肺部病变的CT表现.ppt

如何阅读肺部弥漫性 病变的CT片 北京大学第一医院 王仁贵 王仪生 王广发 nCT成像技术因空间分辨率和软组织对比度 明显优于常规X线胸片 ，现已成为诊断肺 弥漫性病变的重要影像学方法。 n胸部CT扫描技术有以下特点： n 1双窗图像：肺窗图像主要显示肺内细 微病变和含气量的多少，纵隔窗图像用于 显示纵隔和胸壁的软组织结构。 n2常规扫描和薄层扫描：常规扫描层厚为 10 mm；薄层扫描层厚为1 mm，又称为高 分辨率CT（HRCT），可清晰显示肺内细微 结构，被认为是目前诊断肺弥漫性病变的首 选方法。 n3平扫和增强扫描：增强扫描可显示病变的 血供以及明确有无淋巴结肿大等。4吸气相 和呼气相扫描：常规CT检查均为吸气相；呼 气时肺内的含气量明显减少，正常肺野的透 光度应均匀或阶梯性降低；合并小气道管腔 狭窄或闭塞时，相应肺泡内的气体不能呼出 而呈片状低密度，称之为空气潴留征 。 所以呼气相CT主要判断有无小气道的病 变，一定程度上反应了肺的局部通气功 能。 图1 女性45岁，哮喘病2年，左图为常规吸气相HRCT显示正 常，右图为呼气相显示明确的空气潴留征，提示小气道狭窄。 n 一、肺弥漫性病变的HRCT表现的基本类型 n 1. 网状阴影：病理上主要为小叶间隔增厚 、小叶内间隔增厚、小叶核心增厚、胸膜下 线影、蜂窝肺和支气管血管周围间质增厚等 改变。可见于特发性间质性肺炎、结节病、 癌性淋巴管炎、特发性含铁血黄素沉积、感 染性疾病等。 n 2粟粒状结节影：根据分布分为：（1） 间质性结节：指位于肺门旁支气管血管束周 围、小叶内中轴间质和周围间质旁（如胸膜 下、叶间裂旁和小叶间隔壁上）的结节，边 缘多清楚，血管纹理被掩盖而模糊不清。以 n结节病、癌性淋巴管炎为常见。（2）气腔结 节：为直径几毫米至1cm的边缘模糊、密度 均匀的结节影，发生于终末和呼吸性细支气 管周围，定位于小叶中心，血管纹理多清晰 。常见于尘肺或外源性过敏性肺泡炎等。（3 ）随机性结节：结节无规律或随机性分布， 以粟粒性肺结核和血行转移瘤为常见。 n3高密度实变影：指肺泡内气体被病理性组 织（如渗出、炎性细胞浸润、肿瘤、出血） 取代或阻塞性、外压性肺不张。根据实变的 密度分为三种： n（1）气腔实变：呈肺段或肺叶分布，密度均匀 增加，血管纹理消失，内可见“支气管充气征”、 “支气管黏液征”或“CT血管造影征”等，多见于阶 段性或大叶性肺炎、淋巴瘤或肺泡癌、中心性肺 不张。（2）磨玻璃影：肺密度轻度增加呈雾状 ，内可见血管纹理。病理改变为肺泡壁增厚或肺 泡腔部分充盈或完全充盈较低密度的物质（如粘 蛋白或磷脂蛋白等）。提示病变活动，正确治疗 可消失。多见于急性肺出血、炎症早期、肺泡癌 、淋巴瘤肺浸润等。（3）碎石路样表现（CPA ）：指在磨玻璃影的背景下同时伴有小叶间隔或 小叶内间隔网格状增厚，多呈斑片状 n或地图样分布于肺野中央区和外围区。 多见于肺泡蛋白沉积症、肺泡癌、卡氏 肺囊虫性肺炎、急性间质性肺炎等。 n 4肉芽肿样病变：肉芽肿样病变的形 态学介于实变和肿块之间，呈非段非叶 性分布的边缘模糊或不规则的斑片状阴 影。病变中央密度较高，内可有支气管 充气象或空洞，外围密度较低或边缘模 糊呈“月晕征”。 n常为多发病灶，分布于两肺外围或支气管血 管束周围。多见于Wegener肉芽肿、霉菌感 染、嗜酸细胞肺浸润、肺结核等。 n 5低密度病变：提示肺内含气量过多、肺 结构破坏、肺内潜在腔隙扩大以及纤维化等 。根据有无囊壁分为：（1）有壁低密度病变 或含气囊腔：常见病变为肺囊肿、支气管扩 张、蜂窝肺、肺淋巴管平滑肌瘤病等 。（2 ）无壁低密度病变或含气囊腔：主要见于肺 气肿、肺大泡、空气潴留征和马赛克灌注。 男性67岁，特发性间质纤维化，显示双肺中下叶细 网格状影 n 二、肺弥漫性病变的分布和病灶本身特征分 析 n 1分布特征：（1）双肺或单肺：双肺网状 阴影多见与特发性间质性肺炎、结缔组织病 肺浸润、结节病等 ， n单侧以癌性淋巴管炎和放射性肺炎为主；双 肺实变影多见于肺炎型肺泡癌、卡氏肺囊虫 肺炎、肺出血等，单侧以大叶性肺炎、肺结 核实变和局灶性肺出血等为主；双肺粟粒结 节影多见于血行性转移瘤、粟粒性肺结核、 弥漫性泛细支气管炎、尘肺、过敏性肺泡炎 等，而单肺多发结节影可见于支气管播散性 肺结核、局灶性细支气管炎等；双肺肉芽肿 样病变多见于wegener肉芽肿、霉菌感染、 过敏性肉芽肿和结节病等，单侧多为肺梗死 和肺结核。 n双肺低密度影见于肺淋巴管平滑肌瘤病（有 壁）、支气管扩张（有壁）、肺气肿 （无壁 ）等，单侧可见于支气管肺囊肿、蜂窝肺、 支气管扩张等。（2）间质、实质或随机性： 间质性粟粒结节多为结节病、癌性淋巴管炎 、淋巴瘤和细支气管炎等，实质性多见于尘 肺和过敏性肺泡炎，随机性以粟粒性肺结核 和血行性转移瘤多见（图35）。 图3 女性32岁，结节病，显示为间质性网结影，分布于中轴支气 管血管束、小叶核心和周围间质，肺血管影模糊或不规则。 n图4 女性42岁，外源性过敏性肺泡炎，显示为肺 泡性结节影，边缘模糊，弥漫分布，肺血管影清晰 图5 女性20岁，急性粟粒性肺结核，呈弥漫性、均 匀性和随机性分布 图6 男性31岁，急性肺出血，显示右肺中央区磨玻璃影 ，中心密度稍高 n（3）肺外围、中央或弥漫均匀分布：如磨玻璃 影分布于肺野中央时首先考虑为肺泡出血和肺水 肿（图6）， n分布于外围者多为间质性肺炎的急性期或急 性间质性肺炎或结缔组织病肺浸润，均匀分 布者可见于间质性肺炎和淋巴瘤浸润等；粟 粒结节均匀分布常见于粟粒结核、弥漫性泛 细支气管炎、尘肺和肺泡炎等，不均匀者以 肺结核支气管播散、局灶性细支气管炎和癌 性淋巴管炎等为主。支气管扩张主要分布于 中央区，而蜂窝肺以外周为主。（4）上肺或 下肺：肺间质肺炎、wegener肉芽肿、蜂窝 肺以下肺多见，而结核、嗜酸性肺炎、结节 病等以上肺为主 。 n 2病变本身的特征：（1）内部密度：肺炎 性实变密度均匀，内可见支气管气像；肺不 张性实变密度均匀，内无支气管气像；肿瘤 性实变（如淋巴瘤和肺泡癌）密度不均匀， 内可见坏死和空洞等。转移瘤和粟粒结核的 结节内密度均匀，而弥漫性泛细支气管炎的 结节内可见低密度空腔影（狭窄或扩张的细 支气管管腔）。结核性和wegener肉芽肿多 有空洞，局灶型肺泡癌多有“小泡征”，过敏 性和霉菌性肉芽肿少有空洞。 图7 女性51岁，肺泡蛋白沉积症，双肺地图样分布的 大片状碎石路样阴影。 n； （2）病灶边缘：肺泡蛋白沉积症的碎石路征边缘多清楚，呈地图样（图7） n而肺泡癌的碎石路征则边缘模糊呈“月晕征” 。转移瘤和结核的结节影边缘光滑，而过敏 性肺泡炎结节影边缘模糊不清。（3）钙化影 ：肺泡微石症的粟粒结节多有钙化影，而粟 粒结核、转移瘤、肺泡炎则无钙化。矽肺样 结节或肉芽肿多有不规则或爆米花样钙化， 而其它肉芽肿钙化极少。（4）气腔有壁或无 壁：无壁气囊为肺气肿或肺大泡，有壁气囊 见于肺囊肿、支气管扩张、肺淋巴管平滑肌 瘤病等（图8）。 图8 左图：女性35岁，肺淋巴管肌瘤病，肺内弥漫 性分布的薄壁含气囊腔，囊内未见肺小动脉影；右图 ：男性68岁，小叶中心性肺气肿，肺内散在分布的无 壁含气囊腔，囊内可见小叶核心影，囊间可见正常肺 组织。 n 三、常见的特殊征象 n 1树芽征：系细支气管管腔粘液栓形成或 肉芽组织增生以及管壁增厚所致，多见于弥 漫性泛细支气管炎、肺结核支气管播散等。 n 2碎石路征：指斑片状磨玻璃影和网格状 小叶间隔或小叶内间隔增厚共存。多见于肺 泡蛋白沉积症、肺炎型肺泡癌、肺出血、卡 氏肺囊虫肺炎、特发性间质纤维化等。 n 3月晕征：指在结节状或肉芽肿样病灶周 围呈环形的磨玻璃影，使病变边缘模糊。见 于局灶型肺泡癌、嗜酸细胞肺浸润、霉菌感 染等。 n4小泡征：指结节状、肉芽肿样或实变区内 出现的较小的低密度含气影，提示为小空洞 、开放的细支气管影或残存肺组织等，见于 肺泡癌、霉菌感染、肺结核等。 n5支气管血管束征：指中轴支气管血管束周 围间质增厚呈结节状或不规则形，多见于结 节病和癌性淋巴管炎。 n 6支气管充气征：在实变的肺叶和肺段内 可见到充气的支气管影，常见于肺泡性炎性 病变，可除外肺不张。 n7支气管黏液征：在实变的肺叶或肺段内可 见到密度低于实变的分支状或条带状