病态窦房结综合症的治疗及护理.ppt

病态窦房结综合症的治疗及护理 辛东洁 2015-10-14 定义 l 病态窦房结综合征(sick sinus syndrome，SSS)简称病窦综合征 ，是由于窦房结或其周围组织器质 性病变导致窦房结冲动形成障碍， 或窦房结至心房冲动传导障碍所致 的多种心律失常和多种症状的综合 征。主要以窦性心动过缓、窦房传 导阻滞、窦性停搏为主，当合并快 速性心律失常反复发作时出现心动 过缓-心动过速综合征 (慢-快综合征 )，大多于40岁以上出现症状。 发病原因 1 l 1.可逆性病态窦房结综合征(急性病态窦房结综合 征) 此病患者的病因多较明确，当去除这些病因后 ，病态窦房结综合征的临床表现，心电图改变均 可以在较短时间内消除，窦房结可恢复正常功能 ，常见的病因如下： l (1)药物： 抗心律失常药洋地黄类药物 抗高血压药 其他药物 l (2)急性心肌梗死或缺血。 l (3)急性心脏炎症，瓣膜和结构病变。 l (4)任何原因引起的迷走神经张力过高。 l (5)电解质紊乱，高钾血症，高碳酸血症，低温等 。 发病原因 2 l 不可逆性病态窦房结综合征(慢性病态窦房结 综合征) 这类患者大多由于疾病引起病态窦房结综 合征表现，多为器质性窦房结病变，病程发展大 多缓慢，从出现症状到症状严重可长达510年 或更长。 l (1)窦房结呈非特异性退行性纤维变性 l (2)冠心病 l (3)心肌病 l (4)其他疾病 l 心肌炎全身免疫性疾病先天性疾病外 科手术损伤 临床表现 l 临床表现轻重不一。主要为心动过缓所致脑、心、肾等脏器供血 不足症状，尤以脑供血不足症状为主。轻者表现为头晕、心悸、乏力 、记忆力减退等，重者可发生短暂晕厥或阿-斯综合征。部分患者合 并短阵室上性快速性心律失常发作(慢-快综合征)，进而，可出现心悸 、心绞痛或心力衰竭。 l 1自发的、长时间的窦性心动过缓。 l 2窦房传导阻滞。 l 3窦性停搏(停顿时间持续2秒以上)。 l 4有窦性心动过缓和阵发性室上性快速心律失常交替(心动过速 -心动过缓综合征)；后者包括阵发性心房颤动或扑动，或房性、交界 性心动过速。在恢复窦性心律前可出现较长间歇。 l 5可伴有交界区起搏功能障碍. l 6可发生栓塞病变。 l 7严重心动过缓长间歇可发生不同程度的脑缺血表现，如眩晕 、晕厥、阿-斯综合征及最终死亡。 诊断 (一)诊断要点 1有典型的症状，即心率过慢或长间歇停搏使心 排出量减少导致不同程度的脑、心、肾等脏器供血不足的 临床表现。 l 2心电图及动态心电图，有下述1条或1条以上者， 可诊断为病窦综合征：持久而严重的窦性心动过缓； 窦性停搏，短期内无逸搏点出现，或停搏稍久后才有房性 或交界性心律取代；窦性停搏持久而无新起搏点出现， 或继之以室性心律失常；由窦性停搏而致慢性心房颤动 ，心室率缓慢(非药物所致)提示双结性病变者；心房颤 动经电击后较长时间不能恢复窦性心律者；非药物引起 的窦房传导阻滞。 l 3排除迷走张力增高、药物、电解质紊乱等因素的 影响。 l (二)鉴别诊断 l 本病所表现的心律失常应和功能性因素、药物 作用、电解质紊乱和某些器质性心脏病等所引起的 一时性缓慢心律失常相鉴别。鉴别的要点是上述缓 慢心律失常均无严重持久的心动过缓，固有心率测 定正常，治疗后其过缓性心律失常可消失或好转。 l 诊断本病应以心律失常为依据，症状仅做参考， 中青年人常用啊托品、异丙肾上腺素试验、食管心 房调搏等检查来确诊，但老年人不宜做上述检查， 而动态心电图基本能达到确诊目的。如最慢窦性心 律40/min，最长RR1.6s，则可诊断。 心电图诊断标准 l 1、严重而持续的心动过缓，可合并有窦房传导阻 滞，短暂窦性停博，心率在24小时动态心电图观 察中可低于35次/分； l 2、在心动过缓的基础上，可以出现逸搏或逸搏 心律； l 3、较常出现“快慢综合征”，心律快时可为心房颤 动、心房扑动或室上性心动过速，而平时为窦性 心动过缓，常因过缓而出现一时性头晕或晕厥； l 4、阿托品试验中窦性心律从来没有达到90次/分 或出现交界性心律； l 5、电生理检查不正常。 治疗常规 l 治疗原则为病因治疗；避免一切减慢心率的药物；心 率减慢伴明显症状时，可静脉应用阿托品或异丙基肾上腺 素；可使用烟酰胺；反复发生心源性昏厥者应安置人工心 脏起搏器。 l (一)一般治疗 l 以针对病因治疗为主。 l l (二)用药常规 l 1阿托品 l 2异丙肾上腺素 l 3氨茶碱 l (三)起搏治疗 l 1安置临时起搏器的指征 急性心肌炎引起 病窦综合征伴有晕厥先兆或阿-斯综合征，用药难 以奏效者；急性心肌梗死并发病窦综合征，临床 上有明显症状且药物治疗不满意或不宜使用药物者 ；药物中毒或电解质紊乱(如洋地黄过量、受体 阻滞剂过量、高钾血症)引起的窦房结功能障碍， 临床上出现晕厥等症状而药物不能紧急解除者。 l 2安置永久起搏器的指征 慢性病窦综合 征伴有阿-斯综合征，或有明显晕厥先兆症状者； 慢性病窦综合征因心动过缓而伴有心力衰竭或心 绞痛发作者；慢快综合征伴有阿-斯综合征或伴 有晕厥先兆者；慢性病窦综合征并发度型以 上房室传导阻滞伴有阿-斯综合征，或伴有晕厥先 兆者。 l3起搏器的选择 l (1) VVI型适用于完全性房室传导阻滞者 安置于右心室。 l (2) DDD型适用于伴有房室结功能异常而 心功能不全者 (全自动型起搏器)。 l (3) AAI起搏适用于无房室传导阻滞的病 态窦房结综合征患者尤为慢-快综合征者,安置 右心房。 单腔起搏器:适用于一般性的心室率缓慢， 无器质性心脏病，心功能良好者。 双腔起搏：适用于同时存在房室传导阻滞 及心功能较差者. l心脏起搏器是一种植入于体内的电子治疗 仪器，通过脉冲发生器发放由电池提供能 量的电脉冲，通过导线电极的传导，刺激 电极所接触的心肌，使心脏激动和收缩， 从而达到治疗由于某些心律失常所致的心 脏功能障碍的目的。起搏器除了治疗缓慢 性心律失常外，也开始应用到快速性心律 失常及非心电性疾病，如预防阵发性房性 快速心律失常、颈动脉窦晕厥、双室同步 治疗药物难治性充血性心力衰竭等。 永久起搏器植入适应症 l1）心脏传导阻滞：完全性房室传导阻滞,二 度型房室传导阻滞,双侧分支和三分支传 导阻滞,伴有心动过缓引起的症状尤其有阿- 斯综合征发作或心力衰竭者. 2）病态 窦房结综合征心室率极慢引起心力衰竭,黑 蒙,晕厥或心绞痛,伴有心动过缓-心动过速综 合征者. 3）反复发作的颈动脉窦性昏 厥和/或心室停搏. 4）异位快速心律失 常,药物治疗无效者,应用抗心动过速起搏器 或自动复律除颤器. 植入过程 l心脏起搏器的植入通常在导管室中完成， 手术需12小时左右，术后需在医院住院1 周左右。植入起搏器的手术过程大致如下: l局部麻醉（植入起搏器无需全身麻醉） l锁骨下穿刺（放入导丝） l经静脉放入起搏电极并测试 l制作囊袋并置入起搏器 l缝合 l整个手术过程中，患者都保持清醒。起搏 器植入后，患者需对局部进行沙袋压迫止 血（6小时），平卧24小时。术后24小时可 坐起活动，但需注意避免上肢及肩关节的 活动。术后短期运用抗菌素（13天）， 次日伤口换药，7-8天后即可拆线。 起搏器术前护理 l 1 病情观察 （1)入院后持续心电监护，密切观察患者 心律的变化。（2)密切观察药物的疗效及不良反应。（3 ）经常巡视患者，询问患者有无胸闷、心悸、憋气等症状 。（4)教会患者使用呼叫器，并且放到患者易拿到的地方 ，病情出现变化时及时呼叫护士。 l 2 活动指导 注意休息，嘱患者减少活动量，避免剧 烈运动，活动范围限制在病房走廊。活动是以不出现胸闷 、心悸、气促、憋气为宜。 l 3 心理护理 向患者家属介绍起搏器的治疗原理，安 装起搏器的必要性，讲解安装起搏器后会改善此病的症状 ，让患者了解疾病的转归，增强患者治疗信心。 l 4术前准备 （1）患者准备：术前常规皮肤备皮，应 用抗生素，保证术前晚睡眠充足。（2）病房准备：安排 患者在离护士站较近的病房，进行紫外线空气消毒，准备 各种抢救设施，常用药物呈备用状态。 起搏器术后护理 l 1 病情观察 （1）术后持续心电监护，观察心电监测 有无起搏信号及起搏心律。（2)密切观察切口情况，术后 切口包扎后用沙袋压迫6h，观察切口有无淤血、血肿，保 持切口清洁干燥。(3)观察患者的体温呼吸血压意识，常规 应用抗生素药物。 l 2 活动与锻炼指导 术后24h内绝对卧床休息，禁止翻 身，24后给予左侧卧位或平卧位，36后协助患者下床活动 ，术后一周内术侧肢体制动，拆线后开始锻炼。 l 3 生活护理 (1)给予高蛋白高维生素易消化饮食，及 时添减衣服，避免感冒受凉。(2)保持病室环境安静，空气 新鲜，定时开窗通风。(3)绝对卧床期间应在床上大小便， 可下床活动后应由家属协助入厕，保持大便通畅。(4)卧床 期间做好晨晚间护理，保持床单位整洁舒适，经常按摩受 压部位，防止褥疮发生。(5)勤换衣服，保持衣物清洁干燥 ，柔软舒适。 l 4 心理护理 经常巡视患者，多与患者 交流，满足患者需要，嘱家属多陪伴，消 除患者紧张、孤独、焦虑情绪。 l 5 安置起搏器后出现快速行房颤的护理 快速建立静脉通路，缓慢静推西地兰。出 现异常情况及时向医生报告，密切观察病 情变化及患者用药前后的反应以及心电图 的变化，保持静脉通畅 ，以便及时有效的 用药。 常见并发症 l 1 l 感染：局部伤口红、肿、热、痛，囊袋内有感染 l 分泌物。原因：无菌操作不严密，导管难插，手 术时间长，埋藏处皮肤过度紧张，术后囊内积血 。 l 2 l 囊袋血肿：与术前未停抗凝药，术中止血不充分 l 有关。 l l l 3 l 电极脱位或导线断裂：多发生于术后一周内，24 l 小时内尤易发生。多表现为起搏器失灵或感知不 良。 l 4 l 心律失常：可发生于安置起搏器的任何时期，特 l 别是早期。由于电极移位、心内膜感染、起搏器 故障及性能 l 不同等原因。 l 5 l 起搏器综合症：见于心室起搏的患者，由于房室 l 收缩不同步，可使心室充盈量减少，心搏量减少 ， l 血压降低，脉搏减弱，患者出现心慌、血管搏动 、头胀、头昏等症状，通过程控调整起搏频率， 尽可能恢复其自身心律或适当调高起搏频率后症 状好转。 l 出院指导 l 1 保持心情愉快，避免情绪激动，注意休息， 避免劳累，避免受凉感冒。 l 2 注意饮食 进食高维生素及富含蛋白质的饮 食，少吃动物脂肪、内脏及胆固醇含量高的食物 ，忌烟酒。 l 3 保持大便通畅，避免用力排便，可进食香蕉 、蔬菜帮助排便，必要时用药。 l 4 告诉患者一般的家用电器不必担心，但强磁 场、高压线、电台、发射站、手提电话、磁共振 可干扰起搏器功能，避免接近和接触。如果误入 ，出现头晕不适请迅速离开，起搏器即可恢复正 常。打雷下雨时