临床诊断与处理原则10-9下午.ppt

全科医疗中的临床诊断与处理 原则 第四军医大学西京医院综合诊疗科 李永奇 全科医疗中的临床诊断与处理 第一节 一般原则 一、概 述 未分化问题，与心理、家庭、社会因素相关 问题范围广泛，紧急、延缓、迁延终生 小问题，大问题，疑难问题，致命问题 以解决问题为目的、容忍不确定性、及时修改诊治 因人制宜、成本效益原则、防止过度诊治 l美国新奥尔良的奥施纳诊所曾做过统计，发 现500个连续求诊入院的肠胃病人中，因情 绪不好而致病者占74%。 l 美国耶鲁大学医学院门诊部统计，求诊病人 中因情绪紧张而致病的占76%。 l有位心理学家曾做了个有趣的实验：他把同一 窝生下的两只健壮的羊羔安排在相同的条件下 生活，唯一不同的是，一只羊羔边拴了一只狼 ，而另一只羊羔却看不到那只狼。前者在可怕 的威胁下，本能地处于极其恐惧的状态，不吃 东西，逐渐瘦弱下去，不久就死了。而另一只 羊羔由于没有狼的威胁，没有这种恐惧的心理 状态，所以，一直生活得很好！ 二、全科医疗中的临床诊断 以症状就诊为大多数 自限性疾病为主 心理社会因素所致 常常不需要病理病因诊断，对症处理。 症状病因诊断80%，排除严重疾病，初步处理 非语言线索 早期模糊体征 有价值的病史及体格检查 全科医疗中的三诊断三评估体系 l躯体生理性诊断 l心理性诊断 l中医体质性诊断 l健康与亚健康综合分级评估 l疾病风险评估 l重大医疗事件预警评估 1、躯体生理性诊断 1.细心倾听患者陈述病史及症状不过早？打断 2.了解病程性质和症状特点 3.判断患者的症状是否危及生命或是紧急情况 4.鉴别诊断（1）某种疾病的几率 （2）不可漏诊的严重疾病 （3）多种表现易漏诊的疾病 （4）是否有其他问题要讨论 5.找出可能性最大的诊断和排除其他诊断 6.诊断不清、需要证实或排除潜在严重疾病时化验 7.可行的诊断，初步治疗 8.订正诊断，再鉴别、评估 2、心理性诊断 1.BATHE格式问题 2.SCL-90问卷 3.初步评估 4.进一步问诊个人、家庭、社会问题进一步测评 5.进一步针对性心理测评 6.最后形成综合评估诊断 8.给出处理方案，动态观察与评估 常用心理体检量表简介 lSCL-90:躯体症状、抑郁、焦虑、偏执、强迫、恐 惧、人际敏感、精神病性、敌对、寝食 lSDS：抑郁专业量表 lSAS：焦虑专业量表 lEPQ：人格量表 l16PF：人格量表 lEQ：情绪量表 lMMPI：人格量表 l成人压力测评量表 l社会适应能力量表 l应对方式量表 l偏执测评量表 l人格成熟度量表 l婚姻质量测评量表 l家庭功能测评量表 lMMPI量表 90项症状自评量表（SCL-90） 用途类型 心理健康评估、心理疾病筛查 功能 本测验协助您从感觉、情感、思维、意识、行为直到生活习惯、人际关 系、饮食睡眠等十个方面来了解自己的心理健康程度。 十个维度 躯体化、强迫症状、人际关系敏感、忧郁、焦虑、敌对、恐怖、偏执、 精神病性、寝食状态 特点 检测最近一个月内的心理健康状态，可反复施测。 因子2强迫症状(Obsessivecompulsiive) 包括了3，9，10，28，38，45，46，5l，55，65共10项。它与临床上 强迫表现的症状定义相同，主要指那些明知没有必要，但又无法摆脱的 无意义的思想、冲动和行为。 没有 很轻 中等 偏重 严重 3头痛时有不必要的想法或字句盘旋 口 口 口 口 口 9忘记性大 口 口 口 口 口 10担心自己的衣饰整齐及仪态的端庄 口 口 口 口 口 28感到难以完成任务 口 口 口 口 口 38做事必须做得很慢以保证做得正确 口 口 口 口 口 45做事必须反复检查 口 口 口 口 口 46难以作出决定 口 口 口 口 口 51脑子变空了 口 口 口 口 口 55不能集中注意力 口 口 口 口 口 65必须反复洗手、点数目或触摸某些东西 口 口 口 口 口 90项症状自评量表（SCL-90） 因子3人际关系敏感(Interpersonal sensitivity) 包括6，2l，34，36，37，41，61，69，73共9项。它主要指被测者的 某些不自在感与自卑感，特别是与其他人相比较时更加突出。自卑感、 懊丧，以及在人事关系明显相处不好的人，往往是这一因子的高分者。 与人际关系交流有关的自我敏感及反相期望，也是产生这方面症状的原 因。 因子4忧郁(Depression) 包括5，14，15，20，22，26，29，30，3l，32，54，59，71，79， 89共15项。它反映的是与临床上忧郁症状群相联系的广泛的概念，忧郁 苦闷的感情和心境是代表性症状。它还以对生活兴趣的减退，缺乏活动 愿望、丧失活动能力等为特征，并包括失望，悲观以及与忧郁相联系的 认知和躯体方面的感受，另外，还包括有关死亡的思想和自杀观念。 90项症状自评量表（SCL-90） 因子5焦虑(Anxiety) 包括2，17，23，33，39，57，72，78，80，86共10项。它反映一些 通常与临床上明显与焦虑症相联系的症状与体验。一般指那些烦躁、坐 立不安、神经过敏、紧张以及由此产生的躯体征象，如震颤等。测定游 离不定的焦虑及惊恐发作是本因子的主要内容，还包括一项解体感受的 项目。 因子6敌对(Nostilty) 包括11，24，63，67，74，81共6项。它主要以思维、感情及行为三方 面来反映敌对的表现。其项目包括厌烦的感觉、摔物、争论直到不可控 制的脾气暴发等各方面。 90项症状自评量表（SCL-90） 因子7恐怖(Phobic anxiety) 包括13，25，47，50，70，75，82共7项。它与传统的恐怖状态和广 场恐怖症所反映的内容基本一致，恐怖的对象包括出门旅行，空旷场地 、人群或公共场所和交通工具。此外，还有反映社交恐怖的一些项目。 因子8偏执(Paranoiiet ideation) 包括8，18，43，68，76，83共6项。基于本因子是围绕偏执性思维的 基本特征而制订，主要指投射性思维、敌对、猜疑、关系观念、妄想、 被动体验和夸大等。 90项症状自评量表（SCL-90） 因子9精神病性(Psychotism) 包括7，16，35，62，77，84，85，87，88，89，90共l1项。它汇集 了一些明显的、纯属精神病的项目，如幻听、思维播散、被控制感、思 维被插入、精神分裂样症状等表现。 因子10寝食状态 有19，44，60，64，66共5个项目未归入任何因子，反映睡眠及饮食情 况。 90项症状自评量表（SCL-90） l成人压力测评量表 l社会适应能力量表 l应对方式量表 l偏执测评量表 l人格成熟度量表 l婚姻质量测评量表 l家庭功能测评量表 lMMPI量表 3、中医体质诊断 平和型体质（平和型体质（A A） 根据近一年的体根据近一年的体验验和感，和感，觉觉回答一下回答一下问题问题 没有或 根本不 很少或 有一点 有时或 有 些 经常或 相 当 总是或 非 常 您精力充沛您精力充沛吗吗 1 2 3 4 5 您容易疲乏您容易疲乏吗吗 5 4 3 2 1 您您说话说话 的声音柔弱无力的声音柔弱无力吗吗 5 4 3 2 1 您感您感觉觉到到闷闷闷闷 不不乐吗乐吗 情情绪绪低沉低沉吗吗 5 4 3 2 1 您比一般人受不了寒凉（冬天冷和夏天空您比一般人受不了寒凉（冬天冷和夏天空调调 ）吗吗 5 4 3 2 1 您能很快适您能很快适应应自然自然环环境和社会境和社会环环境的境的变变化化吗吗 1 2 3 4 5 您容易失眠（没有很好的失眠您容易失眠（没有很好的失眠质质量）量）吗吗 5 4 3 2 1 您容易忘事（健忘）您容易忘事（健忘）吗吗 5 4 3 2 1 判定的判定的结结果果 是是 基本是基本是 否否 气虚型体质（B） 根据近一年的体验和感觉回答一下问根据近一年的体验和感觉回答一下问 没有或没有或 根本不根本不 很少或很少或 有一点有一点 有时或有时或 有有 些些 经常或经常或 相相 当当 总是或总是或 非非 常常 您容易气短（呼吸短促，接不上气）您容易气短（呼吸短促，接不上气） 吗吗 1 1 2 2 3 3 4 4 5 5 您容易疲乏吗您容易疲乏吗 1 1 2 2 3 3 4 4 5 5 您容易心慌吗您容易心慌吗 1 1 2 2 3 3 4 4 5 5 您容易头晕或站起来眩晕吗您容易头晕或站起来眩晕吗 1 1 2 2 3 3 4 4 5 5 您比一般人容易患感冒吗您比一般人容易患感冒吗 1 1 2 2 3 3 4 4 5 5 您喜欢安静，懒得说话吗您喜欢安静，懒得说话吗 1 1 2 2 3 3 4 4 5 5 您的说话声音低若无力吗您的说话声音低若无力吗 1 1 2 2 3 3 4 4 5 5 您的活动量稍大就容易出虚汗吗您的活动量稍大就容易出虚汗吗 1 1 2 2 3 3 4 4 5 5 判定的结果判定的结果 是是 基本是基本是 否否 阳虚型体质 （C） 根据近一年的体验和感，觉回答一下问题 没有或 根本不 很少或 有一点 有时或 有 些 经常或 相 当 总是或 非 常 您手脚发凉吗 1 2 3 4 5 您的胃脘部、背部、腰膝部怕冷吗 1 2 3 4 5 您感到怕冷、衣服比别人穿的多吗 1 2 3 4 5 您吃喝凉东西感到不舒服或怕吃喝凉东西 吗 1 2 3 4 5 您比一般人受不了寒凉（冬天冷和夏天空 调）吗 1 2 3 4 5 您比别人容易患感冒吗 1 2 3 4 5 您受凉或者吃喝凉东西后，容易拉肚子（ 腹泻）吗 1 2 3 4 5 判定的结果 是 基本是 否 阴虚型体质（D） 根据近一年的体验和感，觉回答一 下问题 没有或 根本不 很少或 有一点 有时或 有 些 经常或 相 当 总是或 非 常 您感到手心脚心发热吗 1 2 3 4 5 您感觉身体、脸上发热吗 1 2 3 4 5 您的皮肤或者口唇干吗 1 2 3 4 5 您的口唇颜色比一般人红吗 1 2 3 4 5 您容易便秘或者大便干燥吗 1 2 3 4 5 您面部两颧潮红或者偏红吗 1 2 3 4 5 您的眼睛感到干涩吗 1 2 3 4 5 您感到口干咽燥，总想喝水吗 1 2 3 4 5 判定的结果 是 基本是 否 痰湿型体质（E） 根据近一年的体验和感，觉回答一根据近一年的体验和感，觉回答一 下问题下问题 没有或没有或 根本不根本不 很少或很少或 有一点有一点 有时或有时或 有有 些些 经常或经常或 相相 当当 总是或总是或 非非 常常 您感到胸闷或者腹部胀满吗您感到胸闷或者腹部胀满吗 1 1 2 2 3 3 4 4 5 5 您感到身体沉重不轻松或不爽快吗您感到身体沉重不轻松或不爽快吗 1 1 2 2 3 3 4 4 5 5 您的腹部肥满松软吗您的腹部肥满松软吗 1 1 2 2 3 3 4 4 5 5 您有额头部油脂分泌过多的显现吗您有额头部油脂分泌过多的显现吗 1 1 2 2 3 3 4 4 5 5 您上眼脸比别人肿（或者有轻微隆您上眼脸比别人肿（或者有轻微隆 起现象）吗起现象）吗 1 1 2 2 3 3 4 4 5 5 您嘴里有黏黏的感觉嘛吗您嘴里有黏黏的感觉嘛吗 1 1 2 2 3 3 4 4 5 5 您平视痰多，特别是咽喉部总感到您平视痰多，特别是咽喉部总感到 有痰的感觉吗有痰的感觉吗 1 1 2 2 3 3 4 4 5 5 您舌苔厚腻或者有舌苔厚厚的感觉您舌苔厚腻或者有舌苔厚厚的感觉 吗吗 1 1 2 2 3 3 4 4 5 5 判定的结果判定的结果 是是 基本是基本是 否否 湿热型体质（F） 根据近一年的体验和感，觉回答一下问 题 没有或没有或 根本不根本不 很少或很少或 有一点有一点 有时或有时或 有有 些些 经常或经常或 相相 当当 总是或总是或 非非 常常 您面部或者鼻子步有油腻感或者油光发 亮吗 1 1 2 2 3 3 4 4 5 5 您容易生痤疮或疮疖吗1 1 2 2 3 3 4 4 5 5 您感到口苦或者口里有异味吗1 1 2 2 3 3 4 4 5 5 您小便时尿道有发热感，尿色浓（深） 吗 1 1 2 2 3 3 4 4 5 5 您带下色黄（白带颜色发黄）吗（限女 性回答） 1 1 2 2 3 3 4 4 5 5 您的阴囊部位潮湿吗（限男性回答）1 1 2 2 3 3 4 4 5 5 您大便黏滞不爽、有解不尽的感觉吗1 1 2 2 3 3 4 4 5 5 判定的结果 是 基本是 否 血瘀型体质（G） 根据近一年的体验和感，觉回答一下问根据近一年的体验和感，觉回答一下问 题题 没有或没有或 根本不根本不 很少或很少或 有一点有一点 有时或有时或 有有 些些 经常或经常或 相相 当当 总是或总是或 非非 常常 您的皮肤在不知不觉中会出现青紫瘀斑您的皮肤在不知不觉中会出现青紫瘀斑 （皮下出血）吗（皮下出血）吗 1 1 2 2 3 3 4 4 5 5 您两颧部有细微红丝吗您两颧部有细微红丝吗 1 1 2 2 3 3 4 4 5 5 您身体上有那里疼痛吗您身体上有那里疼痛吗 1 1 2 2 3 3 4 4 5 5 您的面色晦暗或容易出现褐斑吗您的面色晦暗或容易出现褐斑吗 1 1 2 2 3 3 4 4 5 5 您容易有黑眼圈吗您容易有黑眼圈吗 1 1 2 2 3 3 4 4 5 5 您口唇颜色偏黯吗您口唇颜色偏黯吗 1 1 2 2 3 3 4 4 5 5 您容易忘事吗您容易忘事吗 1 1 2 2 3 3 4 4 5 5 判定的结果判定的结果 是是 基本是基本是 否否 气郁型体质（H） 根据近一年的体验和感，觉回答一下根据近一年的体验和感，觉回答一下 问题问题 没有或没有或 根本不根本不 很少或很少或 有一点有一点 有时或有时或 有有 些些 经常或经常或 相相 当当 总是或总是或 非非 常常 您感觉到闷闷不乐，情绪低沉吗您感觉到闷闷不乐，情绪低沉吗 1 1 2 2 3 3 4 4 5 5 您容易精神紧张、焦虑不安吗您容易精神紧张、焦虑不安吗 1 1 2 2 3 3 4 4 5 5 您多愁善感、感情脆弱吗您多愁善感、感情脆弱吗 1 1 2 2 3 3 4 4 5 5 您容易感到害怕或者受到惊吓吗您容易感到害怕或者受到惊吓吗a a 1 1 2 2 3 3 4 4 5 5 您胁肋部或乳房胀痛吗您胁肋部或乳房胀痛吗 1 1 2 2 3 3 4 4 5 5 您无缘无故叹气吗您无缘无故叹气吗 1 1 2 2 3 3 4 4 5 5 您咽部有异物感，且吐之不出，咽之您咽部有异物感，且吐之不出，咽之 不下吗不下吗 1 1 2 2 3 3 4 4 5 5 判定的结果判定的结果 是是 基本是基本是 否否 特禀型体质（I） 根据近一年的体验和感，觉回答一下问题根据近一年的体验和感，觉回答一下问题 没有或没有或 根本不根本不 很少或很少或 有一点有一点 有有时时 或或 有有 些些 经经常或常或 相相 当当 总总是是 或或 非非 常常 您没有感冒时也会打喷嚏吗您没有感冒时也会打喷嚏吗 1 1 2 2 3 3 4 4 5 5 您没有感冒也会鼻塞、流鼻涕吗您没有感冒也会鼻塞、流鼻涕吗 1 1 2 2 3 3 4 4 5 5 您有季节变化，温度变化或异味而咳喘现象吗您有季节变化，温度变化或异味而咳喘现象吗 1 1 2 2 3 3 4 4 5 5 您容易过敏（对药物、食物、气味、花粉）吗您容易过敏（对药物、食物、气味、花粉）吗 1 1 2 2 3 3 4 4 5 5 您的皮肤容易引起需麻疹（风团、风疹块，风您的皮肤容易引起需麻疹（风团、风疹块，风 疙瘩）吗疙瘩）吗 1 1 2 2 3 3 4 4 5 5 您的皮肤因过敏出现紫癜（紫红色於点、瘀斑您的皮肤因过敏出现紫癜（紫红色於点、瘀斑 ）吗）吗 1 1 2 2 3 3 4 4 5 5 您的皮肤一抓就红，并出现抓痕吗？您的皮肤一抓就红，并出现抓痕吗？ 1 1 2 2 3 3 4 4 5 5 判定的结果判定的结果 是是 基本是基本是 否否 4、健康与亚健康综合分级评估 疾病风险评估模型疾病风险评估模型 哈佛肿瘤筛查模型哈佛肿瘤筛查模型 以模糊控制模型及马尔可夫链预测法用概率论以模糊控制模型及马尔可夫链预测法用概率论 研究随机事件变化及趋势预测。如美国（研究随机事件变化及趋势预测。如美国（ADAADA ）采用的单一危险因素，糖尿病发病几率评估）采用的单一危险因素，糖尿病发病几率评估 定性定性 模型模型 病种病种 模型模型 用灰色动态模型的用灰色动态模型的GMGM（1 1，1 1）模型评估发病）模型评估发病 趋趋 势，如势，如FraminghamFramingham冠心病风险与多危险因素评冠心病风险与多危险因素评 估的估的 logisticlogistic多元回归法多元回归法 定量定量 模型模型 5、疾病风险评估 哈佛癌症风险评估模型哈佛癌症风险评估模型 RRI 1RRI 2RRI n l RR= (P1RRC1）+（1- P1)1.0 (P2RRC2)+ （1-P2)1.0(PnRRcn)+(1-Pn)1.0 相对风险、相对危险度、危险因素比例、危险因素赋值 Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults. JAMA. 2001;285:2486-2497. 1: 年龄 YearsPoints 20-34-9 35-39-4 40-440 45-493 50-546 55-598 60-6410 65-6911 70-7412 75-7913 2: 总胆固醇 TC Points atPoints atPoints atPoints at Points at (mg/dL) Age 20-39Age 40-49Age 50-59Age 60-69Age 70-79 16000000 160-19943210 200-23975310 240-27996421 280118531 HDL-C (mg/dL) Points 60-1 50-590 40-491 402 3: HDL-C Systolic BPPointsPoints (mm Hg)if Untreated if Treated 12000 120-12901 130-13912 140-15912 16023 4: 收缩压 5: 吸烟 Points atPoints atPoints atPoints at Points at Age 20-39Age 40-49Age 50-59Age 60-69Age 70-79 Nonsmoker00000 Smoker85311 Age Total cholesterol HDL-cholesterol Systolic blood pressure Smoking status Point total 6: 计算总分 Point Total 10-Year RiskPoint Total10-Year Risk 01%118% 01%1210% 11%1312% 21%1416% 31%1520% 41%1625% 52%1730% 62% 73% 84% 95% 106% 7: 冠心病风险 2001, Professional Postgraduate Services 冠心病风险评估模型冠心病风险评估模型 心脑血管疾病风险评估图 6、重大医疗事件预警评估 健康管理疾病发生 疾病管理 疾病发生疾病治疗高危状态临床症状低危状态早期症侯 健康评估健康评估 早期预防 疾病管理 控制疾病危险因素 Musich, Burton, Edington. Disease Management and Health Outcomes 5: 153-166, 1999 提高康复率、减少并发症， 改善生命质量 l l 健康个体从健康到疾病要经历一个完整的发生和发展过程，一般来健康个体从健康到疾病要经历一个完整的发生和发展过程，一般来 说，是从处于低危险状态到高危险状态，再到发生早期改变，出现说，是从处于低危险状态到高危险状态，再到发生早期改变，出现 临床症状。进行有针对性的预防干预，有可能成功地阻断、延缓、临床症状。进行有针对性的预防干预，有可能成功地阻断、延缓、 甚至逆转疾病的发生和发展进程，从而实现维护健康的目的。甚至逆转疾病的发生和发展进程，从而实现维护健康的目的。 l躯体生理问题处理、治疗 临床问题处理 健康促进 亚健康干预 疾病风险控制 重大医疗事件预防 慢病管理 三、全科医疗中的临床处理 l心理健康促进 l心理问题干预 l中医体质干预 l解释 l安慰 l改变患者信念和行为 l协商 l开处方 l物理治疗 手术 转诊 辅导 健康教育 社区服务 等待观望 1、躯体生理临床问题处理 开具药物处方遵守原则 开了解清楚的药物 症状严重后对症治疗 病因治疗优于对症治疗 用药越少越安全 选择毒性最小的 有效药物中最便宜的 告知治疗效果、预期结果、副作用等一切信息成人量 新症状药物副作用的关联 增加药物，审核现用药物 重新开长期使用的药物 查文献、咨询 批判评价新药 老人和儿童药物剂量调节与副作用 2-6岁1/4成人量，7-12岁1/2成人量,12岁以上 l心理健康促进 l心理问题干预 l心理问题咨询 l转诊治疗 2、心理问题处理 心理健康管理的内涵建设 l心理训练 l心理游戏 l心理动漫 l音乐治疗 l电子处方 l心理视频 l心理咨询 数字化心理训练系统数字化心理训练系统 l l 认知训练认知训练 l l 情绪训练情绪训练 l l 行为训练行为训练 l l 放松训练放松训练 l l 冥想训练冥想训练 l l 抗压训练抗压训练 l l 危机干预训练危机干预训练 心理健康管理的内涵建设 音乐治疗系统 l l 助眠音乐助眠音乐 l l 放松音乐放松音乐 l l 冥想音乐冥想音乐 l l 抑郁治疗音乐抑郁治疗音乐 l l 焦虑治疗音乐焦虑治疗音乐 l l 危机干预音乐危机干预音乐 l l 偏执治疗音乐偏执治疗音乐 l l 人际敏感治疗音乐人际敏感治疗音乐 心理健康管理的内涵建设 音乐治疗 心理健康管理的内涵建设 电子处方 心理健康管理的内涵建设 心理干预处方 心理健康管理的内涵建设 心理干预视频 心理健康管理的内涵建设 EAP-Employee Assistance Program l企业员工心理健康促进服务 l是包括员工心理健康体检、心理健康促进、 心理素质提升、心理问题干预等一套系统、 长期的服务项目 l通过员工心理健康促进，促进员工整体健康 水平，提升工作绩效 财富500强企业使用EAP的增长情况 中国中国EAPEAP发展方向发展方向-社区中心未来核心业务社区中心未来核心业务 l刚刚起步，发展空间巨大 l社区是EAP服务的主体 lEAP服务需要覆盖全体员工 lEAP服务核心是心理体检与心理健康促进 l心理健康促进的主要方法是员工积极心理开发 lEAP服务目标是通过促进员工心理健康、开发积极 心理潜能、提升企业生产力 企业EAP投资回报率测算 l企业为员工购买EAP服务可以帮助企业节省广告、员工招聘、新员工培训 方面的费用以及降低事故造成的