STEMI再灌注治疗.ppt

急性ST抬高型心肌梗死 再灌注治疗策略 1. STEMI定义和诊断 2. ESC STEMI 治疗指南要点 3. STEMI院前处理 4. STEMI再灌注策略 5. STEMI再灌注抗栓辅助治疗 6. STEMI二级预防 内 容 1. STEMI定义和诊断 2. ESC STEMI 治疗指南要点 3. STEMI院前处理 4. STEMI再灌注策略 5. STEMI再灌注抗栓辅助治疗 6. STEMI二级预防 内 容 全球心肌梗死工作组发布心肌梗死新定义 ESC/ACC/AHA/EHS/WHO） 满足下列一项即可诊断急性、进展性或新近MI： 心肌坏死的生化标记物明显升高并逐渐下降（肌钙蛋白 I或T），或迅速上升与回落（CK-MB），并同时至少具 备下列一项： a.心肌缺血的症状 b.心电图上出现新的病理性Q波 c.心电图上出现提示心肌缺血的ST-T改变 d.新近的冠状动脉介入治疗（即PCI） AMI的病理学证据 心肌梗死新分类 分类描述 1与原发冠脉事件相关的自发心肌梗死(MI) ，如斑块腐蚀和/或 破裂、裂隙或断裂 2MI 继发于因氧供需失衡所导致的缺血, 上述情况可发生于冠 脉痉挛、栓塞、贫血、心律失常、高血压或低血压 3突发意外的心源性死亡，包括心跳骤停，通常有提示心肌缺血 的临床症状，合并可疑的新ST段抬高；或新LBBB；或有病理或 血管造影证据的新鲜冠脉血栓在缺乏可信的生物标记物的 情况下 4a与PCI相关的MI 4b与有记录的支架内血栓相关的MI 5与CABG手术相关的MI Thygesen K et al. Circulation 2007; available at: . 急性冠脉综合征的病理学 STEMI NSTEMI /UAP CK- MB or TroponinTroponin elevated or not STEMI的病理生理 不稳定斑块 斑块破裂 阻塞性血栓 透壁性缺血 透壁坏死 Q波心梗(STEMI) 1. STEMI定义和诊断 2. ESC STEMI 治疗指南要点 3. STEMI院前处理 4. STEMI再灌注策略 5. STEMI再灌注抗栓辅助治疗 6. STEMI二级预防 内 容 2003 ESC STEMI 治疗指南 ACC/AHA于2004年发表了心肌梗死（STEMI）处 理指南，也将STEMI与非ST段抬高的心肌梗死分 开，着重反映1999年以来STEMI诊断和处理的最 新进展。 Circulation,2004,110:588-636 2008年ESC指南主要思想仍未改变 早期诊断及分诊 尽早开始再灌注治疗 优化二级预防 2008年与2003年指南的主要差异 院前处理及诊疗网络 直接PCI与溶栓治疗选择的标准 联合应用的抗栓治疗 未接受直接PCI患者的造影 1. STEMI定义和诊断 2. ESC STEMI 治疗指南要点 3. STEMI院前处理 4. STEMI再灌注策略 5. STEMI再灌注抗栓辅助治疗 6. STEMI二级预防 内 容 症状识别呼叫120入院后 导管室 入院前 心肌细胞丧失增加 Circ 109 :1806, 2004 PCI治疗时间的延迟 时间就是生命,时间就是心肌 院前处理 救护车 症状符合 STEMI EMSGP/cardiologistSelf-decision 院前诊断、 分诊及处理 Private transportation Transfer*有条件进行 PCI的医院 不具备PCI条件 的医院 EMS: 急诊医疗体系; STEMI: 急性ST段抬高的心肌梗死; GP: 一般执业医生; PCI: 经皮冠脉介入治疗 粗线：适宜的患者诊疗流程 ; 虚线：应当避免 * 24/7 service 15 1. STEMI定义和诊断 2. ESC STEMI 治疗指南要点 3. STEMI院前处理 4. STEMI再灌注策略 5. STEMI再灌注抗栓辅助治疗 6. STEMI二级预防 内 容 治疗疗建议议ClassLOE 所有胸部疼痛/不适的患者，起病12小时时，如果临临床症状和/或ECG提示缺血持 续续存在，应应考虑进虑进行再灌注治疗疗 对对症状出现现12-24小时时之间间的稳稳定的患者进进行再灌注（PCI） 对对症状出现现24小时时，无缺血症状的稳稳定的患者进进行完全闭闭 塞的梗死相关血管的PCI I IIa IIb III A C B B 再灌注治疗 17 2007年ACC/AHA STEMI指南 18 再灌注策略 FMC:首次求医 19 Magid DJ. JAMA. 2005;294(7):803-12 大部分患者在非正常工作时间内到达医院大部分患者在非正常工作时间内到达医院 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 溶栓直接PCI 67.9 54.2 正常工作时间 非正常工作时间 67.9 54.2 Magid DJ. JAMA. 2005;294(7):803-12 直接直接PCI “PCI “到达到达- -治疗治疗”时间受到达时间段影响更大时间受到达时间段影响更大 140 120 100 80 60 40 20 0 正常工作时间 非正常工作时间 分钟 溶栓直接PCI 33.2 34.3 116.1 94.8 1分钟，p 75 岁岁的患者开始时给时给予维维持量氯氯吡格雷 I I IIa B B B 溶栓治疗: 联合抗栓治疗 32 治疗疗建议议 Class LOE 联联合抗栓治疗疗 使用 阿替普酶,瑞替普酶和 替奈普酶： 给给予依诺诺肝素静脉负负荷量，15分钟钟后开始首次皮下注 射；对对于75岁岁的患者，不给给予负负荷量，给给予减量的首 次皮下负负荷剂剂量 没有依诺诺肝素时时：按体重调调整，静脉给给予负负荷剂剂量的肝 素，然后按照体重调调整剂剂量给给予静脉维维持输输注，3小时时后 进进行第一次 aPTT监测监测 I I A A 溶栓治疗: 联合抗栓治疗 33 治疗疗建议议 Class LOE 联联合抗栓治疗疗 使用 链链激酶: 静脉给给予负负荷剂剂量璜达肝癸钠钠，24小时时后开始皮下注射 或 给给予依诺诺肝素静脉负负荷量，15分钟钟后开始首次皮下注 射；对对于75岁岁的患者，不给给予负负荷量，给给予减量的首次 皮下负负荷剂剂量 或按体重调调整剂剂量静脉给给予肝素并按照体重调调整剂剂量给给 予维维持输输注 IIa IIa IIa B B C 溶栓治疗: 联合抗栓治疗 34 治疗疗建议议ClassLOE 抗血小板治疗疗 未曾口服阿司匹林者，给给予口服使用阿司匹林 口服剂剂量的氯氯吡格雷 抗凝治疗疗 璜达肝癸钠钠静脉负负荷，24小时时后开始皮下注射 无璜达肝癸钠时钠时：给给予依诺诺肝素静脉负负荷量，15分钟钟后开始 首次皮下注射；对对于75岁岁的患者，不给给予负负荷量，给给予减量 的首次皮下负负荷剂剂量或 按体重调调整剂剂量静脉给给予肝素并按照体重调调整剂剂量给给予维维持输输 注，3小时时后开始首次aPTT监测监测 者， I I I I I A B B B B 未进进行再灌注治疗时疗时的抗栓治疗疗 35 1. STEMI定义和诊断 2. ESC STEMI 治疗指南要点 3. STEMI院前处理 4. STEMI再灌注策略 5. STEMI再灌注抗栓辅助治疗 6. STEMI二级预防 内 容 治疗疗建议议ClassLOE 抗血小板治疗疗 无过过敏的患者，终终生服用阿司匹林 (75 - 100 mg /日) 无论论患者急性期接受过过何种治疗疗，均服用12个月氯氯吡格雷 (75 mg /日) 有阿司匹林使用禁忌的患者，服用氯氯吡格雷 (75 mg/日) I IIa I A C B 长期药物治疗 37 治疗疗建议议ClassLOE 抗凝治疗疗 对对于不耐受阿司匹林和氯氯吡格雷的患者，口服抗凝剂剂，使INR 2-3 有临临床适应应症的患者口服抗凝剂剂，使INR在建议议范围围内 (如：心房纤颤纤颤， 左室血栓，机械瓣植入后) 高危血栓栓塞事件风险风险的患者，口服抗凝剂剂 (at INR 2-3) 并联联用小剂剂量 阿司匹林 (75-100 mg) 在阿司匹林和氯氯吡格雷基础础上口服抗凝剂剂 (近期接受过过支架植入且有口 服抗凝指征的患者)* 在阿司匹林或氯氯吡格雷基础础上口服抗凝剂剂 (近期接受过过支架植入且有口服 抗凝指征的出血风险风险高的患者) IIa I IIa IIb IIb B A B C C *有长期抗凝指征的患者最好接受金属裸支架植入而不是药物支架，这可以缩短患者需要接受三重抗栓治疗 的时间，从而降低出血风险 长期药物治疗 38 治疗疗建议议 ClassLOE 阻滞剂剂 所有能耐受且无禁忌症的的患者，无论论血压压或心功能 情况，应应接受口服阻滞剂剂 ACE-I and ARB 所有无禁忌症的患者，无论论血压压或心功能情况， 应应受 ACE-I 不耐受ACE-I的患者，如无禁忌症，无论论血压压或心功 能情