社会司法鉴 定是否会一家独大定是否会一家独大 医疗鉴定发展走向分析 业界呼吁合二为一，但两类鉴定的特点业界呼吁合二为一，但两类鉴定的特点 决定其无法合并决定其无法合并 最高人民法院的司法解释默认了二元化最高人民法院的司法解释默认了二元化 的医疗鉴定体制的医疗鉴定体制 二元化鉴定将会长期持续存在二元化鉴定将会长期持续存在 目 录 一核心 两重点 三免责 四要件 五告知 六推定 七责任 八文书 九概念 十情形十情形 参加医疗事故技术鉴定会前的准备工作 专人负责 集中精力应对纠纷集中精力应对纠纷 在于积累处理医疗纠纷的经验在于积累处理医疗纠纷的经验 医疗质量管理的要求，建立充分而有效医疗质量管理的要求，建立充分而有效 的反馈机制的反馈机制 北京一家医院诉讼多败诉多的教训北京一家医院诉讼多败诉多的教训 懂医的律师参与最好 目 录 一核心 两重点 三免责 四要件 五告知 六推定 七责任 八文书 九概念 十情形十情形 参加医疗事故技术鉴定会前的准备工作 充分准备具体做法 充分了解对方的情况：鉴定申请、掌握充分了解对方的情况：鉴定申请、掌握 或提出的证据、认为存在医疗过错的理或提出的证据、认为存在医疗过错的理 由和根据、证人、出席鉴定会的人员由和根据、证人、出席鉴定会的人员 熟悉病历熟悉病历 内部论证会：临床专家、律师甚至参加内部论证会：临床专家、律师甚至参加 过鉴定的人参与过鉴定的人参与 书写答辩和准备应诉材料：答辩状、陈书写答辩和准备应诉材料：答辩状、陈 述理由书面材料、证据目录和清单述理由书面材料、证据目录和清单 目 录 一核心 两重点 三免责 四要件 五告知 六推定 七责任 八文书 九概念 十情形十情形 医疗事故技术鉴定会上注意事项医疗事故技术鉴定会上注意事项 鉴定会上要服从有关人员的安排，注 意听证程序，不要与对方发生冲突和 争吵 尊重专家 确定合理的参加鉴定会的人员，尽可 能让涉嫌事故责任的医师、护士回避 目 录 一核心 两重点 三免责 四要件 五告知 六推定 七责任 八文书 九概念 十情形十情形 医疗事故技术鉴定会上注意事项医疗事故技术鉴定会上注意事项 必要时要对对方的发言提出异议 采用策略性打断对方发言的方法有注 意提高自己发言的效果 对方一边陈述一边哭泣，影响医院听取对方一边陈述一边哭泣，影响医院听取 陈述陈述 患方发言存在给医方定性、扣帽子的情患方发言存在给医方定性、扣帽子的情 况，对医院、医师无端指责、侮辱况，对医院、医师无端指责、侮辱 对方陈述大量与鉴定无关但可能影响专对方陈述大量与鉴定无关但可能影响专 家作出结论的内容家作出结论的内容 目 录 一核心 两重点 三免责 四要件 五告知