CRT临床应用进展.ppt

心脏再同步化治疗慢性心力衰竭 临床应用进展 重庆医科大学附二院心内科 佘强 减少症状 NYHA Class ,QOL , Exercise Tolerance 减少住院治疗 # of Hospitalizations 提高生活质量 QOL Questionnaires , # of Hospitalizations , Exercise Tolerance 减慢疾病进程 LV Volumes , EF , Neurohormones ) 降低死亡率，提高生存率 Total Mortality , CHF Mortality, SCD , Composites) 慢性心衰的 治疗目标治疗目标 Chronic Chronic Heart failureHeart failure DrugsDrugs DevicesDevices 慢性心衰的治疗选择 GenesGenes 探索中探索中 没有新进展 CRT ICD LVAD Heart Heart TransplantationTransplantation 什么是CRT治疗？ uCRT心脏再同步治疗(Cardiac Resynchronization Therapy) u又称为双心室起搏治疗(Biventricular Pacing)心 力衰竭 双心室起博的病理基础：双心室起博的病理基础： 正常心脏左右心室同时起搏，然而正常心脏左右心室同时起搏，然而30%30%的心衰右室先的心衰右室先 起搏，然后左室起搏，造成了左室收缩不协调起搏，然后左室起搏，造成了左室收缩不协调. . 导致心脏工作效率下降导致心脏工作效率下降: :心输出量下降心输出量下降, ,二尖瓣关闭不二尖瓣关闭不 全等全等. . 心脏电机械不同步 房间 房室 左-右心室 室内 CRTCRT 改善左右心室改善左右心室 同步性同步性 改善房室改善房室 同步性同步性 改善左心室内改善左心室内 同步性同步性 Yu C-M, Chau E, Sanderson J, et al. Yu C-M, Chau E, Sanderson J, et al. CirculationCirculation 2002;105:438-445 2002;105:438-445 Right Atrial Lead Right Ventricular Lead Left Ventricular Lead CRT的适应证发展历程 CRT的适应证: 由相对适应证-绝对适应证. 由中重度心衰人群-轻度心衰人群. 由窦律-心房颤动、具有传统起搏器适应证人 群 CRT治疗心衰适应证的进展 u1990年，澳地利的心脏病学家Hochleitner率先开始双心室起搏治 疗心衰. u1998年心脏起搏器植入指南中，ACCAHA将起搏器治疗心衰的 适应证从类升为b类.(根据有限的单中心小规模的资料) u2002年ACCAHA起搏器植入的新指南中，将CRT治疗心衰的适 应证从b类升为a类.(依据多项循证医学研究的结果: MUSTIC ， MIRACLE等) u2005年，ESC、 ACC/AHA相继将CRT治疗列入慢性心衰伴心室 不同步患者的I类适应证（依据多项循证医学研究的结果： COMPANION，CARE HF） . 0 1000 2000 3000 4000 1999200020012002200320042005 PATH CHF MUSTIC SR MUSTIC AF MIRACLE CONTAK CD MIRACLE ICD PATH CHF II COMPANION MIRACLE ICD II CARE HF 累积病例数 CRT的循证医学证据 2005以后的循证证据 MADIT-CRT REVERSE RAFT 主要研究对象：NYHA级（主要为 级）患者 结论：主要复合终点（死亡和因心衰住院 率）显著降低。 2011年美国心力衰竭学会关于心 脏再同步治疗指南 I类： 最佳药物治疗基础上NYHA心功能IIIII级、 LVEF35、非右束支阻滞导致的 QRS150ms、窦性心律者的中重度心力衰竭患 者需植入CRT（证据水平：A）。 IIb类： a）1.2.1 最佳药物治疗基础上NYHA心功能IV级、QRS150ms 、 LVEF35的心力衰竭患者可考虑植入CRT（证据水平：B） b）1.2.2 最佳药物治疗基础上NYHA心功能IIIV级、120msQRS 1 年（I类推荐，A级证据）； 窦性心律、QRS150ms（不论QRS形态）、EF30、预期生存 1年（IIa类推荐，A级证据）。 更新二 NYHA 级患者：推荐CRT-D治疗 对轻中度心衰患者，也就是NYHA分级II-III 级的心衰患者，CRT-P/D 治疗获益也得到确认。（MADIT-CRT和RAFT） 最佳药物治疗基础上NYHA II级： 窦性节律、QRS130ms、LBBB图形、EF30、预期生存1年（I类 推荐，A级证据）； 窦性心律、QRS150ms（不论QRS形态）、 EF30、预期生存1年 （IIa类推荐，A级证据）。 更新三 对伴有永久性房颤的心衰患者，目前CRT治疗循证 医学证据不足，疗效尚不确定 永久性房颤患者，NYHA分级III或IV级，QRS 120ms（原为130ms ）和EF35，预期良好生存期1年，可以考虑植入CRT-P/D，以 减少心衰恶化事件。 因自身缓慢心室率需要心室起搏的心衰患者（IIb/C） 。 房室结消融后起搏依赖的心衰患者（IIb/C）。 静息心室率60次/分，运动时心室率90次/分的心 衰患者（IIb/C）。 更新四 对于具有传统起搏适应证的心衰患者，目前CRT治疗临床 证据也不充分。 NYHA III级或IV级，EF 35，无论QRS时限，应当考 虑植入CRT，以减少心衰恶化（IIa/C，2010版指南为 I/B）。 NYHA II级，EF 35，无论QRS时限，可以考虑植入 CRT，以减少心衰恶化（IIb/C）。