妇产科领域内抑郁的识别和治疗.ppt

妇产科领域内 抑郁的识别和治疗 北京协和医院妇科内分泌 何方方 抑郁障碍的识别和治疗 n抑郁障碍属于精神科范畴，作为妇 产科医生为什麽要讨论抑郁障碍？ n作为妇产科医生如何从大量的妇产 科疾病患者中筛选出抑郁的患者？ n作为妇产科医生如何治疗抑郁障碍 ？ 抑郁障碍的识别和治疗 n抑郁障碍属于精神科范畴，作为妇产科 医生为什麽要讨论抑郁障碍？ n抑郁障碍的发病率 n抑郁障碍的危害 n综合医院对抑郁障碍的识别率 n综合医院对抑郁障碍的识别率低的原因 n女性易发生抑郁障碍的时期 n妇产科那些疾病容易伴发抑郁障碍 抑郁障碍的发病率 现代社会的特点 科技发展和经济增长 社会生活方式的改变 心理障碍焦虑、抑郁 抑郁障碍的发病率 疾病模式的改变 n生活水平提高 传染病、营养不良疾病 n饮食结构改变 代谢性疾病 n生活和医疗卫生水平提 高老年性疾病 n生活节奏紧张 焦虑抑郁 心理障碍的发生率 n正常人群： n10年前为1，现为34 n美国1997年统计社区人群中心理障碍的发生率为4.9 n门诊病人： nWHO在15个国家或地区的多中心合作研究发现抑郁症在门诊 病人中的发病率为2.6-29.5%(平均10.4%) n中国上海两所综合医院内科门诊病人中心理问题的发病率 为15.4%。 n住院病人： n上海铁道医学院：焦虑18.5%，抑郁23.3% n美国Florida一所医院内科病房的153个病人中2223伴 有抑郁。 抑郁障碍的发病率 综合医院不同疾病患者伴发抑郁障碍的比例 脑血管意外2040肾病透析1853 帕金森病40糖尿病33 冠心病40甲状腺功能减退1245 心肌梗塞45柯兴氏综合征1935 高血压20功能性胃肠病50 恶性肿瘤住院病人42外科手术后2232 躯体疾病伴发抑郁障碍的患病率 抑郁障碍的危害 疾病负担的指标 世界卫生组织项目、世界银行和美国哈佛公共 卫生学院1993年开展了一项全球疾病负担（ GlobalBurdenofDisease,GBD)的合作研究，将 伤残调整生命年(Disability- AdjustedLifeYear,DALY)的减少作为疾病负担 的指标。所谓DALY的减少，是指生命年的丧失 或有能力的生命年的减少。 抑郁障碍的危害 中国精神障碍疾病负担（DALY减少） 1990年1998年2020年 所有精神障碍14.215.115.5 抑郁症6.25.97.3 双相情感障碍1.81.91.9 精神分裂症1.31.31.2 强迫症1.11.31.2 痴呆0.70.81.3 酒精依赖0.70.80.7 惊恐障碍0.50.60.6 自杀/自伤3.94.24.7 DALY=伤残调整生命年 中国精神障碍疾病负担 抑郁障碍的危害 造成DALY减少的全球疾病负担前5位疾病（ DALY减少）（1998年WHO） 中国发展中国家发达国家 （中低收入）（高收入） 慢性阻塞性肺病（8.1）急性下呼吸道感染（6.4）冠心病（8.8） 抑郁症（6.9）围产期疾病（6.2）抑郁症（6.5） 脑血管病（5.7）腹泻（5.7）脑血管病（4.8） 自杀/自伤（4.2）艾滋病（5.5）酒精依赖（4.4） 急性下呼吸道感染（3.5）儿科传染病（4.4）交通事故（4.2） DALY=伤残调整生命年 精神卫生问题的伤残 卫生问题的总体分布(1990) 抑郁障碍的危害 n社会功能下降 n增加躯体疾病的死亡率 n脑中风合并抑郁症死亡率增加3.4倍 n心脏病合并抑郁症死亡率增加5倍 n医疗费增加 n自杀率高1015 抑郁障碍患者的求助过程 n自我解脱 n向家人或朋友求助 n向综合医院的医生求助 n向精神科医生求助 安定医院就诊100例抑郁症患者中有68例 先到综合医院就诊 综合医院对抑郁的识别率 nChancellor等对澳大利亚家庭医生的调查发 现抑郁的漏诊率高达73 nWHO多中心合作研究资料显示内科医生对抑 郁症的识别率平均为56。 n中国上海的研究发现内科医生对心理和精神 障碍的识别率仅为21。 n安定医院门诊265例患者中诊断抑郁症70例 ，其中25例（36）由基层医院诊断，仅8例 给予治疗。 综合医院医生对抑郁的识别率 临床医生对抑郁的识别率 n抑郁障碍已成为中国第二大疾病负担 n在综合医院中大约十分之一的门诊病人 和三分之一的住院病人患有抑郁障碍 n综合医院的临床医生对抑郁障碍的识别 率低于50 n综合医院的医生需要提高抑郁障碍的识 别能力，力求不漏诊 抑郁障碍识别率低的原因 n临床医师对抑郁障碍认识不足： n抑郁障碍是神经科的疾病，和其他科关系 不大 n患者有其他疾病合并情绪障碍是可以理解 的 n由于工作忙，没有足够的时间和病人交谈 n缺乏有关精神障碍诊断技巧的培训 抑郁障碍识别率低的原因 n抑郁障碍的特点隐匿性 n抑郁障碍往往伴有躯体的疾病 n抑郁患者往往以躯体症状为主诉 抑郁障碍识别率低的原因 n医疗模式的特点： n医生往往注重对躯体症状寻找原 因或治疗方法而忽略了病人的心理状 态 n过去的医疗模式都是单一诊断原 则，一旦作出了内科或其他科某些疾 病的诊断，便忽略了抑郁问题 抑郁障碍识别率低的原因 n病人对抑郁障碍有错误认识： n担心泄露自己隐私 n否认有抑郁障碍 n抑郁障碍是精神病，不光彩 n相信自己可以对付症状不愿治疗 n往往容易接受其他疾病的诊断而不愿意 接受抑郁障碍的诊断。 女性抑郁障碍的特点 n发病率为男性的2倍 n好发时期 n青春期 n经前期 n产后哺乳期 n绝经期 妇产科伴有抑郁的常见疾病 n神经性厌食 n闭经或月经不调 n不育 n经前期紧张症 n绝经期综合征 n手术后（全宫双附件切除术） n恶性肿瘤 注：任何疾病均可和抑郁症并存 绝经期抑郁障碍的特点 n绝经期妇女是抑郁障碍的高发人群 n事业 n家庭 n雌激素水平波动 n抑郁障碍的症状往往和更年期综合征的症 状混为一谈 n常常合并焦虑 n应用激素替代治疗后精神神经症状缓解不 明显 抑郁障碍的识别和治疗 n妇产科医生如何从大量的妇产科疾病患 者中筛选出抑郁的患者？ n抑郁障碍的核心症状 n抑郁障碍常常伴发的躯体症状 n抑郁障碍的高危人群 n抑郁障碍的诊断技巧 抑郁障碍的症状学诊断 抑郁:是一种临床常见的心理障碍，以情绪低落为主要特征 ， 表现为闷闷不乐或悲痛欲绝，且持续至少2周，另外还 需伴有以下症状中的4项： -对日常生活丧失兴趣，无愉快感； -精力明显减退，无原因的持续疲乏感； -精神运动性迟滞或激越 -自我评价过低，或自责，或有内疚感； -联想困难，自觉思考能力下降； -反复出现想死念头，自杀； -失眠、早醒、或睡眠过多 -食欲不振，体重明显减轻； -性欲明显减退。 抑郁障碍的核心症状 情绪低落 动力缺乏 持续性疲乏 上述症状持续两周以上 抑郁伴发的躯体症状 睡眠紊乱 食欲紊乱 性功能减退 动力丧失 晨重夜轻 非特异性躯体症状 不典型抑郁障碍 n隐匿性抑郁抑郁，以躯体症状为主 n激越性抑郁抑郁伴有焦虑症状 n痴呆样抑郁抑郁伴有老年痴呆 抑郁障碍的高危人群 n反复就诊 n全身不适，往往多系统症状同时出现，如： n神经系统：失眠、多梦、头痛； n心血管系统：胸闷、胸痛、心慌等； n消化系统：食欲差、腹胀、腹泻、便秘、吞咽梗 阻感等； n反复进行各种临床检查，过分关心自己的病情； n曾经使用各种常规治疗药物，但效果均不佳 抑郁障碍的高危人群 n经常抱怨躯体不适、慢性疼痛； n工作压力大； n生活中不良事件出现，如：婚姻问 题、亲人去世、退休下岗等； n患有慢性疾病，如：中风、心血管 疾病、恶性肿瘤、糖尿病等； n以前有抑郁发作史。 抑郁障碍的识别 n望（观察）： n步态：走路快慢 n表情：愁眉苦脸、痛苦面容、眼神呆滞 、面无表情 n外表：疏于打扮 n语调：平淡、反应迟钝 n行为：叹气、眼泪汪汪、痛哭流涕、坐 立不安、长时间保持一个姿势不变 抑郁障碍的识别 n闻（听）： n表示关心，尽量使患者放松，说出主要 的问题 n仔细听患者的主诉，从中找出问诊的切 入点 n促进： n“继续” n“还有什麽” 抑郁障碍的识别 n问：由浅入深、有表及里 n你睡眠怎麽样？有没有早醒？ n你吃饭怎麽样？ n你觉得累吗？ n你每天下班干什麽？ n你以前喜欢做的事情现在是否还愿意做？ n你情绪怎麽样？有什麽不顺心的事吗？ n你有没有觉得活着都没意思？ n你有过自杀的念头吗？你有过怎麽自杀的想法 吗？ 抑郁障碍的识别 n切：诊断 n症状学诊断 n症状 n持续时间 n自杀的评估 抑郁障碍的评估工具 n抑郁自评量表： nZungs抑郁自评量表 n贝克抑郁自评量表（BDI21） n抑郁自评量表（SDS） n焦虑抑郁自评量表（HADS） n抑郁他评量表： n汉姆登抑郁量表（HAMD） 注：不能靠量表来诊断抑郁症 量表只能用来衡量病情严重程度 自杀的评估 n如果患者除了妇科疾病外合并有抑郁的 症状，就应该诊断抑郁障碍 n一旦抑郁障碍诊断成立，应仔细评估患 者自杀的危险性 n6070的抑郁患者有自杀的想法 n1015的抑郁患者发生自杀行为 n自杀成功占自杀行为的二十分之一 n一旦诊断抑郁障碍，应积极予以治疗 抑郁障碍的识别和治疗 n作为妇产科医生如何治疗抑郁障碍？ n抗抑郁治疗的方法 n常用的抗抑郁药物 n百优解的特点 n抑郁障碍的治疗策略 n如何提高患者的依从性 n何时需要转院 抑郁障碍的治疗方法 躯体治疗-治疗器质性疾病 心理治疗-用于抑郁早期和恢复期 药物治疗-目前应用广泛 电休克治疗-用于难治性抑郁 治疗抑郁障碍的药物 三环类 四环类 单胺氧化酶抑制剂 选择性五羟色胺再摄取抑制剂：百优解 其他：文拉法欣 治疗抑郁障碍的药物 选择性五羟色胺重摄取抑制剂（SSRIs）特点： n安全，副反应小，耐受性好，依从性好 n疗效稳定，约6065 n镇静作用较弱 n迅速缓解症状，激活内在动力 n半衰期长，服药方法简单，每日一次给药 n无需调整剂量 氟西汀（百优解）的特点 n药理：口服吸收好，68小时达峰值，排泄慢，消 除半衰期为715天 n治疗剂量：每天20mg，早饭后服用， n疗效：有效率于传统抗抑郁药相当6080 n安全性:应用过量无明显心律失常、血压变化、抽搐 昏迷等无食物和药物相互作用 n副作用：主要发生在前两周不安、焦虑、激动、失 眠、头痛、咽喉炎、鼻腔充血 n注意：用药前2周可加用安定类药物 氟西汀（百优解）的特点 n向患者强调重点： n为什麽要服药 n起效时间：2周 n达到明显效果时间：68周 抑郁障碍的治疗策略 n急性期：治疗36个月，以后酌情 减量 n2次抑郁发作：延长维持治疗时间一 般为35年 n老年抑郁患者或3次以上抑郁发作者 终生用药 绝经期抑郁症的治疗原则 绝经过渡期：如无绝经期症状，抑郁症状明 显单纯抗抑郁治疗 围绝经期或绝经期:有明显绝经期症状和轻 度抑郁症状激素替代治疗 围绝经期或绝经后期:既有明显绝经期症状 又有明显抑郁症状或已诊断抑郁症激素替代治 疗抗抑郁治疗 影响患者依从性的因素 n不同意医生的诊断 n认为心病要用心药医 n过分担心副作用 n不清楚疗程时间长短 n价格贵 n出现副反应自动停药 提高患者的依从性 n良好的医患关系，取得患者的信任 n提供疾病知识 n解释药物说明书的特点 n强调疗程的重要性 n预先说明常见的副作用 何时需要转院 n症状较重有自杀倾向者 n躯体疾病已经好转但抑郁恶化者 n抑郁患者有自杀和精神病家族史者 n复发性抑郁且症状较重者 n抑郁伴有妄想和幻觉者 n标准抗抑郁治疗效果较差者 病例（一） 孙，52岁，因反复发作胸闷憋气心慌，害怕再次发作要求入 院。 一年前因亲人突然病重，伺候病人劳累、情绪低落伴睡眠差。 2000年9月起突然感觉胸闷胸痛、心慌憋气、恶心呕吐，并伴有 手麻及周身不适，多次于清晨发作。内科行各项心脏及胃肠检查 均正常。 2001年1月19日就诊于妇科内分泌门诊，给予百优解20mgQD，倍 美力0.3mgQD和安宫黄体酮2mgQD，仍心慌出汗、想哭，2001年1 月28日增加倍美力至每日0.625mg，并对症处理，1月31日因症状 仍不缓解，强烈要求入院。 病例（一） 既往史：1999年10月自然绝经，自发病以来血压高达 160/100mmHg。 入院后给予苯甲酸雌二醇1mg肌注QD，安定10mg肌注睡 前。 因仍有清晨无诱因突然发作性心慌，伴恶心呕吐，发 作时恐惧和濒死感明显，于2月6日请神经科会诊，考 虑以急性惊恐发作可能性大，可能继发于绝经期抑郁 。 处理：百优解20mgQD，佳乐定0.4mgQD，0.8mgQN，氯 硝安定1mgQN。以后随诊无再次惊恐发作。 病例（二） 何XX，47岁，绝经2年 因绝经后出血入院诊断性刮宫，术后第二天癫痫发作 。 第二次随诊：患者在两年前因其孩子不听话，考大学 去外地生气，总是担心孩子出事，逐渐失眠、头痛、 头晕、情绪低落，言谈时几次欲掉眼泪，乏力，家务 事不愿做，出门需爱人陪同。以后间断出现癫痫发作 。给予倍美力和百优解，并嘱其至神经科门诊诊治。 第三次随诊：应用倍美力和百优解一个月，情绪见好 ，睡眠好转。 第四次随诊：用药3个月，面露笑容，每日晨练。继续 在妇科及神经科随诊。 病例（三） 李39岁C4790882001年1月20日初诊 主诉：经前头晕恶心2月 既往：16岁初潮，4/4050，痛经重，头晕、恶心、呕 吐，有时腹泻 31岁结婚后月经45/30，痛经减轻，但经前一周失眠多 梦 前次月经：20001215，经前一周腰痛，头痛头晕、 失眠多梦，经前第三天头晕重、不能动、天旋地转、呕 吐、伴咳血、低血钾、酮体（），急诊输液，持续一 周缓解。 病例（三） 末次月经：200011