JCI评审流程介绍.ppt

JCI 评 审 流 程 介 绍 质量管理办公室 郦 忠 2009.9.23 检查安排 时间：2009年12月14日-18日 检查者：四位 医生：John C. Duffy, MD, MA, LFAPA, 设施和环境：FAsMA Antonio Silva Prez, B.E., M.E.E. 护理：Helen Cole, RN, MSN,MBA, MED Richard L. Sheehan, BA, MSN, MSed 员工必须知道 了解JCI标准要求 了解检查过程 如何回答检查者的提问 检查期间的出色表现 第 三 版 标 准 编 排 以病人为中心的标准 ACC 可及与连贯的病人服务 21/94 PFR 病人与家属的权利 30/106 AOP 病人评估 42/173 COP 病人服务 23/74 ASC 麻醉和手术病人服务 14/49 MMU 药品的管理和使用 21/85 PFE 病人与家属的教育 7/28 医院管理标准 QPS 质量改进和病人安全 38/77 PCI 感染预防和控制 23/82 GLD 主管、领导和指导 26/91 FMS 设施管理和安全 27/85 MCI 信息和信息交流的管理 23/92 SQE 员工资格和教育 28/104 第三版：329条标准，1161条测量要素 检 查 过 程 开幕式 医院介绍 设施巡查 每日总结会议 领导访谈 文件检查（10%时间） 出院病历检查（2008年 12月-2009年11月） 遗留问题访谈 检查结果报告会 病人个案追踪（50-60%时间） 系统追踪：药品的管理、感染控 制和预防、数据使用 功能小组访谈： 员工档案、数据使用 药品管理、感染的控制和预防、 设施安全 Individual Tracer个案追踪 住院病人一览表 选择病人 回顾病历 Ask See Follow up 医 生 护 士 营 养 师 家 属 康 复 师 药 剂 师 检查者常用提问的方式 Tell me 告诉我 How show如何体现 Please describe请描述 Where record/documentation哪里有记 录 个案追踪检查计划 1 对医疗过程的各个环节进行全方位的追踪检查，尤其关注那些严重 影响病人安全与医疗服务质量的流程。 2 从病人现住院的护理单元开始检查，访谈医生、护士等。 3 选择即将出院或住院3天以上的病人。 4 查看制度是否符合当前医院运行情况。 5 要求额外抽查出院/门诊病历以确认检查过程中所获得的信息。 6 抽查员工档案对岗位必需的技能进行回顾。 7 在检查过程中不能书写病历。 8 病历回顾需要20-30分钟，整个病人追踪过程大约2-3小时。 9 可能再回到病人现住院的护理单元，结束追踪。 追踪活动 灵活性 员工访谈：结合记录、观察 检查者会不断问问题，直到所有问题都展开 JCI检查者可能在病人和员工完全不知情的状态 下，对几名新入院的病人从进入医院大门一直 到住进病房接受医嘱处理，进行了全程追踪， 涉及服务环节几十项。 System Tracer系统追踪 评价整个医院的高风险流程 系统追踪法： 数据利用：评价医院如何利用数据改进安全和质量 感染控制：检查者会深入检查洗手指南和感染暴 发大量病人来院就诊时的准备 药品管理：检查者会深入检查药品的选择、 贮存、医嘱、发放、使用、监测 遗留追踪 回顾出院病历 在追踪时不包括的区域:如门诊 由JCI检查者指定来自不同部门员工参加的小 组访谈 Individual 追踪法 开始场所 参加人员活动 结束场所 场所 # 2 护士 标准相互作用 场所1 参加人员 标准相互作用 检查方法 - 访谈 - 病历书写 -巡视 检查方法 - 访谈 -评估表 检查方法 - 员工访谈 - 病人访谈 - 病历书写 - 回顾教育资料 开始和结束在同一场所，并在检查中 发现的问题结合记录进行最后概述 心内科 护士长/小组长 Attending MD 回顾现病历， 制定追踪方向 急诊室 心导管室 心内科 护士 主管 进一步治疗 评估 绩效活动 药物使用 交流 环境问题 口头医嘱 知情同意 评估 绩效活动 药物使用 环境问题 护士 Attending MD 参加人员 护士 Attending MD 标准相互作用 教育 权利 连贯 疼痛管理 药物使用 评估 环境问题 场所 # 3 OR 参加人员 - 循环护士 - 麻醉师 标准相互作用 -药物使用 -麻醉服务 -知情同意 -手术部位确认 -环境问题 -感染控制 场所 # 6 Step Down 参加人员 -护士 -理疗师 -营养师 标准相互作用 -医疗设备 -病人教育 -权利和伦理 -出院计划 场所 #_5 ICU 参加人员 - ICU主任 - 呼吸师 -理疗师 -营养师 - 感染控制员工 标准相互作用 -评估 - 口头医嘱 - 医疗设备 - 资格评审 -药品管理 场所 #_4 PACU 参加人员 -麻醉师 -护士 -转运工人 标准相互作用 -疼痛管理 -口头医嘱 -评估 -医疗设备管理 检查方法 -访谈 - 病历记录 检查方法 - 访谈 - 评估表 检查内容举例 检查内容举例 对制度和操作程序的评价 单独的书面制度和操作程序不作为评分依据，实施情况 和流程的稳定性才作为评分的依据。 对一个制度或操作程序从以下四方面进行评价 是否向相关工作人员介绍该制度或程序 是否举办与此制度或程序有关的特殊技能或知识培训 观察工作人员的行为/工作流程是否符合现有的制度或程 序 是否按照制度或程序的要求作相应记录 检查前12个月的“跟踪记录” 检查内容举例感 染 控 制 评估有关发现、预防和管理院内感染的流程 根据需要使用手套、口罩、肥皂和消毒剂 检查相关文档： 感染委员会会议纪要 监测报告、质量改进报告、生物检测记录 利用从下列检查中取得的信息，选择检查重点 设施检查 住院和门诊检查 病理和实验室检查 病历和其它文件检查 药房检查 MCI信 息和信息传递 管 理 评价医院满足本院医务人员、管理人员或相关院 外机构/人员的信息需求的能力 模拟问题 请描述医院信息系统，该系统如何支持员工获取相关信息 以完成本职工作？ 你如何确保资料和信息的保密、安全和完整？ 在病人评估、诊断、计划和治疗的各阶段，医院的信息管 理流程是如何支持你为病人提供连贯的服务的？ 当你接到医生/某个部门的口头医嘱/报告，如何处理？ 质量改进和病人安全 评价质量改进和病人安全活动的有效性 评价计划实施的有效性 检查监控资料的分析和使用情况 评价在服务质量和病人安全方面所作的改进 设施巡查 检查范围：医院所有区域 现场检查内容：环境设施、治安、医疗和其它 仪器、有害物质、消防安全、公共设施系统、 病人和探视者安全，特别注意走廊和安全出口 文档检查内容： 设施检查报告 设施管理和安全方面的计划、制度和操作规程 、测试和维修报告 模拟问题 医院规定员工多久参加火灾演练？最后一 次是什么时候？ 火灾发生时，你如何应对？ R- A C E (Race) 所有员工必须熟悉消防设施的放置位置、使用，及灭火计划所有员工必须熟悉消防设施的放置位置、使用，及灭火计划 麻 醉 和 镇 静 场 所 检 查 检查活动大约需要一个半小时，并且有可 能被选为在下班时间（非常规工作时间） 进行检查 。 手术室、术后复苏室、内镜室、介入治疗 等 病房检查 病区情况总体介绍 巡视病区 病历回顾 多科协作 讨论质量改进与病人安全 员工资格和教育 与病人或家属交流 入院前 入院时 住院期间 出院前 出院时 出院后 服务信息 Care Connection Hand off ACC 可及与连贯的病人服务 PFR 病人与家属的权利 AOP 病人评估 COP 病人服务 ASC 麻醉和手术病人服务 MMU 药品的管理和使用 PFE 病人与家属的教育 病房检查模拟问题 描述初次病人评估流程及完成时间？ 在你工作的区域为病人提供镇静服务吗？ 你所在科室如何为病人提供更安全的服务 ？ 你们运用哪些措施来降低院内感染？ 病房检查模拟问题 如何进行营养和康复筛查？ 医生每日对病人进行评估吗？ 科室使用临床路径吗？ 你如何评估病人的疼痛？ 如何处理意外事件包括死亡病例？ 员工资格和教育 医生个人档案检查： 证书收集和确认程序 接受教育和培训的经历 新员工和年度岗位职责评价 医疗权限 工作能力评估 环境要求 1 地面清洁，无纸屑、污垢、杂物、烟蒂 2 门窗、玻璃无灰尘、污垢 3 墙壁无脱落、蛛网、污垢 4 物品、医疗设备、计算机及键盘表面清洁，无血迹 、污垢 桌面清洁、物品摆放整齐 6 所有垃圾桶不能开放、无盖，包括医疗垃圾和生活 垃圾。 环境要求 7 已开启的纸箱/纸盒内的物品，不能存放在纸 箱/纸盒中，应全部放入有盖的塑料筐内。 8 不能将干净和肮脏的清洁工具放在一起。 不能将私人物品放在病人服务区域。 10 工作场所不能堆放已报废或有故障的设备/ 设施。 安全要求 1 所有化学品： 要有化学品名标签； 有易燃、腐蚀、毒的醒目标识； 每个部门要有一份化学品使用清单及 相关化学品安全材料数据表（特性、 储藏、使用和暴露的处理）。 安全要求 1 灭火器放在固定位置，不能随意搬动。 不能将物品悬挂在消防喷淋器上。 3 不能因节日装饰，悬挂/摆放塑料、化纤装饰品。 4 所有通道和消防门背后不能有障碍物，保持通畅。 5 所有消防门要处于关闭状态，不能用绳子或其它 物品开放消防门。 6 污物间要处于关闭状态，并有“请勿进入” 标识。 7 每个部门有一份部门火灾安全管理计划。 How to